放射性燒傷

1.局部症狀

(1)急性放射性損傷：由1次大劑量或短期內(1～2周)反覆多次照射所致。典型的可以分成4個階段：

①初期反應期：受照射當時局部無任何不適感，但照射後1～2天內，局部皮膚出現有紅斑，並有癢、麻木或灼熱感。如果全身照射劑量大，可能出現全身乏力、疲倦、食慾減退、噁心、嘔吐等症狀。此類局部和全身反應持數小時或數天後症狀就消退，進入假愈期。

②假愈期：在這個階段，局部和全身症狀消失，紅斑消退，患者無任何不適感。這期的長短與照射的劑量有關，劑量大，假愈期短，劑量小的一般為兩週左右。劑量大的縮短到3～5天，甚至從初期反應期直接進入極期。

③極期(反應明顯期)：這期局部症狀又復出現，按劑量的不同，表現不完全一樣：A.一度放射性損傷，受照射部位開始有毛髮毛髮鬆動極易脱落。毛髮脱落一般從受照射後2星期開始，至第3星期末結束；至第3個月末，毛髮可以再生；若6個月內仍未長出，則多為永久性毛髮脱落；B.二度放射性損傷，再次出現的局部腫脹、紅斑，局部麻痛感，於5～7天后紅斑稍退，照射部位有脱屑、色素沉着，皮膚乾燥和毛髮脱落；C.三度放射性損傷，局部可以出現腫脹、水泡。皮膚顏色可由紅色轉為暗紅色到紫色，泡液也可由黃色清亮變為渾濁紅紫色，這由於局部可能有滲血、出血的原因。患者自覺局部疼痛加重，甚至有劇痛，應用大量鎮痛劑尚不能完全解決疼痛問題。如果創面處理恰當，沒有嚴重感染髮生，水泡逐步被吸收，創面腫脹消退，以後即自行癒合。整個過程4～6周。癒合後的創面有色素沉着，毛細血管擴張充血；皮膚乾燥無彈性，整個創面直到基底部都發硬，經常有皮膚脱屑；D.四度放射性損傷，創面的臨牀表現基本上與三度損傷相同，但水泡潰破後就出現潰瘍面，呈紅色、紫紅色或白色，以後壞死組織逐步脱落，出現不健康的、水腫蒼老的、無生機的、灰黃色的肉芽組織，創面分泌物不一定很多。如是深層放射治療，加上因感染或創面處理不恰當等因素，創面可以加深甚至直達內臟組織。一旦潰瘍形成，很難自行癒合。照射損傷部位的骨質有明顯的脱鈣，X線片顯示有多發性的如蟲蝕樣的小透亮區。

④恢復期：按接受放射性照射的劑量大小，一、二及三度放射性損傷的創面於3～6周後自行癒合。四度放射性損傷照射中心部位的潰瘍面不可能自行癒合，但邊緣照射劑量較小的部位仍有自行癒合的機會。皮膚放射性損傷癒合後除了有色素沉着，毛細血管擴張，表皮粗糙、乾燥無彈性，容易皸裂等外，其潛在性損傷是永久存在，如遇到任何原因的損傷，又可引起不愈的潰瘍。

以上是人為的分期，放射劑量小，症狀各個分期比較明顯。如果劑量大，則症狀分期不明顯，可以照射後數天局部就出現水泡，水泡破潰後基底發白，很快就形成潰瘍，這種情況比較嚴重，受照射的肢體就很難保留。

(2)局部慢性放射性損傷：大多由小劑量放射線反覆多次照射所致，分期症狀不明顯。局部表現類似急性放射性損傷受照射後的恢復期的症狀，創面有色素沉着，或色素減退。表皮層變薄，有毛細血管擴張，皮膚乾燥易皸裂，創面發硬，與基底有粘連。以後常因某個誘因，如局部摩擦、抓破，局部行紅外線、紫外線照射，電灼或經照射部位作外科切口，局部應用刺激性較強的藥物，又可出現皮膚破潰，形成潰瘍。由於受照射的表皮生髮層上皮細胞和毛囊上皮細胞缺乏再生能力，加上小的動靜脈血管完全或不完全栓塞，引起局部缺血，營養不良和抗感染力減低，一旦破潰創面很難自行癒合，在照射範圍之內，潰瘍有擴大加深的趨勢。潰瘍創面常有自覺疼痛及局部觸痛覺敏感，使一些病人不願接受創面和其周圍的清洗或比較徹底的換藥，以致傷口及其周圍常有分泌物或膿痂堆積，而堆積的膿痂下已癒合的皮膚可因醃漬又形成潰瘍。當潰瘍面接近或暴露出骨膜、神經幹時，疼痛更為劇烈。有時病人徹夜不能入眠，坐卧不安，不思飲食，每日要注射鎮痛劑5～6次尚不能完全止痛。長期存在的創面，常是細菌侵入體內的通路，因此，局部經常發生蜂窩組織炎、淋巴管炎和淋巴結炎，並可能伴有高燒甚至發生膿毒血癥等併發症。

2.全身症狀 如果引起嚴重急性放射性局部損傷的放射源同時也導致全身的照射，一般來説全身接受的放射性的劑量就很大，至少在6Gy(600rad)致死量以上，所以不等局部症狀出現，病人就可能死亡了。在收治的7例放射性事故所引起的局部急性放射性損傷的病人中，全身照射的劑量不大，僅在照射後1個月內出現一些如低燒、噁心、食慾缺乏、倦怠無力等症狀。慢性局部放射性損傷的病人則全身不出現任何症狀。但由於創面的存在，消耗較大，加上有時因局部感染、蜂窩組織炎引起高燒等反覆發作，這類病人的機體抵抗力較一般人差。如在感冒後仍可出現上述全身症狀。手術後的反應如發燒、精神不振、噁心、食慾低下等症狀比一般燒傷病人手術後的要重，持續的時間也要長，尤其對全身麻醉的反應更大。若是胸部放射性損傷的病人，手術後應注意放射性肺炎的發生。在收治的病人中，白細胞最低者為3.4×109/L，最高為18.3×109/L，平均為7.7×109/L，説明局部照射對全身造血系統功能的抑制作用影響不大。

1.局部治療

(1)非手術治療：

①急性放射性損傷：局部處理原則基本與普通燒傷同。在水泡出現前，即處於初期反應期和假愈期階段，應以保護創面、防止感染為主，凡是應用於一般燒傷的無刺激性的外用藥物均可使用。防止一切對局部的刺激，如衣服摩擦、肥皂洗滌和日光、紫外線照射等。創面以暴露療法為首選，因為這樣便於隨時觀察創面。局部可塗用75%乙醇或碘的絡合物製劑，如0.1%碘附或PVP碘等溶液，3～4次/d。如出現水泡，即已進入極期，小的水泡可不用處理，大的應引流以減輕壓力，治療中應特別注意無菌技術。如創面乾燥，可繼續採用暴露療法，如創面分泌物較多，應該及時引流，清除分泌物，不使在創面上堆積，因結痂易引起細菌繁殖，創面又可因感染而加深，這類創面宜採用包紮療法。創面細菌一般為銅綠假單胞菌、大腸桿菌等耐藥菌種，局部可選用對創面細菌敏感的又刺激性不大的抗生素類藥物。至於促進創面癒合的藥物如魚肝油、葉綠素或各種生長因子(EGF、bEGF、PDGF)等均可試用，但應用後效果都不明顯。

總之，尚無能促進放射性損傷潰瘍創面癒合的特效藥物，選用包括中草藥在內的外用藥物時，要注意一是要無局部刺激性，二是藥品要嚴格消毒，不要因應用外用藥物而使創面加深。放射性損傷的創面出現了潰瘍，由於潰瘍面內的痛覺特別敏感，病人常常拒絕徹底換藥，壞死組織和膿痂很難清理乾淨，所以換藥時醫生應特別細心和耐心才能保證治療成功。

②慢性放射性損傷：經過小劑量放射線多次照射後，或急性照射1～2個月後的創面，如果總的照射劑量不大，創面已自行癒合，則應注意創面的保護。應經常清潔創面，然後經常塗用無刺激性的潤膚膏，尤其在冬天，要防止皮膚皸裂。避免局部再遭受物理或化學性的刺激，如防止受熱、受凍，防止局部磨破或抓破；局部不能應用有刺激性的化妝品或藥物；局部不要進行如紅外線、紫外線、超短波或微波等物理治療。如需要行手術，切口應儘量避開創面，不要直接在已癒合的刨面上做切口。如出現潰瘍，治療原則與急性損傷的治療原則相同。

(2)手術治療：

①急性局部放射性損傷：因事故引起的局部放射性損傷，因為照射後全身和局部接受的劑量很難確定，所以早期仍以保守療法為宜，但應密切觀察病情的發展，然後決定要否進行手術治療。如果是局部沾染有放射性物質或放射性核素的液體、化學品或藥物，一般來説，沾染到皮膚上的放射性物質產生的都是軟射線，穿透力不強，但很難應用沖洗、洗消方法清除乾淨。為了避免放射性沾染物繼續對皮膚引起損傷，及被吸收到體內後引起全身內照射的反應，應該把受沾染的皮膚切除，缺損的創面行遊離植皮術。

②慢性放射性損傷：慢性或急性放射性損傷形成潰瘍，經過3～6個月換藥治療尚未見癒合，或癒合後又復破潰的根據經驗，應用各種促進生長或抗感染的藥物，很難使創面癒合。尤其在關節活動、着力和易摩擦的部位，如手指、手背、足跟、足底等部位，有時即使淺的潰瘍面可以暫時癒合，又可因活動和摩擦再度形成潰瘍。所以上述情況以手術治療是較為妥善的辦法。

手術方式有下列兩類：

A.潰瘍刮除後遊離植皮：此類手術適用於：a.病人全身情況較差，不能耐受較大手術者；b.原發的腫瘤未得到控制，繼續在發展，不值得再做比較大的手術，但需要減輕病人痛苦，改善一般情況者；c.局部創面較大，病人痛苦較大，消耗較多，急需暫時部分消滅創面，以減輕痛苦，併為徹底修復做準備者。刮除術只要把蒼老的、不健康的肉芽組織和壞死組織刮除至略帶出血的瘢痕組織即可，避免暴露出骨皮質或肌腱，然後用較薄的郵票狀刃厚自體皮片覆蓋，因為創面的條件不好，植皮的成活率不會太高，有時僅達30%～40%。移植成活後皮片外觀有時不發紅，但表皮脱落後在基底上仍殘留有上皮細胞，可以向外擴展，所以應儘量讓表皮自行脱落，不要誤認為不發紅的皮片是不活的而人為地揭去。成活的皮片向外擴展時，新生的表皮可能生長到肉芽組織下，當刮除皮膚邊緣的肉芽組織時，可發現下植皮邊緣部分創面已有上皮生長癒合。若一次植皮未能消滅創面，可以反覆多次植皮，有時需要5～6次手術才可完全消滅創面。皮片向外擴展的速度要比一般燒傷的創面的速度慢。當創面覆蓋1/3～1/2時，因創面引起的劇烈疼痛就可以明顯地減輕。

B.潰瘍切除後應用大張遊離皮片、局部或遠部的皮瓣、肌皮瓣、皮管或大網膜瓣修復。

a.切除的範圍：如受照射的範圍不大，病人一般情況允許，儘可能把所有受照射的部位，包括邊緣色素沉着表皮變薄的區域，連同中心的潰瘍一併切除。因為在照射野內，其接受放射性的劑量基本上是一致的，雖然周圍的皮膚暫時是癒合了，以後受到損傷潰破的可能性很大，不如趁一次手術的機會予以全部解決。這樣雖然手術範圍要擴大一些，但對病人負擔增加不大。曾有3例病人，因手術切除的範圍不大，中心潰瘍部位經手術處理已完全癒合了，以後邊緣部位因刺激、創傷等原因，又復出現了潰瘍，只得再次手術。這樣不僅增加了手術次數，並且移植的皮片不是整塊，而是由兩塊以上拼湊而成，功能形態都不如1次手術的效果好。

b.切除的深度：在潰瘍中心部位，尤其是接受深部放射治療的，潰瘍基底部均受放射性損傷。增生的纖維瘢痕組織，甚至帶有大量壞死組織，切除時出血很少，這種病變組織可深達重要的臟器。如果將這些組織暴露出來，就會帶來嚴重後果，甚至有生命危險。所以若估計切除過程中，潰瘍基底部有重要的神經幹、大的動靜脈、胸膜、心包或其他臟器可能被裸露或損傷，則儘量少切除一些。只要將壞死組織切除到略微有出血的瘢痕組織，甚至保留一些壞死組織也可以，不要求做徹底的清除，這和Marino提出的所謂“生物性切除(biological excision)”的觀點是一致的。壞死組織切除後，創面用帶有血運的各類皮瓣或皮管來覆蓋，將來皮瓣下可能形成一死腔，經過一段時間的換藥引流，也能使創面完全癒合。

c.防止局部感染：由於慢性放射性潰瘍創面都有不同程度的感染，而且50%的創面都檢得銅綠假單胞菌，所以如何預防手術後局部感染擴散是一個重要問題。除了圍手術期選用對細菌敏感的抗生素外，局部處理也很重要。術前1～2天加強局部處理，選用新黴素、多黏菌素、碘附類抗菌藥物換藥，增加每天換藥次數。手術時在切除潰瘍前先用2.5%碘酒紗布充填在潰瘍及計劃切除的創面的範圍內，4周縫合固定，然後將潰瘍組織連同紗布一併切除，切除後更換器械和手套，手術野再次鋪無菌單。將皮片或皮瓣縫合於創面以前，再用大量鹽水和抗生素液沖洗創面。按照這種方法處理，我們在近81例次手術中，從未發生過因感染而導致植皮手術失敗的病例。

d.潰瘍切除後創面覆蓋問題：遊離植皮：術中切取稍薄的大張中厚皮片來覆蓋創面，縫合後加壓包紮。在19例次大張遊離植皮手術中，成活率均在95%以上。此方法適用於較淺的放射性潰瘍，基底組織相對比較健康的創面。如果移植的皮片成活良好，則可取得滿意的形態和功能效果。在接受過放射性照射的基底上游離植皮後，經較長期隨診，最長觀察有術後10年以上的病例，很少出現瘢痕攣縮現象，這與普通燒傷有所不同。遊離植皮手術比各類皮瓣簡單，病人痛苦也少，但術前一定要估計到潰瘍切除後不能有肌腱、骨、血管、神經等的暴露，如果有這種可能，還是應用皮瓣修復為佳，或是事先做好應用這兩種覆蓋方法的準備。

各類皮瓣、皮管的修復：手術中當潰瘍切除後，顯露出肌腱、骨、神經、大的動靜脈或重要的臟器，或壞死組織切除不徹底，必須應用帶有血運的各類皮瓣或皮管來覆蓋，否則手術不會成功，反而會使潰瘍加大加深。在設計皮瓣時，要考慮到安全性，要保證皮瓣遠端有充分的血液供應，手術後不能因血運不佳而發生皮瓣壞死，如果沒有把握，寧可預先做一次皮瓣延

1、多以清淡食物為主，注意飲食規律。

2、根據醫生的建議合理飲食。

3、該疾病對飲食並沒有太大的禁忌，合理飲食即可。

本病暫無有效預防措施，遠離放射性物質。

放射性燒傷是因射線-電離輻射引起的一種特殊原因燒傷。在未來可能發生的核戰爭中，除了核爆炸產生的衝擊波、高温、光輻射外，核輻射損傷(電離放射和放射性沾染)也是致傷致死的一個重要原因。早期核輻射傷主要是由γ射線和中子所引起的全身性效應，同時引起局部皮膚嚴重放射性損傷的傷員存活的可能性不大。如果全身照射劑量大於10Gy(1000rad)以上者，於照射後2天內死於中樞神經系統損傷；全身照射劑量在4.5～10Gy(450～1000rad)一般於照射後10～14天死於胃腸道及全身出血；劑量在2～4.5Gy(200～450rad)者，單純全身照射的損傷有救治存活的可能，但有嚴重的白細胞減低和免疫功能下降，如果同時伴有局部放射性燒傷和火焰燒傷，則救治成功的可能性也很小。全身照射劑量在1～2Gy(100～200rad)對機體影響較小，傷員可能存活，且不大可能引起局部放射性損傷。所以在核戰爭中可能引起放射性皮膚損傷的傷員主要是由放射性落下灰沾染在皮膚上後引起的β射線皮膚損傷。在萬噸級核地爆1h後，空氣中輻射級為每小時12.9mC/kg(20R)的落下灰分佈面積可達100多平方公里。如果人體皮膚暴露部位如頭、頸和手沾染到落下灰，或接觸到有嚴重沾染的物體而沒有進行局部洗消的，就可引起局部皮膚放射性損傷。根據落下灰的放射強度、沾染強度和沾染時間而決定皮膚放射性的嚴重程度。由於β射線穿透性較弱，如果洗消處理及時，不致引起嚴重後果。據美國在馬紹爾羣島受放射性落下灰沾染的皮膚損傷的居民、美軍和日本漁民110例的15年隨訪觀察，除少數人有色素斑和黑痣增多外，未發現有惡性癌變的病例。總之，除了在第二次世界大戰美國在日本有兩次核爆炸的大批平民受到放射性損傷的救治經驗，以及核試驗區周圍平民誤傷後的救治經驗外，其他大都為核爆炸時動物試驗的結果。但由於核爆炸的威力大，殺傷致傷的範圍大和傷員多，所以平時應該多加註意研究其防治方法，以便更好的救治未來可能發生核戰中的大批傷員。

在和平年代，隨着工農業現代化和人民生活水平的日益提高，局部皮膚受到放射線照射後，引起潰瘍不能自行癒合的病例已不少見。國內已有很多單位報道了放射性損傷後導致潰瘍病例的治療經驗。引起皮膚放射性損傷的原因主要有兩種，一種是醫源性的，有學者對經治過的70例病例分析，佔90%患者因體內或體表惡性腫瘤如乳腺癌、食道癌、肺癌、卵巢癌、子宮癌、皮膚癌等接受放射治療，如應用深層X線、60Co或加速器照射引起了皮膚損傷，也有因神經性皮炎、體表血管瘤等良性病變行淺層X線或32P貼敷治療引起皮膚損傷的。引起損傷的照射局部劑量為774～3199mC/kg(3000～12400R)，平均1290mC/kg(5000R)左右，於30～60天內照射1個療程後治療完畢。一般來説，只要放射治療的醫師對病情診斷、治療方案和劑量計算是正確的，治療時機器操作沒有錯誤，尤其淺層X線治療，照射後局部皮膚可能產生輕度反應，但不會出現嚴重皮膚損傷。檢查放射治療的原始記錄也看不出問題。推測發生的原因仍是操作失誤所致，如照射超過規定時間，未加用濾光板或周圍皮膚未加保護等。另一種原因完全屬於意外事故性質。收治的70例病人中有7例(10%)屬於事故性質，如在X線機透視下取異物時間過長；進入未關閉電源的加速器的機房內或進入後已關閉的電源又被接通了；接觸無屏蔽保護的放射源60Co；放射源保護不當，被無常識的人撿取後藏於室內或口袋內，由於受照射時無任何感覺，以致本人、家屬、與之接觸的親友均受到嚴重的全身和局部的放射性損傷等等。總之，在和平年代，只要從事放射性工作的技術人員和醫務工作者能夠按常規進行工作，對有危險的放射源按規定嚴加保管，局部放射性損傷的發生是完全可以避免的。

實驗室檢查：

其他輔助檢查：

暫時不清楚。

看患者情況。

放射性損傷的病理生理及病理變化：

1.電離輻射對生物組織的影響 不論因何種原因引起的皮膚放射性損傷，都是由電離輻射作用所引起的。這一作用過程，開始為初始化的理化變化，按反應時間的先後包括有物理、物理化學和化學的3個階段，在這過程中發生輻射能量的吸收和傳遞、分子的激發和電離、自由基的產生和化學鍵的斷裂等。這些作用引起生物大分子的損傷，使細胞、組織內的蛋白質、氨基酸、DNA及RNA的鹼基破壞和脱落，單鏈或雙鏈斷裂，分子中及分子間發生交聯，肽鍵或其骨架斷裂，破壞了分子的內部結構和功能。如牛血清白蛋白經電離放射照射後，沉降常數、黏度、析光指數和導電性能均起了變化。很多酶經照射後就發生變性失活。如生物膜受照射後發生膜表面電荷的變化和膜結構的改變，這就嚴重影響細胞的正常功能。

電離輻射引起放射性皮膚損傷的程度取決於輻射的強度，極大劑量、數百戈瑞(數萬拉德)照射可使細胞中的蛋白質凝固，細胞立即死亡。數十戈瑞(數千拉德)大劑量照射使細胞代謝活動停止，細胞結構也崩潰溶解而死亡。如劑量較小，僅幾個戈瑞(數百拉德)或分次照射，雖然細胞的形態和某些功能和正常的細胞相類似，但繼續分裂增生的功能減退或喪失。如果照射的劑量小，皮膚放射性損傷可以自行癒合，但如照射的劑量大，一旦形成潰瘍很難自行癒合。另一個重要的變化是細胞染色體的部分或完全斷裂，發生染色體畸變和染色單體畸變，所以皮膚放射性損傷後期發生癌變的百分率較高，有報道高達10%左右。

皮膚生髮層中的基底細胞、毛囊、皮脂腺、汗腺等皮膚附件的上皮均具有增生再生能力，屬於對放射性中度敏感的組織。皮膚損傷的程度取決於劑量的大小，如果其他條件相同，照射的劑量越大，皮膚的損傷越重，甚至可波及肌肉、骨、神經、大血管和內臟組織。如果劑量相同，則一次性照射要比小劑量多次照射皮膚損傷要嚴重。同樣劑量，軟射線(X線、α線、β線)比硬射線(γ線、中子)引起的皮膚損傷要重，因為硬射線的穿透性強，皮膚吸收相對的少，所以對皮膚的損傷比軟射線要輕。

2.決定和影響損傷程度的因素 皮膚放射性燒傷的嚴重程度，取決並受影響於諸多因素。

(1)放射線的種類：不同的放射線具有不同的能量，所引起的放射性燒傷的嚴重程度及所需要的照射劑量也不相同(表1)。

(2)照射劑量、劑量率和照射間隔時間：照射劑量的大小決定着放射性燒傷的嚴重程度。以放射性落下灰β射線照射而言，8～16Gy可引起紅斑反應，16～25Gy可引起水皰反應，25Gy以上可引起潰瘍反應。

劑量率高，間隔時間短，所致損傷重。如用90Sr～90Y釋放的β射線照射大鼠，劑量率為2Gy/48h，總劑量為120Gy，僅發生紅斑反應；劑量率增至10Gy/48h，總劑量為60Gy，所有動物發生乾性脱屑，80%的動物發生濕性脱屑(表明有表皮損傷)。

(3)機體和皮膚的敏感性：不同年齡的皮膚對放射線的敏感性有所不同，兒童的皮膚比成年人的敏感性為高。女性皮膚比男性的敏感性一般要高些，婦女在妊娠、月經期對照射的反應要明顯一些。不同部位的皮膚的敏感性也有一定差異，按敏感性高低依次為：面部＞頸前＞腋窩＞四肢屈側＞腹部。此外，某些原有疾病可使對射線的敏感性增高，如腎炎、結核病、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進及多種皮炎等。

(4)物理、化學因素：特別應指出的是紫外線、紅外線照射可增加對射線的反應性，一些化學物質，如碘、硝酸銀、氧化氨基汞(白降汞)等也有此作用。所以，應該在受射線照射前和照射後(如放療前後)嚴格防止這些理化因素的接觸和作用。

3.皮膚急性放射性損傷的病理改變 皮膚受一次性大劑量放射線照射或較短時間內多次照射後，按劑量的大小，可分為一、二、三和四度放射性損傷，這與普通燒傷深淺度的分類法略有不同。

①一度皮膚放射性損傷：其特點是有脱毛反應，毛囊細胞腫脹，空泡性變；

②二度皮膚放射性損傷：特點是出現紅斑，其病理學改變為表皮和真皮水腫，表皮下乳頭及真皮層內血管擴張，有中性粒細胞和淋巴細胞浸潤。基底細胞呈多核性、多形性及空泡性變化；③三度皮膚放射性損傷：特點是起水泡，其病理改變比二度損傷更為明顯，表皮及真皮明顯水腫，基底細胞明顯退化並有壞死；④四度皮膚放射性損傷：其特點是有潰瘍形成。表皮和真皮壞死脱落，形成潰瘍，周圍組織水腫。潰瘍表面覆蓋有增生不活躍、水腫、老化的肉芽組織，缺少炎性細胞反應。表皮和真皮內毛細血管擴張或血管狹窄栓塞，真皮下結締組織有瘢痕增生。表面壞死組織與有活力的組織無明顯的界限，壞死組織脱落後潰瘍可深達骨、大血管或內臟器官。

4.慢性放射性皮膚性損傷的病理改變 由於慢性放射性損傷是由小劑量多次照射，或大劑量照射創面癒合後再次出現問題，所以一般均為三度放射性損傷以上的創面。作者曾對49例因慢性放射性損傷行手術治療切除的標本的病理切片進行分析，除2例手術距接受照射時間在6個月以內，其他均在1年以上，最長達26年，平均為7.9年。照射的劑量從155～3199mC/kg(600～12400R)不等。

(1)表皮層的改變：65%的病例有角化過度，有明顯增厚的角質層，其厚度超過表皮層內其他各層厚度的總和，但29%的病例呈角化不全，少數切片中可見角質層變薄甚至完全消失。生髮層基底細胞排列不整齊，色素細胞增多者佔47%，減退者佔37%。表皮的上皮釘延長變粗，有的伸入真皮層達整個表皮層厚度的3～4倍。但也有約4.5%的標本中上皮釘縮短變薄，完全呈一直線。另一個現象即出現所謂煤點(coal spot)，在表皮層中可見一小團，含有栓塞的血管、紅細胞及其他炎性細胞的壞死組織，這是由真皮層內逐步被排斥到表皮層的小壞死病灶。

(2)真皮層的變化：①90%的切片中出現膠原纖維增生，部分有玻璃樣變。30%的切片可見彈力纖維增多。除了炎性細胞浸滑以外，真皮內正常細胞成分明顯減少，出現巨大多角形核染色質加深的纖維細胞；②血管的改變：血管內膜腫脹增厚，約60%的切片中可見表皮下毛細血管擴張，動脈中層的平滑肌有腫脹、玻璃樣變和空泡形成。血管外膜有水腫、纖維化和淋巴細胞浸潤。14%的切片中可見到完全閉塞的小動脈，部分管腔內含有機化的血栓，未見有血管再通現象。局部缺血是引起放射性損傷一系列病理變化和症狀的繼發原因；③皮膚附件的改變：切片中僅1例見到有殘留的毛囊根，2例見到有殘存的、腫脹的且變性的立毛肌，僅14%的切片中可找到有細胞腫脹、萎縮的皮脂腺。汗腺數也有減少，但尚有16%的切片中可以找到，但約一半的汗腺有萎縮和汗腺管有閉塞現象。以上説明毛囊和皮脂腺對放射線較敏感，而汗腺則對放射線有一定的耐受性；④其他變化：切片中可見有小的神經束被增生的膠原纖維所包圍，神經纖維有退行性變。軟骨切片中可見軟骨基質呈嗜鹼性改變，軟骨細胞核固縮或空泡性變，皮下脂肪可見脂肪壞死和鈣化點形成。

5.皮膚慢性放射性潰瘍與皮膚癌 皮膚長期多次受到照射或經急性照射未及時處理，經久不愈，反覆潰瘍，成為皮膚慢性放射性燒傷，其中有些可發展為皮膚癌。有報道63例惡性腫瘤放療病例中，有3例發生皮膚癌變，63例職業性皮膚放射損傷中，有23例癌變。59例皮膚癌中，有28例為職業性照射所致。因此慢性、長期、多次受照人羣中，皮膚癌的發生率是相當高的。有人觀察到人放射性皮膚潰瘍組織，發現c-fos、Rb蛋白、MDM2(murine double minute 2)、p53蛋白、c-erbB-2、EGFR蛋白顯著高表達，認為這些基因和蛋白質的變化可能參與放射性皮膚潰瘍的癌前病變。當發生皮膚癌時，大多為角化性