複製鏈接
請複製以下鏈接發送給好友

昏迷

(醫學術語)

鎖定
昏迷是完全意識喪失的一種類型,是臨牀上的危重症。昏迷的發生,提示患者的腦皮質功能發生了嚴重障礙。主要表現為完全意識喪失,隨意運動消失,對外界的刺激的反應遲鈍或喪失,但患者還有呼吸和心跳。
還有一種昏迷稱為醒狀昏迷,亦稱“瞪眼昏迷”或“去皮質狀態”。患者主要表現為睜眼閉眼自如,眼球處在無目的的漫遊狀態,容易使人誤解為患者的意識存在。但是患者的思維、判斷、言語、記憶等以及對周圍事物的反應能力完全喪失,不能理解任何問題,不能執行任何指令,對任何刺激做出主動反應。這種情況就是俗稱的“植物人”。醒狀昏迷的出現説明患者的腦幹的功能存在而腦皮質功能喪失,絕大多數情況下因該功能難以恢復,故患者預後較差。
中醫病名
昏迷
外文名
coma
就診科室
急診科、神經內科、神經外科、內分泌科
常見病因
主要有顱內病變及顱外病變兩大類
常見症狀
完全意識喪失、隨意運動消失、對外界刺激反應遲鈍或喪失
傳染性

昏迷病因

昏迷可以由多種情況造成,其病因分類也因不同的角度而異。臨牀上將其主要分為顱內病變及顱外病變兩大類(圖1)。

昏迷臨牀表現

臨牀上完全的意識喪失大致有三種情況,即昏迷、暈厥心臟停搏。暈厥是短暫的意識喪失,患者多在數分鐘內清醒。而心臟停搏是最嚴重的情況,這種狀態稱為“臨牀死亡”,如果患者不能在數分鐘內得到搶救,將發生不可逆轉的生物學死亡。因此當意識喪失發生後,需要立即鑑別患者到底是昏迷,還是暈厥或心臟停搏。對後者必須立即就地開展心肺復甦,以拯救患者的生命。醫學上將昏迷的程度分為:
1.輕度昏迷
患者的意識及隨意運動喪失,可偶有不自主的自發動作。被動體位,對外界事物、聲、光刺激無反應,可偶有不自主的自發動作及眼球轉動。對強烈刺激如掐大腿內側或壓迫眶上孔可出現痛苦表情,用針劃足底可有防禦反射性屈曲或躲避運動,不能回答問題和執行簡單的命令。各種反射及生命體徵無明顯改變。輕度昏迷時患者的各種反射(如吞嚥反射咳嗽反射、角膜反射及瞳孔反射等)都存在,同時呼吸、脈搏、血壓大多正常。部分患者有大小便瀦留或失禁。
患者對各種刺激均無反應,眼球無轉動,各種反射減弱(這是與輕度昏迷的區別),有大小便瀦留或失禁。呼吸、脈搏、血壓可有改變,並可出現病理反射。
3.重度昏迷
患者肌肉鬆弛,無任何自主動作,可有去大腦強直現象,對外界一切刺激均無反應。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞嚥反射均消失;各種淺深反射和病理反射消失。生命體徵不穩定,大小便失禁
4.過度昏迷
患者在深昏迷的基礎上出現體温低而不穩,腦幹反射功能喪失,瞳孔散大固定,自主呼吸功能喪失,需要以人工呼吸器維持,血壓亦需用升壓藥維持,腦電圖電靜息,腦幹誘發電位消失。過度昏迷是“腦死亡”的臨牀表現

昏迷檢查

確認是否昏迷的檢查並不困難,只要給予患者一定的刺激,如反覆輕拍患者同時呼喚其名,如果患者無反應,同時有呼吸心跳的表現,就可以做出昏迷的診斷。確認導致昏迷的病因的檢查繁多,要根據具體情況實施和甄別。
幾項重要的神經系統檢查
其主要表現為頸項強直、凱耳尼格徵(克氏徵)和布魯斤斯基徵(布式徵),陽性者見於蛛網膜下腔出血腦膜炎腦疝。檢查昏迷患者有無腦膜刺激徵是急救者必須進行的操作步驟之一,但注意有時患者肌張力呈高度增強(角弓反張)時有時可與腦膜刺激徵混淆,此外在深昏迷患者,有時腦膜刺激徵可以消失。
雙側瞳孔縮小呈針尖樣:常見於有機磷嗎啡安眠藥中毒橋腦出血
(1)雙側瞳孔散大見於乙醇阿托品類物質及氰化物中毒低血糖昏迷癲癇發作腦室出血和晚期腦血腫以及過度昏迷;瞳孔時大時小見於腦水腫或早期腦疝;
(2)對雙側瞳孔不等大見於腦疝。但要注意詢問患者有無青光眼史、白內障史、眼部手術史及安裝義眼史等,以免造成誤解和虛驚。
3.反射檢查
(2)淺反射角膜反射、咽反射腹壁反射提睾反射肛門反射等;
(4)病理反射巴彬斯基氏徵(Babinski)、歐氏徵(Oppenheim)、戈登氏徵(Gordon)等。
4.其他檢查
心電圖血氧飽和度血糖測定等對昏迷的診斷有一定的幫助,應充分加以利用。

昏迷診斷

根據病史及臨牀表現的判斷
1.昏迷的發生率
急慢性腦血管病、中毒和低血糖是院外昏迷發生率最高的疾病;
2.起病的緩急
突然起病:急性腦血管病、中毒、低血糖、腦外傷癲癇等;緩慢起病:腦腫瘤、感染及代謝障礙性疾病如尿毒症肺性腦病肝性腦病等;
3.根據患者既往病史的判斷
(1)高血壓動脈硬化史急性腦血管病;
(2)糖尿病病史低血糖、酮症酸中毒.高滲性昏迷;
(3)其他疾病病史癲癇、慢性腎病肝病肺部疾病、顱內佔位性疾病等都可發生各自的昏迷。
4.根據伴隨情況的判斷
(1)發熱多見於感染、甲亢危象中暑、腦性瘧疾等;
(2)氣味大蒜味見於有機磷中毒,爛蘋果味見於酮症酸中毒、尿臭味見於尿毒症、肝臭見於肝昏迷、酒味見於酒精中毒等;
(3)抽搐多見於癲癇及腦血管病;
(4)頭痛多見於顱內疾病;
(5)低血壓多見於休克、阿-斯綜合徵、甲狀腺功能減退症、糖尿病、腎上腺皮質功能減退鎮靜劑或安眠藥中毒等。
(6)高血壓急性腦血管病、高血壓腦病等;
(7)腦膜刺激徵顱內感染、蛛網膜下腔出血;
(8)神經系統定位體徵急性腦血管病;
(9)膚色皮膚潮紅多見於感染與酒精中毒;櫻桃紅色多見於CO中毒發紺多見於缺氧性疾病如心、肺疾病及亞硝酸鹽中毒;蒼白多見於貧血、失血、休克;黃染多見於肝膽疾病或溶血。
5.其他
(1)毒物接觸史農藥、一氧化碳等;
(2)外傷腦挫傷顱內血腫等;
(3)環境因素氣温、海拔高度等。

昏迷治療

昏迷一旦發生,無論是何原因,都提示病情危重,患者必須儘快得到有效的現場急救。
1.昏迷的現場急救原則
(1)所有患者均需要去醫院做進一步診治,故應儘快將患者送醫院,留在家中或社區觀察治療將不利於患者(圖2)。
(2)保持患者呼吸道通暢,及時清理氣道異物,對呼吸阻力較大者使用口咽管,亦可使患者採用穩定側卧位,這樣即可防治咽部組織下墜堵塞呼吸道,又有利於分泌物引流,防止消化道的內容反流導致的誤吸。因此側卧位是昏迷患者入院前必須採取的體位。
2.支持療法及對症治療
供氧,建立靜脈通道,維持血壓及水電平衡,對呼吸異常者提供呼吸支持(面罩氣囊人工呼吸、氣管插管呼吸興奮劑等),對抽搐者給予地西泮類藥物,對於高顱壓患者給予脱水藥物等。
根據導致昏迷的原發疾病及原因採取有針對性的治療措施,如針對感染採用抗生素治療、針對缺氧性昏迷的供氧措施、針對低血糖的補充糖類措施等。