抗重症肌無力藥

重症肌無力(myasthenia gravis,MG)是指主要由乙酰膽鹼受體抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與、主要累及神經肌肉接頭突觸後膜乙酰膽鹼受體的獲得性自身免疫性疾病。重症肌無力的治療包括藥物治療、血漿置換、胸腺切除手術、以及人工輔助呼吸等治療。抗重症肌無力藥是指對重症肌無力疾病具有治療作用，從而改善臨牀症狀的一系列藥物。

1.膽鹼酯酶抑制劑

膽鹼酯酶抑制劑是治療所有類型MG的一線藥物，用於改善臨牀症狀。其使用劑量應個體化，一般應配合其他免疫抑制藥物聯合治療，其中溴吡斯的明是最常用的膽鹼酯酶抑制劑。不良反應包括：噁心、腹瀉、胃腸痙攣、心動過緩和呼吸道分泌物增多。國內一般最大劑量為480mg/d。

2. 免疫抑制藥物
　　2.1糖皮質激素：此類藥物是治療MG的一線藥物，可以使70%-80% 的MG患者得到顯著改善。其使用方法為：醋酸潑尼松按體質量0.5 ～1mg/（kg·d） 晨頓服； 或20mg/d 晨頓服，每3d增加5mg直至足量，通常2周內起效，6-8周效果最為顯著。視病情變化調整藥物劑量，如病情穩定並趨好轉，可維持4-16周後逐漸減量。待病情穩定後，一般情況下逐漸減少醋酸潑尼松用量，每2～4周減5-10mg，至20mg後每4～8周減5mg，直至隔日服用最低有效劑量，過快減量可導致病情反覆加劇。減量需要根據 MG 患者病情改善情況而個體化，需要長時間較大劑量糖皮質激素治療者應儘早聯合免疫抑制劑治療。如病情危重，在經過良好醫患溝通並做好充分機械通氣準備下，可使用糖皮質激素衝擊治療，其使用方法為：甲潑尼龍1000mg/d靜脈注射3d，然後改為500mg/d靜脈注射2d；或地塞米松10～20mg/d 靜脈注射1周；衝擊治療後改為醋酸潑尼松按體質量1mg/（kg·d）晨頓服。症狀緩解後，維持4～16 周後逐漸減量，每2～4周減5～10mg， 至20mg 後每4～8 周減5mg，直至隔日服用最低有效劑量。使用糖皮質激素期間須嚴密觀察病情變化， 因其 可 使約40%～50% 的MG患者肌無力症狀在4～10d內一過性加重並有可能促發肌無力危象，同時應注意預防類固醇肌病，補充鈣劑、維生素D和雙磷酸鹽類藥物預防骨質疏鬆，使用抗酸藥物預防胃腸道併發症。
　　2.2 硫唑嘌呤：此藥是治療成年全身型MG的一線藥物，使用過程中逐漸加量，多於使用後3～6個月起效，1～2年後達到全效，可以使70%～90%的MG患者病情得到改善。初始階段通常與糖皮質激素聯合使用，療效較單用糖皮質激素更好，而且同時可以減少糖皮質激素的用量。其使用方法為：兒童按體質量1-2mg/（kg·d）， 成人按體質量2-3mg/（kg·d），分2-3次口服，如無嚴重和/或不可耐受的不良反應，可長期服用。通常從半量開始服藥，7～10d後複查血常規和肝功能，如結果正常可加到足量。不良反應包括：流感樣反應、白細胞減少、血小板減少、肝功能損害 和脱髮等。服藥期間至少每月複查血常規、肝功能和腎功能1次。
　　2.3 環孢素： 此藥是治療成年全身型MG的二線藥物，通常使用後3～6個月起效， 主要用於糖皮質激素或硫唑嘌呤因不良反應不能堅持用藥的MG患者，可以顯著改善肌 無力症狀， 並降低血中AChRAb滴度。其使用方法為：按體質量2～4mg/（kg·d） 口服，可長期服用。主要不良反應包括：腎功能損害、高血壓、震顫、牙齦增生、肌痛和流感樣症狀等。服藥期間至少每月查血常規和肝腎功能1次。
　　2.4 他克莫司（FK506）： 此藥是治療成年全身型MG的二線藥物，可試用於臨牀症狀控制不好，特別是RyR抗體陽性的MG患者。其使用方法為：口服3mg/d，有條件時查血藥濃度並根據血藥濃度調整藥物劑量。不良反應包括：噁心、麻木、腹瀉、震顫、頭痛、血壓和血糖升高、血鉀升高、血鎂降低、腎功能損害等。服藥期間至少每月 查血常規、血糖和肝腎功能1次。
　　2.5 環磷酰胺： 用於其他免疫抑制藥物治療無效的難治性 MG 患者及胸腺瘤伴 MG的患者。與糖皮質激素聯合使用可以顯著改善肌無力症狀。其使用方法為：成人靜脈滴注400～800mg/周，或分2次口服，100mg/d，直至總量10～20g，個別患者需要服用到30g；兒童應慎用，按體質量3～5mg/（kg·d）（不大於100mg） 分2次口服，好轉後減量為按體質量2mg/（kg·d）。不良反應包括：白細胞減少、 脱髮、噁心、嘔吐、腹瀉、出血性膀胱炎和骨髓抑制等。每次注射前均需要複查血常規和肝功能。
　　2.6 其他：抗人CD20單克隆抗體（Rituxim 抗體陽性的MG患者。不良反應包括：發熱、寒戰、支氣管痙攣、白細胞減少、血小板減少和進行性多灶性白質腦病等。

3 靜脈注射用丙種球蛋白： 此療法主要用於病情急性進展、胸腺手術術前準備的MG患者，可與起效較慢的免疫抑制藥物或可能誘發肌無力危象的大劑量糖皮質激素聯合使用，多於使用後5-10d左右起效，作用可持續2個月左右。與血漿置換療效相同但 不 良反應更小（A級推薦,Ⅰ類證據）。在病情穩定的中、重度MG患者中重複使用並不能增加療效或減少糖皮質激素的使用量（Ⅰ類證據）。其使用方法為：按體質量400mg/（kg·d），靜脈注射5d。不良反應包括：頭痛、無菌性腦膜炎、流感樣症狀和腎功能損害等。

　　1. 暫時性新生兒重症肌無力：系患有MG的母親體內AChRAb經母嬰胎盤垂直傳播所致的 新生兒MG，通常新生兒出生後數小時到數天內出現肌無力症狀，其臨牀表現與一般MG相同，但具有自限性。病程中須嚴密監測呼吸及四肢肌力，如症狀嚴重可酌情使用膽鹼酯酶抑制劑，必要時可進行血漿置換治療等。
　　2.嬰幼兒重症肌無力患者：國內嬰幼兒期 MG 多為單純眼肌型，約25% 左右的單純眼 肌型MG患兒經過適當治療後可完全治癒。對嬰幼兒期MG通常單獨使用膽鹼酯酶抑制劑即可改善症狀，若療效不滿意時可考慮短期使用糖皮質激素。因考慮對血象及骨髓的抑制作用，通常不主張使用其他免疫抑制藥物。兒童期MG患兒經藥物治療療效不滿意時，可酌情考慮行胸腺摘除手術進行治療。
　　3. 老年重症肌無力：多數患者伴有胸腺瘤，少數伴有胸腺增生。在藥物治療過程中應注意患者是否有骨質疏鬆、糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化及心動過緩等情況。使用糖皮質激素時可能加重糖尿病和高血壓；使用丙種球蛋白時可能影響心腦血液循環；使用膽鹼酯酶抑制劑時可能導致心動過緩或原有心動過緩加重。
　　4.妊娠期重症肌無力：MG患者懷孕後對症狀有何影響目前尚無明確定論。懷孕期間使用膽鹼酯酶抑制劑和糖皮質激素較為安全，其他免疫抑制藥物有可能影響胚胎的正常發育，應在懷孕前停用 。

[1] 許賢豪．重症肌無力[M]．北京：中國協和醫科大學出版社，2003.24-102.

[2] 塗來慧，蔣建明，吳濤．重症肌無力[M]．上海：第二軍醫大學出版社，2010.10.

[3] 中國免疫學會神經免疫學分會, 重症肌無力診斷和治療中國專家共識[J]. 中國神經免疫學和神經病學雜誌,2012,19（6 ）：401-408.