慢性腎功能不全

慢性腎功能不全又稱慢性腎功能衰竭簡稱慢性腎衰，由於腎單位受到破壞而減少，致使腎臟排泄調節功能和內分泌代謝功能嚴重受損而造成水與電解質、酸鹼平衡紊亂出現一系列症狀、體徵和併發症。小兒慢性腎衰的原因與第1次檢出腎衰時的小兒年齡密切相關。5歲以下的慢性腎衰常是解剖異常的結果，如腎發育不全、腎發育異常、尿路梗阻以及其他先天畸形；5歲以後的慢性腎衰則以後天性腎小球疾病如小球腎炎、溶血性尿毒綜合徵或遺傳性病變如Alport綜合徵、腎囊性病變為主。

各種慢性腎臟疾病，隨着病情惡化，腎單位進行性破壞，以至殘存有功能腎單位不足以充分排出代謝廢物和維持內環境恆定，進而發生泌尿功能障礙和內環境紊亂，包括代謝廢物和毒物的瀦留，水，電解質和酸鹼平衡紊亂，並伴有一系列臨牀症狀的病理過程，被稱為CRF(慢性腎功能衰竭)。

慢性腎功能不全是各種進展性腎病的最終結局，因此導致慢性腎功能不全發生的病因很多，最常見的有以下幾種：

1、慢性腎小球腎炎類：如IGA腎病、膜增殖性腎小球腎炎；局灶節段性硬化性腎小球腎炎和系膜增殖性腎小球腎炎等。

2、代謝異常所致的腎臟損害，如糖尿病腎病、痛風性腎病及澱粉樣變性腎病等；

3、血管性腎病變，如高血壓病、腎血管性高血壓、腎小動脈硬化症等；

4、遺傳性腎病，如多囊腎、Alport綜合徵等；

5、感染性腎病，如慢性腎盂腎炎、腎結核等；

6、全身系統性疾病，如狼瘡性腎炎、血管炎腎臟損害、多發性骨髓瘤等；

7、中毒性腎病，如鎮痛劑性腎病、重金屬中毒性腎病等；

8、梗阻性腎病，如輸尿管梗阻；反流性腎病、尿路結石等等。

腎功能不全第一期，腎功能不全代償期，血肌酐(Scr)133～177umol/L，因腎臟代償能力大，因此臨牀上腎功能雖有所減退，但其排泄代謝產物及調節水、電解質平衡能力仍可滿足正常需要，臨牀上並不出現症狀，腎功能化驗也在正常範圍或偶有稍高現象。

腎功能不全第二期，腎功能不全失代償期（又稱腎功能不全氮質血癥期），血肌酐(Scr)177～443umol/L，腎小球硬化纖維化數量增多，約損傷60%-75%，腎臟排泄代謝廢物時已有一定障礙，血肌酐尿素氮偏高或超出正常值。病人出現貧血，疲乏無力，體重減輕，精神不易集中等，但常被忽視。若有失水、感染、出血等情形，則病情進展將加速。

腎功能不全第三期，腎功能衰竭期，血肌酐(Scr)443-707umol/L，腎小球硬化、腎小管-間質纖維化、腎血管纖維化，導致腎臟功能損傷嚴重，貧血明顯、夜尿增多、血肌酐、血尿素氮上升明顯，並常有酸中毒，此期如不加系統正規治療，將發展到終末期腎病，治療難度更大。

腎功能不全第四期，尿毒症期或腎功能不全終末期，血肌酐（Scr）>707umoll/L。腎功能不全尿毒症期患者是腎小球損傷超過95%，有嚴重臨牀症狀，如劇烈噁心、嘔吐，尿少，浮腫，惡性高血壓，重度貧血，皮膚瘙癢，口有尿臊味等。

根據慢性腎臟病史、臨牀表現和實驗室檢查做出診斷。

1.腎貯備功能下降期 腎小球濾過率（GFR）減少至正常的約50%～80%，血肌酐正常，患者無症狀。

2.氮質血癥期 GFR減少至正常的約25%～50%，出現氮質血癥，血肌酐高於正常，但小於450μmol/L，可有輕度貧血、多尿和夜尿。

3.腎衰竭期 GFR減少至正常的約10%～25%，血肌酐顯著升高（約為450～707μmol/L），貧血較明顯，夜尿增多，水電解質失調，並可有輕度胃腸道、心血管和中樞神經系統症狀。

4.尿毒症期 GFR減少至正常的10%以下，血肌酐高於707μmol/L，腎衰的臨牀表現和血生化異常（口中有尿味）已十分顯著。 ^[1] 

慢性腎功能不全雖是慢性腎臟病的晚期階段，但經過恰當的有效治療，仍可延長生命。

如防治感染，糾正水和電解質紊亂等。

①高糖飲食或從靜脈補給優質低蛋白飲食，即每天攝入少量禽蛋、牛奶，輔以肉類和魚類；②苯丙酸諾龍25毫克，隔天或每週2次肌注射以增加蛋白質合成；③促進氮質產物排出，利尿以靜脈注射呋噻米（速尿）為主，人工腎透析方法，一般每週透極12-24小時左右。

①水：飲水量一般不必限制，嚴重失水時可靜脈輸入補充，水腫時則應利尿排水；②鈉：一般患者食鹽可不必限制，低血鈉時應從靜脈適當補充，高血鈉時應少鹽或無鹽飲食，並利尿促進排出；③鈣和磷：口服氫氧化鋁凝膠20-30毫升，每天4次，以抑制腸道吸收磷，口服鈣劑以補充鈣濃度；④糾正代謝性酸中毒：5%碳酸氫鈉100-300毫升或1.8%乳酸鈉 300-500毫升靜脈滴注。

如用甲氧普氨（滅吐靈）、氯丙嗪等治療噁心嘔吐；呃逆可用阿托品或針刺治療；腹瀉顯著可用複方樟腦酊；煩躁、驚厥可選用地西泮（安定）、氯丙嗪；血壓高、心律失常、心功能不全等分別參見各類疾病。

腎移植限於50歲以下的尿毒症患者，是目前治療尿毒症療效最好的方法，腎移植最長生存期近30年。

慢性腎功能不全病人首先要加強自我保健，鍛鍊身體，增強抗病能力，及時治療上呼吸道感染，清除感染灶，治療原發病、糖尿病、系統性紅斑狼瘡、高血壓等，也要防止藥物對腎臟的損害。

其次，要注意觀察身體的某些變化：如水腫、高血壓、發熱、乏力、食慾不振、貧血等，並觀察尿的變化，尿量的多少，如果有以上不適，就應做血液、尿液分析、尿液細菌培養及計數，腎功能測定，甚至要做腎臟穿刺活組織檢查以及腎臟影像學檢查等，以明確腎臟病的病因、病理改變及腎功能的判斷，為腎臟病的治療及預後提供依據。

腎臟病的治療，主要分為一般治療及特殊治療。在一般治療中，應注意休息，如何休息視病情而定。根據疾病的不同類型，病變程度採取相應的食療。控制感染，清除原發灶、治療原發病、調整水、電解質平衡，增強機體抗病能力等。特殊治療中，同樣根據不同的腎病類型而採取不同的治療方案。

1)病因治療 如防治感染，糾正水和電解質紊亂等。

2)減少氮血症 ①高糖飲食或從靜脈補給優質低蛋白飲食，即每天攝入少量禽蛋、牛奶，輔以肉類和魚類;②苯丙酸諾龍25毫克，隔天或每週2次肌注射以增加蛋白質合成;③促進氮質產物排出，利尿以靜脈注射呋噻米(速尿)為主，人工腎透析方法，一般每週透極12-24小時左右。

3)糾正水、電解質和酸鹼代謝失調

①水：飲水量一般不必限制，嚴重失水時可靜脈輸入補充，水腫時則應利尿排水;

②鈉：一般患者食鹽可不必限制，低血鈉時應從靜脈適當補充，高血鈉時應少鹽或無鹽飲食，並利尿促進排出;

③鈣和磷：口服氫氧化鋁凝膠20-30毫升，每天4次，以抑制腸道吸收磷，口服鈣劑以補充鈣濃度;

④糾正代謝性酸中毒：5%碳酸氫鈉100-300毫升或1.8%乳酸鈉 300-500毫升靜脈滴注。

4)對症治療 如用甲氧普愛(滅吐靈)、氯丙嗪等治療惡民嘔吐;呃逆可用阿托品或針刺治療;腹瀉顯著可用複方樟腦酊;煩躁、驚厥可選用地西泮(安定)、氯丙嗪;血壓高、心律失常、心功能不全等分別參見各類疾病。

5)腎移植治療 腎移植限於50歲以下的尿毒症患者，是目前治療尿毒症療效最好的方法，腎移植最長生存期近30年。

首先，要有合理的蛋白質攝入量。人體內的代謝產物主要來源於飲食中的蛋白質成分，因此，為了減輕殘存的腎的工作負擔，蛋白質攝入量必須和腎臟的排泄能力相適應。比如，當血肌酐為170～—440微摩爾/升時，蛋白質以每天每公斤體重0.6克為宜，有大量蛋白尿者，每丟失1克尿蛋白，可額外補充1.5克蛋白質。當血肌酐超過440微摩爾/升時，蛋白質的攝入量應進一步減少，以每天總量不超過30克為好。但是，必須強調的是如果一味追求限制蛋白質攝入，將會導致病人出現營養不良，體質下降，效果並不好。

第二，為了使攝入的蛋白質獲得最大利用，不讓其轉化為能量消耗掉，在採取低蛋白質飲食的同時，還必須補充能量。每日每公斤體重至少35千卡的熱量，主要由糖供給，可吃水果、蔗糖製品、巧克力、果醬、蜂蜜等。

第三，值得注意的是有一些食物雖符合前面的條件，如蛋黃、肉鬆、動物內臟、乳製品、骨髓等，但由於它們的含磷量較高而不宜食用，因為磷的貯留可促使腎臟的功能進一步惡化。為減少食物中的含磷量，食用魚、肉、土豆等，都應先水煮棄湯後再進一步烹調。

第四，食鹽量應視病情而定，如有高血壓、水腫者，宜用低鹽飲食，每日2克鹽。

第五，經過腎臟排泄的藥物也有可能損傷腎臟，如慶大黴素、磺胺類抗生素、青黴素等、消炎痛、撲熱息痛，以及激素、造影劑等。

此外，如果有高血壓、糖尿病、感染，還要嚴防這些疾病對腎臟的損傷。

慢性腎功能不全為慢性腎病病人病情不斷惡化進展的一個後期階段。臨牀上，當慢性腎病病人進入慢性腎功能不全階段時，由於臨牀表現出來的症狀以及臨牀化驗指標上的不同，還將慢性腎功能不全分為代償期、失代償期、腎衰竭期以及尿毒症期。 　

不管是哪一期的慢性腎功能不全，早期慢性腎功能不全、或是中晚期慢性腎功能不全階段，這一疾病並非是在一夜之間形成的，它是各種致病因素長期作用的結果。研究證實，腎臟內缺乏感覺神經，因此病人患腎病後往往感到一切正常。所以，當出現嚴重貧血、噁心嘔吐等不適症狀時，患者生命已處在危險之中。 　

雖然腎病的發展過程較為隱秘，但在慢性腎功能不全早期，人體還是會出現預警信號—— 　

睏倦、乏力、面色發黃、胃口不佳 這些症狀是患慢性腎功能不全疾病的早期表現，幾乎100%的病人都會出現，但卻是最易被人們忽視的表現。當出現這種情況時，人們常常會同疲勞聯繫在一起。所以一定要隨時到醫院檢查腎功能。 　

高血壓 因為腎臟有排泄的功能，腎功能受損時，體內會發生鈉和水瀦留，另外，此時腎臟會分泌一些升高血壓的物質。因此，尿毒症病人早期會有90%的人表現為高血壓。 　

浮腫、尿量改變 這是一個比較易覺察的現象，也是腎衰的晚期症狀，早期僅在踝部及眼瞼部浮腫，繼而發展到持續性或全身性浮腫。患者如出現面部浮腫、尿液泡沫增多、顏色加深、腎區疼痛、小便不適等症狀，應及時找腎病專科醫生諮詢。但多數CKD患者在早期沒有任何不適症狀，而是在體檢時發現，因此定期作尿液的化驗檢查，方便、快捷、價格低廉，多數CKD患者尿液檢查就可以發現。

腎功能不全的診斷：

腎功能不全診斷依據腎功能不全的的症狀表現。 睏倦、乏力

這可能是很早的表現，但最容易被忽略，由於惹起睏倦、乏力的緣由的確太多了。特別是那些在事業上“全力搏殺”的人，大多將之歸咎於工作慌張和勞累。若稍加休息而症狀好轉，則更易被忽視。

面色泛黃

這是由於貧血所致，由於這種表現發作和展開十分緩慢，因而在一段不太短的時間內不會呈現明顯的“反差”，就像人們在早晚見面難以發現各種緩慢展開的變化一樣。

浮腫

這是一個比較易發覺的現象。是因腎臟不能肅清體內多餘的水分而招致液體滯留在體內組織間隙，早期僅在踝部及眼瞼部浮腫，休息後消逝，若展開到持續性或全身性浮腫時，已病不輕矣。

尿量改動

由於腎臟濾過功用降落，部分病人隨病程停頓尿量會逐漸減少。即便是尿量正常，由於尿液中所掃除的毒素減少，質量降落，不能排出體內過多的廢物，所以在一定程度上尿量並不能完好説明您腎臟功用的好壞。

高血壓

由於腎臟有排鈉、排水的功用，腎功用受損時體內會發作鈉和水的蓄留，另外，此時腎臟會分泌一些升高血壓的物質。因此，腎功能不全病人早期會有不同程度的高血壓。若有高血壓加之凝血機制差易致鼻或齒齦出血，要惹起留意。

胃口不佳

這是由於尿毒素瀦留，影響消化功用所致，多數人不以為然。待病情展開，將會呈現腹部悶脹不適、噁心、嘔吐，以致大便次數增加或便質稀爛，此時，病已較重，這也常常是病人不得不就醫的重要緣由。

1、茭白：俗稱茭瓜。據現代分析研究，茭白中含草酸和難溶性草酸鈣較多，因此，凡有泌尿繫結石的人不宜多吃、常吃茭白。

2、竹筍：性涼，味甘，能清熱利水。但根據現代研究，由於竹筍中含有較多的難溶性草酸鈣，這對慢性腎炎及腎功能不全者不利，所以應忌食。

3、生薑：性温熱，味辛辣。生薑是腎功能不全不能吃的蔬菜中最為常見的一種，因為生薑中的生薑素會刺激膀胱等泌尿系統的黏膜，從而能加重泌尿系統感染的炎症反應。所以，對患有泌尿系統感染的患者來説，無論是膀胱炎還是尿道炎，都不宜多吃生薑。