懸雍垂-齶-咽成形術

耳鼻喉科/咽手術/鼾症的手術治療

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懸雍垂-齶-咽成形術（UPPP）系1981年Fujita首創，經國內外學者進行了一些改良，迄今仍是治療鼾症和OSAS的主要術式。UPPP通過切除部分肥厚軟齶組織、齶垂、多餘的咽側壁軟組織及肥大的齶扁桃體，達到擴大咽腔，解除齶後平面阻塞。此手術初期（1981～1982）成功率為75%左右，以後文獻報道的成功率更低，現應用PSG檢查，以AHI下降50%作為治療有效的標準。Janson對UPPP術後4～8年的病人隨訪，證實AHI≤40者UPPP手術的遠期療效可達65%，UPPP手術效果與病人體重指數有關，體重指數小且年紀輕的病人，療效要好於肥胖者及老年病人，因肥胖者由於軟齶脂肪組織再沉積所致，老年病人是因為上氣道擴大肌鬆弛之故。

Hagert（1999）對鼾症術後1～8年的病人及其共居者，進行了鼾聲和白天睡眠情況的問卷調查。其中術前診斷習慣性鼾症者255例，OSAS 110例及非特異性鼾症48例，與鼾症病人共居者345人，病人的年齡為20～70歲，隨訪時間術後16～97個月，平均40個月。採用UPPP者292例，LAUP者121例。結果發現病人鼾症型別的差異及其性別與手術的療效無關，89.6%的病人及92%的共居者證實，病人鼾聲的發生率在術後得到改善。而未改善的病人，其鼾聲的發生率與手術的方式及術後的時間有關，術後時間越短，手術效果越好。73.3%的病人及67%的共居者，反映病人白天仍有輕度的嗜睡。在接受手術的415例病人中有18%不再有鼾聲，25%無白天嗜睡，而且，本調查還顯示UPPP手術明顯優於LAUP手術。

雖然UPPP手術的遠期（2年以上）療效要低於近期療效。但是UPPP手術在解除病人鼾聲及嗜睡方面的效果應該是肯定的。

由於UPPP的療效尚不理想，且術中、術後風險較大，國內外文獻中都有UPPP造成死亡的病例報道，因此，在普及UPPP手術的同時，應強調對鼾症和OSAS病人做術前PSG檢查的重要性，對重度OSAS及有嚴重低氧血癥的病人，術前及術後應做CPCP治療及選擇性氣管切開。另外手術方案制定應考慮多平面的聯合治療。

懸雍垂-齶-咽成形術適用於：

1.單純鼾症病人，鼾聲影響同室睡眠者或由於職業原因要求手術者。

2.60歲以下的病人，經PSG判定為輕度或中度OSAS者。

3.經定位檢查，證實上氣道阻塞部位在軟齶後平面者。

1.SAS屬中樞型或混合型者。

2.伴有嚴重合並症的重度OSAS病人。

3.病態性肥胖者。

4.有小頜或頜後縮畸形者。

1.必須有PSG分析結果。

2.必須明確阻塞平面的定位診斷。

3.術前應保持口腔清潔，治療口腔疾病，用0.02%呋喃西林液漱口。

4.按全麻手術要求做好術前準備，術前儘可能不用鎮靜劑。

採用經鼻氣管插管，全身麻醉，肌肉鬆弛劑限用最小劑量，病人取平卧頭後仰位。

部分咽腔稍大，局部反應不敏感者，也可應用1%普魯卡因局部麻醉，病人取坐位。

首先要估計軟齶切除的長度，用壓舌板將軟齶向後平推，將軟齶和咽後壁接觸點定為軟齶切除的邊界。

1.切口 由舌齶弓根部切開黏膜，沿舌齶弓外緣0.5cm，呈弧線切至軟齶，切開線距擬定的軟齶切除邊界外移0.5cm，向內切開齶垂邊緣，向下切開咽齶弓與扁桃體交界處黏膜。

2.剝離切除扁桃體。

3.從舌齶弓、軟齶和咽齶弓上，做黏膜和黏膜下組織的鋭性剝離，保留肌肉組織，剪除擬定切除的軟齶部分，但應多保留一些軟齶的鼻咽側黏膜。

4.於內側1/3抓住齶嚥肌向外牽拉，用3-0可吸收縫線，將其縫至齶舌肌上；肌肉之間做間斷縫合。將齶弓拉攏，封閉扁桃體窩。

5.將軟齶黏膜從鼻咽側向前提到口腔側，用4-0可吸收縫線縫合。切除多餘的軟齶黏膜，但要使黏膜完全覆蓋創面，不留裸露部分。

6.酌情切除下垂過長的齶垂；原則上保留齶垂，過長者可部分切除。

7.若咽後壁有過多的黏膜，可於咽後壁外側做半圓形切口，切除多餘黏膜。

8.分離切緣內側的黏膜並向外牽拉和切緣外側部黏膜縫合。

1.軟齶的切除要適度，以減少術後發生齶咽關閉不全的併發症。

2.切除軟齶和齶垂時應將口咽側黏膜多切除一些，鼻咽側黏膜多保留一些，以便縫合時使創面完全覆蓋，不留裸露創面，而且將縫線留在口咽一側。

3.縫合時要包括黏膜下組織和肌肉組織，以防止術後創面裂開。

4.術中創面較易出血，一側做完，徹底止血後再做另一側。

1.注意呼吸道通暢，有經鼻插管者必要時可留置72h。也可用類固醇藥物，以減輕咽部軟組織腫脹，避免氣管切開，但須做好氣管切開的準備。

2.術後常會出現齶咽關閉不全，每次飲水、進食要注意每口小量，吞嚥要慢。

3.術後仍須注意口腔清潔。

4.術後給予適量抗生素，1周後拆線。

5.術後1周逐漸顯示手術效果，應結合減輕體重，鞏固療效。