慢性膿胸

慢性膿胸形成的主要原因有：

1.急性膿胸期未得到及時的治療或治療不當，如纖維素較多、膿液稠厚沒有及時做引流術；引流管太細；引流管放置位置過高或過深，引流不暢；或過早拔除引流管，膿胸尚未治癒等。

2.合併有支氣管胸膜瘻或食管胸膜瘻，污染物質及細菌不斷進入胸膜腔。

3.膿腔內有異物存留，如彈片、死骨片，換藥時不慎遺留的棉球或短橡皮引流管等。

4.如果膿胸是繼發於肺膿腫、支氣管瘻、食管瘻、肝膿腫、膈下膿腫、脊椎骨髓炎等疾病，在原發病變未治癒之前，膿胸也很難治癒，形成慢性膿胸。

5.肝或膈下膿腫潰破入胸膜腔引起膿胸，原發膿腫未得到及時治療。

6.某些特殊感染，如結核桿菌、真菌感染。

慢性膿胸患者，由於厚層纖維板的形成，膿液中毒素的吸收較少，臨牀上急性症狀如高熱、多汗和白細胞數增高等現象明顯減輕，但由於長期消耗，患者常有消瘦、低熱、貧血、低血漿蛋白等，並有慢性咳嗽、濃痰、胸悶不適等症狀。

查體可見患側胸壁塌陷，呼吸運動受限制；叩診呈濁音或實音，聽診呼吸音明顯減低或消失；氣管、縱隔及心臟均向患側偏移或脊柱側彎。合併支氣管胸膜瘻者，當患者向健側卧時嗆咳加重，咳出的痰液與膿胸的膿液性狀相同。長期患病者可出現杵狀指、趾。

患側胸膜肥厚，有時有片狀鈣化陰影，患側肋間隙窄，肋骨常呈三角形改變。氣管和心影都向患側偏移。如果胸痹有引流竇道存在，經導管內注入碘油，可確定膿胸的大小、位置和範圍，有無支氣管胸膜瘻，對考慮手術治療方案有幫助。

可清楚顯示胸膜增厚的位置、範圍、程度、膿腔的大小和部位，纖維板和肺的關係，肺不張和肺部病變的情況，對確立手術方案有指導意義。

慢性膿胸患者都有急性膿胸史，診斷並不困難，根據臨牀表現、檢查均能明確診斷。

慢性膿胸的治療原則是消除致病原因，閉合膿腔。絕大多數患者需手術治療。

在治療過程中，必須注意全身情況，鼓勵患者多活動，增強心肺功能。補充營養，提高血漿蛋白、糾正貧血，痰量及膿液排出減少至最低水平，方可進行較大的手術。

對於已做了引流但引流管過細，或引流管位置不合適，長期瀦膿影響癒合，則應重新置管引流。如肺內或鄰近器官無病變，膿胸病期不過久，部分患者可隨引流的改進而獲得治癒。

範圍較大的慢性膿胸，剝除髒、壁層胸膜上的纖維板，即徹底切除膿腔壁，解除纖維包膜對肺組織的束縛和對胸壁的固定，肺可重新擴張，膿腔消失，胸廓的呼吸運動亦可得以恢復。但手術時機的選擇至關重要。對於病程太久、纖維組織已浸入胸膜下使膿胸壁不能從胸膜上剝除，手術損傷大、出血多，如有繼發性肺組織纖維性變時，術後肺仍不能膨脹，手術就達不到預期效果。如肺內有廣泛破壞性病變、結核性空洞或支氣管擴張時均不宜施行胸膜纖維板剝脱術，因此該手術適用肺內無明顯改變、胸膜增厚明顯的慢性膿胸，早期進行效果最好。

切除膿腔外側壁的肋骨和增厚的壁層胸膜，使其餘的胸壁軟組織（包括肋骨膜、肋間神經血管）塌陷並與膿腔內側壁對合，並清除髒層胸膜表面的肉芽組織，以促進膿腔消失，若膿腔較大還可利用背闊肌、前鋸肌等帶蒂肌瓣充填。術後放置引流管和加壓包紮，是保證手術效果的重要措施之一。本方法適用於胸膜增厚比較嚴重的患者。

對有支氣管胸膜瘻的結核性或非結核性患者應用不鏽鋼絲縫合瘻口，再用肋間肌加固，然後作胸膜內胸廓成形術。

切除患側部分肋骨和增厚的髒層胸膜纖維板，使胸壁塌陷膿腔閉合，而達到治療目的。適用於胸膜增厚不太嚴重而肺內又有病變，如活動性結核，或作包膜剝脱後肺不能膨脹的患者。

胸廓成形可造成一定的胸廓畸形，並對患側肺功能造成長期損害，但對病期已久，肺部不易復原的慢性膿胸患者，不失為行之有效的根治方法。

如慢性膿胸同時合併有肺內廣泛嚴重病變，如有結核空洞、支氣管擴張或高度狹窄等，其他手術方法還不能根治，則為施行胸膜全肺切除或胸膜肺葉切除的適應證。但此類手術較為複雜，出血多，危險性較大，手術適應證應嚴格掌握。