新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衞生健康委、中醫藥管理局：

當前，新型冠狀病毒肺炎疫情仍在世界範圍內持續流行，奧密克戎（Omicron）毒株已取代德爾塔（Delta）毒株成為主要流行株，新型冠狀病毒肺炎患者臨牀表現呈現新的特點，且針對新型冠狀病毒肺炎治療的新藥物已相繼上市，治療經驗和治療手段進一步豐富。為進一步科學、規範做好新型冠狀病毒肺炎診療工作，我們組織專家對《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版修訂版）》相關內容進行修訂，形成了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》。現印發給你們，請參照執行。 

國家衞生健康委員會辦公廳  國家中醫藥管理局辦公室

2022年3月14日 ^[3] 

為進一步做好新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）診療工作，我們組織專家對《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版修訂版）》相關內容進行修訂，形成《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》。

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）屬於β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑 60～140nm。具有 5 個必需基因，分別針對核蛋白（N）、病毒包膜（E）、基質蛋白（M）和刺突蛋白（S）4 種結構蛋白及 RNA 依賴性的 RNA 聚合酶（RdRp）。核蛋白（N）包裹 RNA 基因組構成核衣殼，外面圍繞着病毒包膜（E），病毒包膜包埋有基質蛋白（M）和刺突蛋白（S）等蛋白。刺突蛋白通過結合血管緊張素轉化酶 2（ACE-2）進入細胞。體外分離培養時，新型冠狀病毒 96 個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內發現，而在 Vero E6 和Huh-7 細胞系中分離培養約需 4～6 天。

與其他病毒一樣，新型冠狀病毒基因組也會發生變異，某些變異會影響病毒生物學特性，如 S 蛋白與 ACE-2 親和力的變化將會影響病毒入侵細胞、複製、傳播的能力，康復者恢復期和疫苗接種後抗體的產生，以及抗體藥物的中和能力，2進而引起廣泛關注。世界衞生組織（WHO）提出的“關切的變異株”（variant of concern, VOC）有 5 個，分別為阿爾法（Alpha）、貝塔（Beta）、伽瑪（Gamma）、德爾塔（Delta）和奧密克戎（Omicron）。 Omicron 株感染病例已取代Delta 株成為主要流行株。現有證據顯示 Omicron 株傳播力強於 Delta 株，致病力有所減弱，我國境內常規使用的 PCR檢測診斷準確性未受到影響，但可能降低了一些單克隆抗體藥物對其中和作用。

冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56℃30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

（一）傳染源。

傳染源主要是新型冠狀病毒感染者，在潛伏期即有傳染性，發病後 5 天內傳染性較強。

（二）傳播途徑。

1.經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。

2.在相對封閉的環境中經氣溶膠傳播。

3.接觸被病毒污染的物品後也可造成感染。

（三）易感人羣。

人羣普遍易感。感染後或接種新型冠狀病毒疫苗後可獲得一定的免疫力。

以下為新型冠狀病毒肺炎疫情早期病例主要器官病理學改變和新型冠狀病毒檢測結果（不包括基礎疾病病變）。

（一）肺臟。

早期和較輕病變區見肺泡腔內漿液、纖維蛋白滲出以及透明膜形成，炎細胞以單核細胞和淋巴細胞為主；肺泡隔毛細血管充血。隨病變進展和加重，大量單核細胞/巨噬細胞和纖維蛋白充滿肺泡腔；Ⅱ型肺泡上皮細胞增生、部分細胞脱落，可見多核鉅細胞，偶見紅染包涵體。易見肺血管炎、血栓形成（混合血栓、透明血栓），可見血栓栓塞。肺內各級支氣管黏膜部分上皮脱落，腔內可見滲出物和黏液。小支氣管和細支氣管易見黏液栓形成。肺組織易見灶性出血，可見出血性梗死、細菌和（或）真菌感染。部分肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。病程較長的病例，見肺泡腔滲出物肉質變和肺間質纖維化。

電鏡下支氣管黏膜上皮和 II 型肺泡上皮細胞胞質內見冠狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示部分支氣管黏膜上皮、肺泡上皮細胞和巨噬細胞呈新型冠狀病毒抗原免疫染色和核酸檢測陽性。

（二）脾臟、肺門淋巴結和骨髓。

脾臟縮小。白髓萎縮，淋巴細胞數量減少、部分細胞壞死；紅髓充血、灶性出血，脾臟內巨噬細胞增生並可見吞噬4現象；易見脾臟貧血性梗死。淋巴結淋巴細胞數量減少，可見壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結內 CD4+ T 和 CD8+T細胞均減少。淋巴結組織新型冠狀病毒核酸檢測可呈陽性，巨噬細胞新型冠狀病毒抗原免疫染色可見陽性。骨髓造血細胞或增生或數量減少,粒紅比例增高；偶見噬血現象。

（三）心臟和血管。

部分心肌細胞可見變性、壞死，間質充血、水腫，可見少數單核細胞、淋巴細胞和（或）中性粒細胞浸潤。新型冠狀病毒核酸檢測偶見陽性。

全身主要部位小血管可見內皮細胞脱落、內膜或全層炎症；可見血管內混合血栓形成、血栓栓塞及相應部位的梗死。主要臟器微血管易見透明血栓形成。

（四）肝臟和膽囊。

肝細胞變性、灶性壞死伴中性粒細胞浸潤；肝血竇充血，匯管區見淋巴細胞和單核細胞浸潤及微血栓形成。膽囊高度充盈，膽囊黏膜上皮脱落。肝臟和膽囊新型冠狀病毒核酸檢測可見陽性。

（五）腎臟。

腎小球毛細血管充血，偶見節段性纖維素樣壞死；球囊腔內見蛋白性滲出物。近端小管上皮變性，部分壞死、脱落，遠端小管易見管型。腎間質充血，可見微血栓形成。腎組織新型冠狀病毒核酸檢測偶見陽性。

（六）其他器官。

腦組織充血、水腫，部分神經元變性、缺血性改變和脱失，可見噬節現象和衞星現象。可見血管周圍間隙單核細胞和淋巴細胞浸潤。腎上腺見灶性壞死。食管、胃和腸黏膜上皮不同程度變性、壞死、脱落，固有層和黏膜下單核細胞、淋巴細胞浸潤。腎上腺可見皮質細胞變性，灶性出血和壞死。睾丸見不同程度的生精細胞數量減少，Sertoli 細胞和Leydig 細胞變性。

鼻咽和胃腸黏膜及睾丸和唾液腺等器官可檢測到新型冠狀病毒。

（一）臨牀表現。

潛伏期 1～14 天，多為 3～7 天。

以發熱、乾咳、乏力為主要表現。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺味覺減退或喪失、結膜炎、肌痛和腹瀉等為主要表現。重症患者多在發病一週後出現呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合徵、膿毒症休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數患者還可有中樞神經系統受累及肢端缺血性壞死等表現。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發熱。

輕型患者可表現為低熱、輕微乏力、嗅覺及味覺障礙等，6無肺炎表現。在感染新型冠狀病毒後也可無明顯臨牀症狀。

曾接種過疫苗者及感染 Omicron 株者以無症狀及輕症為主。有臨牀症狀者主要表現為中低度發熱、咽乾、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染症狀。

多數患者預後良好，少數患者病情危重，多見於老年人、有慢性基礎疾病者、晚期妊娠和圍產期女性、肥胖人羣。

兒童病例症狀相對較輕，部分兒童及新生兒病例症狀可不典型，表現為嘔吐、腹瀉等消化道症狀或僅表現為反應差、呼吸急促。極少數兒童可有多系統炎症綜合徵（MIS-C），出現類似川崎病或不典型川崎病表現、中毒性休克綜合徵或巨噬細胞活化綜合徵等，多發生於恢復期。主要表現為發熱伴皮疹、非化膿性結膜炎、黏膜炎症、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道症狀等。一旦發生，病情可在短期內急劇惡化。

（二）實驗室檢查。

1．一般檢查。

發病早期外周血白細胞總數正常或減少，可見淋巴細胞計數減少，部分患者可出現肝酶、乳酸脱氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。多數患者 C 反應蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原（PCT）正常。重型、危重型患者可見 D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少，炎症因子升高。

2．病原學及血清學檢查。

（1）病原學檢查:採用核酸擴增檢測方法在鼻、口咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、糞便等標本檢測新型冠狀病毒核酸。核酸檢測會受到病程、標本採集、檢測過程、檢測試劑等因素的影響，為提高檢測準確性，應規範採集標本，標本採集後儘快送檢。

（2）血清學檢查:新型冠狀病毒特異性 IgM 抗體、IgG抗體陽性，發病 1 周內陽性率均較低。

由於試劑本身陽性判斷值原因，或者體內存在干擾物質（類風濕因子、嗜異性抗體、補體、溶菌酶等），或者標本原因（標本溶血、標本被細菌污染、標本貯存時間過長、標本凝固不全等），抗體檢測可能會出現假陽性。一般不單獨以血清學檢測作為診斷依據，需結合流行病學史、臨牀表現和基礎疾病等情況進行綜合判斷。

（三）胸部影像學。

早期呈現多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯。進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變，胸腔積液少見。MIS-C 時，心功能不全患者可見心影增大和肺水腫。

（一）診斷原則。

根據流行病學史、臨牀表現、實驗室檢查等綜合分析，作出診斷。新型冠狀病毒核酸檢測陽性為確診的首要標準。未接種新型冠狀病毒疫苗者，新型冠狀病毒特異性抗體檢測可作為診斷的參考依據。接種新型冠狀病毒疫苗者和既往感染新型冠狀病毒者，原則上抗體不作為診斷依據。

（二）診斷標準。

1.疑似病例。

有下述流行病學史中的任何 1 條，且符合臨牀表現中任意 2 條。

無明確流行病學史的，符合臨牀表現中的 3 條；或符合臨牀表現中任意 2 條，同時新型冠狀病毒特異性 IgM 抗體陽性（近期接種過新型冠狀病毒疫苗者不作為參考指標）。

（1）流行病學史

①發病前 14 天內有病例報告社區的旅行史或居住史；

②發病前 14 天內與新型冠狀病毒感染者有接觸史；

③發病前 14 天內曾接觸過來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道症狀的患者；

④聚集性發病（14 天內在小範圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現 2 例及以上發熱和/或呼吸道症狀的病例）。

（2）臨牀表現

①發熱和（或）呼吸道症狀等新型冠狀病毒肺炎相關臨牀表現；

②具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學特徵；

③發病早期白細胞總數正常或降低，淋巴細胞計數正常或減少。

2.確診病例。

疑似病例具備以下病原學或血清學證據之一者:

（1）新型冠狀病毒核酸檢測陽性；

（2）未接種新型冠狀病毒疫苗者新型冠狀病毒特異性IgM 抗體和 IgG 抗體均為陽性。

（一）輕型。

臨牀症狀輕微，影像學未見肺炎表現。

（二）普通型。

具有上述臨牀表現，影像學可見肺炎表現。

（三）重型。

成人符合下列任何一條:

1.出現氣促，RR≥30 次/分；

2.靜息狀態下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；

3.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；

高海拔（海拔超過 1000 米）地區應根據以下公式對PaO2/FiO2進行校正:PaO2/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)]。

4．臨牀症狀進行性加重，肺部影像學顯示 24～48 小時內病灶明顯進展＞50%者。

兒童符合下列任何一條:

1.持續高熱超過 3 天；

2.出現氣促（＜2 月齡，RR≥60 次/分；2～12 月齡，RR≥50 次/分；1～5 歲，RR≥40 次/分；＞5 歲，RR≥30 次/分），除外發熱和哭鬧的影響；

3.靜息狀態下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；

4.輔助呼吸（鼻翼扇動、三凹徵）；

5.出現嗜睡、驚厥；

6.拒食或餵養困難，有脱水徵。

（四）危重型。

符合以下情況之一者:

1.出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；

2.出現休克；

3.合併其他器官功能衰竭需 ICU 監護治療。

（一）大於 60 歲老年人；

（二）有心腦血管疾病（含高血壓）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎疾病者；

（三）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用皮質類固醇或其他免疫抑制藥物導致免疫功能減退狀態）；

（四）肥胖（體質指數≥30）；

（五）晚期妊娠和圍產期女性；

（六）重度吸煙者。

（一）成人。

有以下指標變化應警惕病情惡化:

1.低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重；

2.組織氧合指標(如指氧飽和度、氧合指數)惡化或乳酸進行性升高；

3.外周血淋巴細胞計數進行性降低或炎症因子如白細胞介素 6（IL-6）、CRP、鐵蛋白等進行性上升；

4.D-二聚體等凝血功能相關指標明顯升高；

5.胸部影像學顯示肺部病變明顯進展。

（二）兒童。

1.呼吸頻率增快；

2.精神反應差、嗜睡；

3.乳酸進行性升高；

4.CRP、PCT、鐵蛋白等炎症因子明顯升高；

5.影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展；

6.有基礎疾病（先天性心臟病、支氣管肺發育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養不良等）、有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）和新生兒。

（一）新型冠狀病毒肺炎輕型表現需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑑別。

（二）新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑑別，尤其是對疑似病例要儘可能採取快速抗原檢測、多重 PCR核酸檢測等方法，對常見呼吸道病原體進行檢測。

（三）還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑑別。

（四）兒童患者出現皮疹、黏膜損害時，需與川崎病鑑別。

（五）與新型冠狀病毒感染者有密切接觸者，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也應及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。

各級各類醫療機構發現符合病例定義的疑似病例或新型冠狀病毒抗原檢測結果為陽性者，應立即採集標本進行核酸檢測或閉環轉運至有條件的上級醫療機構進行核酸檢測，期間單人單間隔離。核酸檢測結果為陽性者，進行集中隔離管理或送至定點醫院治療，並按照規定進行網絡直報。

連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（採樣時間至少間隔 24 小時），可排除疑似病例診斷。

（一）根據病情確定隔離管理和治療場所。

1.輕型病例實行集中隔離管理，相關集中隔離場所不能同時隔離入境人員、密切接觸者等人羣。隔離管理期間應做好對症治療和病情監測，如病情加重，應轉至定點醫院治療。

2.普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例應在定點醫院集中治療，其中重型、危重型病例應當儘早收入 ICU 治療，有高危因素且有重症傾向的患者也宜收入 ICU治療。

（二）一般治療。

1.卧牀休息，加強支持治療，保證充分能量和營養攝入；注意水、電解質平衡，維持內環境穩定。

2.密切監測生命體徵，特別是靜息和活動後的指氧飽和度等。

3.根據病情監測血常規、尿常規、CRP、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等。有條件者可行炎症因子檢測。

4.根據病情給予規範有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧和經鼻高流量氧療。

5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。

（三）抗病毒治療。

1.PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）。適用人羣為發病 5 天以內的輕型和普通型且伴有進展為重型高風險因素的成人和青少年（12-17 歲，體重≥40kg）。用法：300mgPF-07321332 與 100mg 利托那韋同時服用，每 12 小時一次，連續服用 5 天。使用前應詳細閲讀説明書，不得與哌替啶、雷諾嗪等高度依賴 CYP3A 進行清除且其血漿濃度升高會導致嚴重和/或危及生命的不良反應的藥物聯用。

2.單克隆抗體：安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液。聯合用於治療輕型和普通型且伴有進展為重型高風險因素的成人和青少年（12-17 歲，體重≥40kg）患者。用法：二藥的劑量分別為 1000 mg。在給藥前兩種藥品分別以 100 ml 生理鹽水稀釋後，經靜脈序貫輸注給藥，以不高於 4ml/min 的速度靜脈滴注，之間使用生理鹽水 100ml 衝管。在輸注期間對患者進行臨牀監測，並在輸注完成後對患者進行至少 1 小時的觀察。

3.靜注 COVID-19 人免疫球蛋白。可在病程早期用於有高危因素、病毒載量較高、病情進展較快的患者。使用劑量為輕型 100mg/kg,普通型 200mg/kg,重型 400mg/kg，靜脈輸注，根據患者病情改善情況，次日可再次輸注，總次數不超過 5 次。

4.康復者恢復期血漿。可在病程早期用於有高危因素、病毒載量較高、病情進展較快的患者。輸注劑量為 200～500ml（4～5ml/kg），可根據患者個體情況及病毒載量等決定是否再次輸注。

(四)免疫治療。

1.糖皮質激素。對於氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎症反應過度激活狀態的重型和危重型患者，酌情短期內（不超過 10 日）使用糖皮質激素，建議地塞米松5mg/日或甲潑尼龍 40mg/日，避免長時間、大劑量使用糖皮質激素，以減少副作用。

2.白細胞介素 6（IL-6）抑制劑：託珠單抗。對於重型、危重型且實驗室檢測 IL-6 水平升高者可試用。用法:首次劑量 4～8mg/kg，推薦劑量 400mg，生理鹽水稀釋至 100ml，輸注時間大於 1 小時；首次用藥療效不佳者，可在首劑應用 12小時後追加應用一次（劑量同前），累計給藥次數最多為 2次，單次最大劑量不超過 800mg。注意過敏反應，有結核等活動性感染者禁用。

（五）抗凝治療。

用於具有重症高危因素、病情進展較快的普通型，重型和危重型患者，無禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發生血栓栓塞事件時，按照相應指南進行治療。

（六）俯卧位治療。

具有重症高危因素、病情進展較快的普通型，重型和危重型患者，應當給予規範的俯卧位治療，建議每天不少於12小時。

（七）心理干預。

患者常存在緊張焦慮情緒，應當加強心理疏導，必要時輔以藥物治療。

（八）重型、危重型支持治療。

1.治療原則:在上述治療的基礎上，積極防治併發症，治療基礎疾病，預防繼發感染，及時進行器官功能支持。

2.呼吸支持:

（1）鼻導管或面罩吸氧PaO2/FiO2低於 300 mmHg 的重型患者均應立即給予氧療。接受鼻導管或面罩吸氧後，短時間（1～2 小時）密切觀察，若呼吸窘迫和（或）低氧血癥無改善，應使用經鼻高流量氧療（HFNC）或無創通氣（NIV）。

（2）經鼻高流量氧療或無創通氣PaO2/FiO2低於 200 mmHg 應給予經鼻高流量氧療（HFNC）或無創通氣（NIV）。接受 HFNC 或 NIV 的患者，無禁忌證的情況下，建議同時實施俯卧位通氣，即清醒俯卧位通氣，俯卧位治療時間每天應大於 12 小時。

部分患者使用 HFNC 或 NIV 治療的失敗風險高，需要密切觀察患者的症狀和體徵。若短時間（1～2 小時）治療後病情無改善，特別是接受俯卧位治療後，低氧血癥仍無改善，或呼吸頻數、潮氣量過大或吸氣努力過強等，往往提示 HFN或 NIV 治療療效不佳，應及時進行有創機械通氣治療。

（3）有創機械通氣一般情況下，PaO2/FiO2低於 150 mmHg，特別是吸氣努力明顯增強的患者，應考慮氣管插管，實施有創機械通氣。但鑑於重型、危重型患者低氧血癥的臨牀表現不典型，不應單純把 PaO2/FiO2是否達標作為氣管插管和有創機械通氣的指徵，而應結合患者的臨牀表現和器官功能情況實時進行評估。值得注意的是，延誤氣管插管，帶來的危害可能更大。

早期恰當的有創機械通氣治療是危重型患者重要的治療手段。實施肺保護性機械通氣策略。對於中重度急性呼吸窘迫綜合徵患者，或有創機械通氣 FiO2高於 50%時，可採用肺復張治療，並根據肺復張的反應性，決定是否反覆實施肺復張手法。應注意部分新型冠狀病毒肺炎患者肺可復張性較差，應避免過高的 PEEP 導致氣壓傷。

（4）氣道管理加強氣道濕化，建議採用主動加熱濕化器，有條件的使用環路加熱導絲保證濕化效果；建議使用密閉式吸痰，必要時氣管鏡吸痰；積極進行氣道廓清治療，如振動排痰、高頻胸廓振盪、體位引流等；在氧合及血流動力學穩定的情況下，儘早開展被動及主動活動，促進痰液引流及肺康復。

（5）體外膜肺氧合（ECMO）ECMO 啓動時機。在最優的機械通氣條件下（FiO2≥80%，潮氣量為 6ml/kg 理想體重，PEEP≥5cmH2O，且無禁忌證），且保護性通氣和俯卧位通氣效果不佳，並符合以下之一，應儘早考慮評估實施 ECMO:

① PaO2/FiO2＜50mmHg 超過 3 小時；

② PaO2/FiO2＜80mmHg 超過 6 小時；

③ 動脈血 pH＜7.25 且 PaCO2＞60mmHg 超過 6 小時，且呼吸頻率＞35 次/分；

④ 呼吸頻率＞35 次/分時，動脈血 pH＜7.2 且平台壓＞30cmH2O。

符合 ECMO 指徵，且無禁忌證的危重型患者，應儘早啓動 ECMO 治療，避免延誤時機，導致患者預後不良。

ECMO 模式選擇。僅需呼吸支持時選用靜脈-靜脈方式ECMO（VV-ECMO），是最為常用的方式；需呼吸和循環同時支持則選用靜脈-動脈方式 ECMO（VA-ECMO）；VA-ECMO 出現頭臂部缺氧時可採用靜脈-動脈-靜脈方式 ECMO（VAV-ECMO）。實施 ECMO 後，嚴格實施肺保護性肺通氣策略。推薦初始設置:潮氣量＜4～6ml/kg 理想體重，平台壓≤25cmH2O，驅動壓＜15cmH2O，PEEP5～15cmH2O，呼吸頻率 4～10 次/分，FiO2＜50%。對於氧合功能難以維持或吸氣努力強、雙肺重力依賴區實變明顯、或需氣道分泌物引流的患者，應積極俯卧位通氣。

兒童心肺代償能力較成人弱，對缺氧更為敏感，需要應用比成人更積極的氧療和通氣支持策略，指徵應適當放寬；不推薦常規應用肺復張。

3.循環支持:危重型患者可合併休克，應在充分液體復甦的基礎上，合理使用血管活性藥物，密切監測患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和鹼剩餘。必要時進行血流動力學監測。

4.急性腎損傷和腎替代治療:危重型患者可合併急性腎損傷，應積極尋找病因，如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時，注意維持水、電解質、酸鹼平衡。連續性腎替代治療（CRRT）的指徵包括:①高鉀血癥；②嚴重酸中毒；③利尿劑無效的肺水腫或水負荷過多。

5.兒童多系統炎症綜合徵（MIS-C）:治療原則是多學科合作，儘早抗炎、糾正休克和出凝血功能障礙、臟器功能支持，必要時抗感染治療。無休克者首選靜脈用丙種球蛋白（IVIG），2g/kg，病情無好轉時加用甲潑尼龍 1～2mg/kg/日或託珠單抗等強化治療；合併休克者首選靜脈用丙種球蛋白（IVIG）聯合甲潑尼龍 1～2mg/kg/日；難治性重症患兒應用大劑甲潑尼龍衝擊（10～30mg/kg/日）或加用託珠單抗等免疫治療。

6.重型或危重型妊娠患者：應多學科評估繼續妊娠的風險，必要時終止妊娠，剖宮產為首選。

7.營養支持：應加強營養風險評估，首選腸內營養，保證熱量 25～30 千卡/kg/日、蛋白質＞1.2g/kg/日攝入，必要時加用腸外營養。可使用腸道微生態調節劑，維持腸道微生態平衡，預防繼發細菌感染。

（九）中醫治療。

本病屬於中醫“疫”病範疇，病因為感受“疫戾”之氣，各地可根據病情、證候及氣候等情況，參照下列方案進行辨證論治。涉及到超藥典劑量，應當在醫師指導下使用。

臨牀表現 1：乏力伴胃腸不適

推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）

臨牀表現 2：乏力伴發熱

推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風解毒膠囊（顆粒）

適用範圍：結合多地醫生臨牀觀察，適用於輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結合患者實際情況合理使用。

基礎方劑：麻黃 9g、炙甘草 6g、杏仁 9g、生石膏 15〜30g（先煎）、桂枝 9g、澤瀉 9g、豬苓 9g、白朮 9g、茯苓 15g、柴胡 16g、黃芩 6g、姜半夏 9g、生薑 9g、紫菀 9g、冬花 9g、射干 9g、細辛 6g、山藥 12g、枳實 6g、陳皮 6g、藿香 9g。

服法：傳統中藥飲片，水煎服。每天一付，早晚各一次（飯後四十分鐘），温服，三付一個療程。

如有條件，每次服完藥可加服大米湯半碗，舌幹津液虧虛者可多服至一碗。（注：如患者不發熱則生石膏的用量要小，發熱或壯熱可加大生石膏用量）。若症狀好轉而未痊癒則服用第二個療程，若患者有特殊情況或其他基礎病，第二療程可以根據實際情況修改處方，症狀消失則停藥。

清肺排毒顆粒服法：開水沖服，一次 2 袋，一日 2 次。療程 3〜6 天。

臨牀表現：發熱，乏力，周身痠痛，咳嗽，咯痰，胸悶憋氣，納呆，噁心，嘔吐，腹瀉或大便粘膩不爽。舌質淡胖齒痕或淡紅，苔白厚膩或腐膩，脈濡或滑。

推薦處方：寒濕疫方

基礎方劑：生麻黃 6g、生石膏 15g、杏仁 9g、羌活 15g、葶藶子 15g、貫眾 9g、地龍 15g、徐長卿 15g、藿香 15g、佩蘭 9g、蒼朮 15g、雲苓 45g、生白朮 30g、焦三仙各 9g、厚朴 15g、焦檳榔 9g、煨草果 9g、生薑 15g。

服法：每日 1 劑，水煎 600ml，分 3 次服用，早中晚各1 次，飯前服用。

寒濕疫方亦適用於普通型患者。

臨牀表現：低熱或不發熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉痠痛，乾咳痰少，咽痛，口乾不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，便溏或大便粘滯不爽。舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數或濡。

推薦處方：檳榔 10g、草果 10g、厚朴 10g、知母 10g、黃芩 10g、柴胡 10g、赤芍 10g、連翹 15g、青蒿 10g(後下)、蒼朮 10g、大青葉 10g、生甘草 5g。服法：每日 1 劑，水煎 400ml，分 2 次服用，早晚各 1次。

推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）

服法：開水沖服，一次 1〜2 袋，一日 3次。療程 5〜7 天。連花清瘟顆粒服法：口服。一次 1 袋，一日 3 次。療程7〜10 天。

連花清瘟膠囊服法：口服。一次 4 粒，一日 3 次。

針灸治療推薦穴位：合谷、後溪、陰陵泉、太溪、肺俞、脾俞。針刺方法：每次選擇 3 個穴位，針刺採用平補平瀉法，得氣為度，留針 30 分鐘，每日一次。

臨牀表現：發熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，便秘不暢。舌質暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數或弦滑。

推薦處方：宣肺敗毒方

基礎方劑：麻黃 6g、炒苦杏仁 15g、生石膏 30g、薏苡仁 30g、麩炒蒼朮 10g、廣藿香 15g、青蒿 12g、虎杖 20g、馬鞭草 30g、蘆根 30g、葶藶子 15g、化橘紅 15g、甘草 10g。

服法：每日 1 劑，水煎 400ml，分 2 次服用，早晚各 1次。

推薦中成藥：宣肺敗毒顆粒

服法：開水沖服，一次 1 袋，每日 2 次。療程 7〜14 天，或遵醫囑。

臨牀表現：低熱，身熱不揚，或未熱，乾咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。

推薦處方：蒼朮 15g、陳皮 10g、厚朴 10g、藿香 10g、草果 6g、生麻黃 6g、羌活 10g、生薑 10g、檳榔 10g。

服法：每日 1 劑，水煎 400ml，分 2 次服用，早晚各 1次。

臨牀表現：惡寒，發熱，肌肉痠痛，流涕，乾咳，咽痛，咽癢，口乾、咽乾，便秘，舌淡、少津，苔薄白或幹，脈浮緊。

推薦處方：宣肺潤燥解毒方

基礎方劑：麻黃 6g、杏仁 10g、柴胡 12g、沙蔘 15g、麥冬 15g、玄蔘 15g、白芷 10g、羌活 15g、升麻 8g、桑葉15g、黃芩 10g、桑白皮 15g、生石膏 20g。

服法：每日 1 劑，水煎 400ml，分 2 次服用，早晚各 1次。

推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）

服法：開水沖服，一次 1〜2 袋，一日 3次。療程 5〜7 天。

連花清瘟顆粒服法：口服。一次 1 袋，一日 3 次。療程7〜10 天。

連花清瘟膠囊服法：口服。一次 4 粒，一日 3 次。

針灸治療推薦穴位：內關、孔最、曲池、氣海、陰陵泉、中脘。針刺方法：每次選擇 3 個穴位，針刺採用平補平瀉法，得氣為度，留針 30 分鐘，每日一次。

臨牀表現：發熱面紅，咳嗽，痰黃粘少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口乾苦粘，噁心不食，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數。

推薦處方：化濕敗毒方

基礎方劑：生麻黃 6g、杏仁 9g、生石膏 15g、甘草 3g、藿香 10g（後下）、厚朴 10g、蒼朮 15g、草果 10g、法半夏9g、茯苓 15g、生大黃 5g（後下）、生黃芪 10g、葶藶子 10g、赤芍 10g。

服法：每日 1〜2 劑，水煎服，每次 100ml〜200ml，一日 2〜4 次，口服或鼻飼。

推薦中成藥：化濕敗毒顆粒

服法：開水沖服，一次 2 袋，一日 2 次；或遵醫囑。

臨牀表現：大熱煩渴，喘憋氣促，譫語神昏，視物錯瞀，或發斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無苔，脈沉細數，或浮大而數。

推薦處方：生石膏 30〜60g（先煎）、知母 30g、生地 30 〜60g、水牛角 30g（先煎）、赤芍 30g、玄蔘 30g、連翹 15g、丹皮 15g、黃連 6g、竹葉 12g、葶藶子 15g、生甘草 6g。

服法：每日 1 劑，水煎服，先煎石膏、水牛角後下諸藥，每次 100ml〜200ml，每日 2〜4 次，口服或鼻飼。

推薦中成藥：喜炎平注射液、血必淨注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液。功效相近的藥物根據個體情況可選擇一種，也可根據臨牀症狀聯合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯合使用。

針灸治療推薦穴位：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太沖。針刺方法：每次選擇 3〜5 個穴位，背俞穴與肢體穴位相結合，針刺平補平瀉，留針 30 分鐘，每日一次。

臨牀表現：呼吸困難、動輒氣喘或需要機械通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。

推薦處方：人蔘 15g、黑順片 10g（先煎）、山茱萸 15g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。出現機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者，可用生大黃 5 〜10g。出現人機不同步情況，在鎮靜和肌松劑使用的情況下，可用生大黃 5〜10g 和芒硝 5〜10g。

推薦中成藥：血必淨注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附註射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據個體情況可選擇一種，也可根據臨牀症狀聯合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯合使用。

中藥注射劑的使用遵照藥品説明書從小劑量開始、逐步辨證調整的原則，推薦用法如下：

0.9%氯化鈉注射液250ml 加喜炎平注射液 lOOmg，一日 2 次，或 0.9%氯化鈉注射液 250ml 加熱毒寧注射液 20ml，或 0.9%氯化鈉注射液250ml 加痰熱清注射液 40ml，一日 2 次。

高熱伴意識障礙：0.9%氯化鈉注射液 250ml 加醒腦靜注射液 20ml，一日 2 次。

全身炎症反應綜合徵或/和多臟器功能衰竭：0.9%氯化鈉注射液 250ml 加血必淨注射液 100ml，一日 2 次。

免疫調節：葡萄糖注射液 250ml 加參麥注射液 100ml 或生脈注射液 20〜60ml，一日 2 次。

針灸治療推薦穴位：太溪、膻中、關元、百會、足三里、素髎。針刺方法：選以上穴位，針刺平補平瀉，留針 30 分鐘，每日一次。

臨牀表現：氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽。舌淡胖，苔白膩。

推薦處方：法半夏 9g、陳皮 10g、黨蔘 15g、炙黃芪 30g、炒白朮 10g、茯苓 15g、藿香 10g、砂仁 6g（後下）、甘草 6g。

服法：每日 1 劑，水煎 400ml，分 2 次服用，早晚各 1次。

臨牀表現：乏力，氣短，口乾，口渴，心悸，汗多，納差，低熱或不熱，乾咳少痰。舌幹少津，脈細或虛無力。

推薦處方：南北沙蔘各 10g、麥冬 15g、西洋參 6g，五味子 6g、生石膏 15g、淡竹葉 10g、桑葉 10g、蘆根 15g、丹蔘 15g、生甘草 6g。

服法：每日 1 劑，水煎 400ml，分 2 次服用，早晚各 1次。

針灸治療推薦穴位：足三里（艾灸）、百會、太溪。針刺方法：選以上穴位，針刺平補平瀉，留針 30 分鐘，每日一次。隔物灸貼取穴：大椎、肺俞、脾俞、孔最、每次貼敷40 分鐘，每日一次。

兒童患者的中醫證候特點、核心病機與成人基本一致，治療參照成人中醫治療方案，結合兒童患者臨牀症候和小兒生理特點，辨證酌量使用。可選擇兒童適用中成藥辨證使用。

（十）早期康復。

重視患者早期康復介入，針對新型冠狀病毒肺炎患者呼吸功能、軀體功能以及心理障礙，積極開展康復訓練和干預，盡最大可能恢復體能、體質和免疫能力。

根據患者病情，明確護理重點並做好基礎護理。重症患者密切觀察患者生命體徵和意識狀態，重點監測血氧飽和度。危重症患者 24 小時持續心電監測，每小時測量患者的心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度（SpO2），每 4 小時測量並記錄體温。合理、正確使用靜脈通路，並保持各類管路通暢，妥善固定。卧牀患者定時變更體位，預防壓力性損傷。按護理規範做好無創機械通氣、有創機械通氣、人工氣道、俯卧位通氣、鎮靜鎮痛、ECMO 治療的護理。特別注意患者口腔護理和液體出入量管理，有創機械通氣患者防止誤吸。清醒患者及時評估心理狀況，做好心理護理。

（一）解除隔離管理標準。

輕型病例連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測 N 基因和 ORF基因 Ct 值均≥35（熒光定量 PCR 方法，界限值為 40，採樣時間至少間隔 24 小時），或連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量 PCR 方法，界限值低於 35，採樣時間至少間隔 24 小時），可解除隔離管理。

（二）出院標準。

1.體温恢復正常 3 天以上；

2.呼吸道症狀明顯好轉；

3.肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善；

4.連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測 N 基因和 ORF 基因 Ct值均≥35（熒光定量 PCR 方法，界限值為 40，採樣時間至少間隔 24 小時），或連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量 PCR 方法，界限值低於 35，採樣時間至少間隔 24 小時）。

滿足以上條件者可出院。

（三）解除隔離管理、出院後注意事項。

解除隔離管理或出院後繼續進行 7 天居家健康監測，佩戴口罩，有條件的居住在通風良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衞生，避免外出活動。

按照國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控機制醫療救治組印發的《新型冠狀病毒感染者轉運工作方案（第二版）》執行。

嚴格按照國家衞生健康委印發的《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第三版）》的要求執行。

（一）新型冠狀病毒疫苗接種。

接種新型冠狀病毒疫苗可以減少新型冠狀病毒感染和發病，是降低重症和死亡發生率的有效手段，符合接種條件者均應接種。符合加強免疫條件的接種對象，應及時進行加強免疫接種。

（二）一般預防措施。

保持良好的個人及環境衞生，均衡營養、適量運動、充足休息，避免過度疲勞。提高健康素養，養成“一米線”、勤洗手、戴口罩、公筷制等衞生習慣和生活方式，打噴嚏或咳嗽時應掩住口鼻。保持室內通風良好，科學做好個人防護，出現呼吸道症狀時應及時到發熱門診就醫。近期去過高風險地區或與新型冠狀病毒感染者有接觸史的，應主動進行新型冠狀病毒核酸檢測。 ^[4] 

一是優化病例發現和報告程序。在核酸檢測基礎上，增加抗原檢測作為補充，進一步提高病例早發現能力。同時提高疑似病例診斷或排除效率，要求疑似病例或抗原檢測結果為陽性者，立即進行核酸檢測或閉環轉運至有條件的上級醫療機構進行核酸檢測。核酸檢測結果為陽性者，進行集中隔離管理或送至定點醫院治療，並按照規定進行網絡直報。

二是對病例實施分類收治。根據各地反映的“奧密克戎變異毒株患者以無症狀感染者和輕型病例為主，大多不需要過多治療，全部收治到定點醫院會佔用大量醫療資源”等意見，進一步完善了病例分類收治措施：

1.輕型病例實行集中隔離管理，相關集中隔離場所不能同時隔離入境人員、密切接觸者等人羣。隔離管理期間應做好對症治療和病情監測，如病情加重，應轉至定點醫院治療。

2.普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例應在定點醫院集中治療，其中重型、危重型病例應當儘早收入ICU治療，有高危因素且有重症傾向的患者也宜收入ICU治療。

三是進一步規範抗病毒治療。將國家藥監局批准的兩種特異性抗新冠病毒藥物寫入診療方案，即：PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）和國產單克隆抗體（安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液）。

四是對中醫治療內容進行了修訂完善。結合各地臨牀救治經驗，加強中醫非藥物療法應用，增加了針灸治療內容；結合兒童患者特點，增加兒童中醫治療相關內容。

五是調整解除隔離管理、出院標準以及解除隔離管理、出院後注意事項。國內有關研究顯示，處於恢復期的感染者在核酸Ct值≥35時，樣本中未能分離出病毒，密切接觸者未發現被感染的情況。據此，新版診療方案將解除隔離管理及出院標準中的“連續兩次呼吸道標本核酸檢測陰性（採樣時間至少間隔24小時）”修改為“連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，採樣時間至少間隔24小時），或連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低於35，採樣時間至少間隔24小時）”。將“出院後繼續進行14天隔離管理和健康狀況監測”修改為“解除隔離管理或出院後繼續進行7天居家健康監測”。 ^[2] 

《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》中，新增了中醫針灸診療措施。2022年4月，我省首位應用針灸治療的患者已痊癒出院。 ^[6] 

一、發佈《方案》的主要目的是什麼？

新型冠狀病毒肺炎疫情仍在世界範圍內持續流行，奧密克戎毒株已取代德爾塔毒株成為主要流行株，新型冠狀病毒肺炎患者臨牀表現呈現新的特點。其次是抗新冠病毒藥物取得明顯進展，治療經驗和治療手段進一步豐富。為進一步科學、規範做好新型冠狀病毒肺炎診療工作，因此在對《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》修訂完善的基礎上發佈了第九版。

二、根據《方案》，對公眾預防新冠病毒感染有什麼建議？

《方案》指出，新冠病毒傳播途徑為以下3條：1.經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。2.在相對封閉的環境中經氣溶膠傳播。3.接觸被病毒污染的物品後也可造成感染。提醒公眾需要正確佩戴口罩，做好手衞生，減少污染物感染的風險。

接種新型冠狀病毒疫苗可以明顯減少新型冠狀病毒感染和發病，是降低重症和死亡發生率的有效手段，符合接種條件者均應接種。在防控實踐中，新冠疫苗接種凸顯了對老年羣體的保護作用，中國60歲以上人羣全程接種率為80%，老年人接種率還有進一步提升的空間。建議還沒有接種疫苗的老年人要儘快接種，符合加強免疫接種條件的人員要及時完成加強免疫。

三、患者的臨牀表現有哪些變化？

一是流行病毒株感染引起的臨牀表現有明顯改變，部分患者以鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺味覺減退或喪失、結膜炎、肌痛和腹瀉等為主要表現，下呼吸道感染（支氣管和病毒性肺炎）症狀明顯減少。二是無症狀感染者明顯增多。三是曾接種過疫苗者及感染奧密克戎株者以無症狀及輕症為主。有臨牀症狀者主要表現為中低度發熱、咽乾、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染症狀。

四、《方案》在病人收治方面做了哪些調整？

由於奧密克戎毒株感染患者以無症狀感染者和輕型病例為主，佔比達到了95%以上，對這些感染者不需要採取過多的醫療和干預措施。為了能夠更加精準科學地治療真正需要治療的有新冠肺炎的普通型、重型和有高風險因素的患者，使醫療資源能夠更加科學精準地發揮應有的作用，《方案》提出了分類救治的原則。

1.輕型病例實行集中隔離管理，相關集中隔離場所不能同時隔離入境人員、密切接觸者等人羣。隔離管理期間應做好對症治療和病情監測，如病情加重，應轉至定點醫院治療。

2.普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例應在定點醫院集中治療。

五、關於“解除隔離管理、出院標準”做了哪些調整？

有關研究顯示，處於恢復期的感染者在核酸Ct值≥35時，樣本中未能分離出病毒，密切接觸者未發現被感染的情況。據此，《方案》將解除隔離管理及出院標準中的“連續兩次呼吸道標本核酸檢測陰性（採樣時間至少間隔24小時）”修改為“連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，採樣時間至少間隔24小時），或連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低於35，採樣時間至少間隔24小時）”。關於出院以後的管理，從過去的14天隔離管理調整為7天居家健康監測。診療方案的調整，並不意味着防控政策放鬆，而是更加科學、更加精準、更加有針對性。 ^[5]