手足厥冷

《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證並治》：“寒疝繞臍痛，若發則自汗出，手足厥冷。”

《傷寒溯源集》卷九：“論中或雲厥，或雲厥逆，或雲四逆，或雲厥冷，或曰手足寒，或曰手足厥寒，皆指手足厥冷而言也。”

手足厥冷，又稱厥逆，是指四肢由手足冷至肘、膝的症狀。一般冷至腕、踝的稱手足厥冷；冷至肘、膝的稱手足厥逆。手足厥冷輕者稱手足清冷、手足不温。

手足厥冷，在《內經》中稱“寒厥”、“四逆”。厥逆與厥則有三種含義：一是指手足厥冷：二是指卒然昏倒，不省人事的厥證：三是指六經不和的證候。至《傷寒論》問世，始有手足厥冷症名。與手足厥冷同義的還有手足逆冷、手足厥逆、手足厥寒、四逆厥、厥冷、手足寒等。“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。”這是張仲景對於手足厥冷發生機理的概括。後世醫家對於手足厥冷的認識都是根據《傷寒論》的論述而對手足厥冷進行辨證的。

1、常見證候

（1）陽虛腎寒手足厥冷：簡稱“寒厥”。手足厥冷，甚則厥逆，形寒踡卧，腰膝冷痛，或下利清谷，或骨節疼痛，舌質淡，苔薄白而潤，脈遲。

（2）熱極肢厥手足厥冷：簡稱“熱厥”。手足厥冷，無汗高熱，面赤心煩，口渴引飲，胸腹灼熱，大便秘結，小便短赤，舌質紅絳，苔黃厚乾燥，脈沉數或滑數。

（3）陽氣鬱阻手足厥冷：手足厥冷，兼見胸脅苦滿，噯氣不舒，嘔吐下利，或腹痛、或咳、或悸、或小便不利，苔薄白，脈弦。

（4）血寒凝滯手足厥冷：屬“寒厥”中的一種。手足厥冷，四肢發涼，形寒身痛，得熱痛減，舌質淡紅，苔薄白滑潤，脈沉細。

（5）痰濁內阻手足厥冷：簡稱“痰厥”。手足厥冷，胸脘滿悶，喉間痰聲漉漉，或嘔吐痰涎，飢不欲食，舌苔白膩，脈沉滑有力或乍有緊時。

（6）蟲擾膽府手足厥冷：簡稱“蛔厥”。手足厥冷，上腹陣痛，嘔吐清水或吐蛔，或有煩渴，舌質淡或黯，舌苔薄潤，脈沉細或沉弦。

2、鑑別分析

陽虛腎寒手足厥冷：又稱“陰厥”。臨牀有三種容易混淆的證候當分別。一為脾腎陽衰，陰寒內盛所出現的手足厥冷；一為陰寒內盛，格陽於外所出現的手足厥冷；還有一種是陰盛於下，格陽於上所出現的手足厥冷。雖然三者的手足厥冷都是由於陽氣衰微，不能温運四末所致，但由於陽衰的程度不同，所以臨牀表現與治療方法亦有所異。症見手足厥冷，惡寒踡卧，下利清谷，脈遲，為脾腎陽衰，陰寒內盛所致，治宜回陽救逆，方選四逆湯；若兼見身反不惡寒，面色赤，或乾嘔，或咽痛者，為陰盛於內，格陽於外的格陽證，即裏真寒外假熱，較之四逆湯證危篤，治宜逐陰回陽通脈，方選通脈四逆湯；若“少陰病，下利，脈微者，與白通湯。”服白通湯後，利下不止，肢冷更甚，脈象隱伏不見，並見乾嘔心煩的，為陰盛於下，格陽於上的戴陽證，方選白通加豬膽汁湯治之，即在白通湯中加苦寒反佐的豬膽汁、人尿，引陽藥入於陰中，使之迅速發揮回陽救逆的作用。這個治療方法即《內經》“熱因寒用”、“甚者從之”之意。

還有一種少陰病陽虛裏寒證的手足厥冷，由於陽虛不達四末，寒濕凝滯，故見症為手足發涼，身疼，骨節疼痛，脈沉而不浮，治療可先用灸法，如灸關元、大椎以助陽消陰，然後用附子湯温陽益氣，散寒化濕。

熱極肢厥手足厥冷與陽虛腎寒手足厥冷：前者的手足厥冷是由於外邪化熱，由表傳裏，裏熱過盛，陽氣鬱閉不能達於四末所形成。《傷寒論》所述的“厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”，即是指此證而言。其辨證要點為手足厥冷與通體熱象並見(身反惡熱、口乾舌燥、煩渴引飲、大便秘結、脈數有力、苔黃乾燥等)，與陽虛腎寒手足厥冷的通體一派寒象不同。雖然陽氣衰微的格陽證與戴陽證外有熱象，但面赤如胭脂，不若熱邪內鬱的面色赤紅，乾嘔而煩口不渴，不若熱邪內鬱的口渴引飲；特別是熱邪內鬱的脈數有力、舌紅苔黃燥少津，與格陽證、戴陽證的脈微細、舌白苔薄潤迥然有別。因此治療熱極肢厥的手足厥冷，以清熱瀉火或通府瀉下為宜，方選白虎湯或大承氣湯。

陽氣鬱阻手足厥冷與熱極肢厥手足厥冷：兩者手足厥冷的發生機理都與氣機鬱阻有關，但前者為正(陽)氣鬱阻，後者為邪（熱）氣鬱阻，陽氣鬱阻者為氣機不宜，陽鬱於裏，不能通達四肢所致，多見於外感病由表傳裏的轉化階段。唯手足厥冷而不過肘、膝，由於陽氣被鬱，疏泄失和，所以會出現胸脅苦滿，噯氣不舒，嘔吐下利，脈弦等木鬱侮土證；熱極肢厥者多見於熱性病的極期階段，熱邪越深伏，手足厥冷的程度越甚，具有一派實熱症狀，故不難與陽氣鬱阻的手足厥冷區別。對於陽氣鬱阻手足厥冷的治療，宜疏鬱通陽，宣達氣機，方選四逆散治之。

血寒凝滯手足厥冷：乃由素體血虛，感受寒邪，以致血脈運行不利，寒邪凝於四肢而成。辨證要點為素體血虛(面色萎黃、唇舌色淡、脈沉細)與外寒侵淫(多發生於冬春季，或逢陰雨天加重)較突出。此證亦屬寒厥範疇，但較陽虛腎寒手足厥冷為輕。彼證多見於疾病的危重期，其病在髒，此證與氣温突降有明顯關係，病在於經；彼證之厥冷雖得温暖而解，此證則得温而見緩；在治療上，彼證重在回陽，此證重在温經。所以治療此證，方選當歸四逆湯温養血脈，逐寒和營。若內有外寒，兼見少腹冷痛，或乾嘔、吐涎沫，可加吳茱萸、生薑暖肝温胃、散寒降逆，即當歸四逆加吳茱萸生薑湯。

痰濁內阻手足厥冷：乃系痰濕素盛，胸陽不得宣發所致。辨證要點為素有胸脘滿悶，喉有痰聲，口粘，或嘔痰沫，舌苔必白膩，手足厥冷常因風寒引動或惱怒而出現，若痰濁上蒙，還會伴有頭昏神迷，或狂躁不安等症。若無外因擾動，則常見手足不温，而未至厥冷。治療宜行氣解鬱豁痰，方選導痰湯；若伴神迷者，可選瓜蒂散催吐，痰去氣暢，則神清厥除。

蟲擾膽府手足厥冷：本證由蛔蟲竄擾，氣機逆亂而致。蛔蟲內伏。脾胃虛弱，常有腹部隱痛，手足不温等症。若蛔蟲上竄，擾動脾胃，氣機阻滯，使中陽不能達於四末，遂見手足厥冷，甚而冷過肘、膝。其辨證要點為手足厥冷常隨上腹部劇痛而出現，伴有嘔吐清水或膽汁，甚而吐蛔，面色發青，身出冷汗，脈沉細或似有似無，其手足厥冷常隨腹痛緩解而回温。本證常見於兒童，成人偶或有之。治療宜温髒安蛔，烏梅丸治之。

手足厥冷為裏證之一。一般分熱厥與寒厥兩大類，兩者相比，寒厥的厥冷程度較重，可由手足延伸到肘、膝，而熱厥常不超過腕、踝關節。除厥冷的程度有差異外，其胸腹的熱與涼，大便的秘結與下利，脈象的數與微，舌苔的黃與白等。都有明顯的不同。

^[1-2]