意外傷害醫療保險

意外傷害保險的除外責任就是保險公司不應該承保的意外傷害，如果承保，則違反法律的規定或違反社會公共利益。意外傷害保險除外責任主要包括以下幾方面：

1、被保險人在犯罪活動中所受到的意外傷害；

2、被保險人在尋釁鬥毆中所受到的意外傷害；

3、被保險人在醉酒、吸食（或注射）毒品後發生的意外傷害；

4、被保險人的自殺行為造成的傷害。

在本合同有效期內，被保險人自意外傷害發生之日起一百八十日內身故的，本公司按意外傷害保險金額給付身故保險金，保險責任即行終止。被保險人自意外傷害發生之日起一百八十日內身體殘疾的，本公司按《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》給付殘疾保險金。如治療仍未結束的，按第一百八十日的身體情況進行殘疾鑑定，並據此給付殘疾保險金。 　被保險人因同一意外傷害造成一項以上身體殘疾的，本公司給付對應項殘疾保險金之和。但不同殘疾項目屬於同一手或同一足時，本公司僅給付其中一項殘疾保險金；如殘疾項目所對應的給付比例不同時，僅給付其中比例較高一項的殘疾保險金。

意外傷害醫療保險的補償給付方式，即保險人在保險金額的限度以內按被保險人因遭受意外傷害在一定時間內實際支出的醫療費給付醫療保險金。

補償給付方式的意外傷害醫療保險包括責任期限、保險金額、保障項目、免賠額和給付比例等幾個要素。

責任期限即被保險人自遭受意外傷害之日起的一定時期，保險人只負責被保險人在責任期限內因意外傷害支出的醫療費，責任期限結束後被保險人支出的醫療費，即使是因意外傷害支出，保險人也不予負責。責任期限一般規定為90天、180天、360天等。

在意外傷害醫療保險中規定責任期限，其意義在於，既能為被保險人提供比較充分的保障，又不使保險人承擔過大的責任，同時使結束時間不拖得過久。因此，責任期限的長短要適宜。責任期限越久，為被保險人提供的保障越充分，但保險人承擔的責任也就越大。反之，責任期限越短，保險人承擔的責任也就越小，但為被保險人提供的保障也越小。一般説來，把責任期限定為180天是比較適宜的。

在補償給付方式的意外傷害醫療保險中，一般採用以下幾種方式規定保險金額。

①規定總保險金額。規定總保險金額，即被保險人在保險期內無論一次還是多次遭受意外傷害，保險人均負責其在責任期限內支出的醫療費，但給付的醫療保險金以不超過保險金額為限。中國人民保險公司開辦的意外傷害醫療保險，均採用這種方式規定保險金額。

②規定每次門診治療的保險金額和每日住院治療的保險金額。每次門診治療的保險金額和每日住院治療的保險金額，既可以規定為一個絕對金額，也可以規定為是基本險(即意外傷害死亡殘廢保險)保險金額的一定比率。

③規定各種傷害後果的保險金額。即規定身體各部位遭受何種程度傷害時給付的醫療保險金限額，這一限額既可以規定為一個絕對金額，也可以規定為基本保險金額的一定比率。

上述三種規定保險金額的方式中，第一種方式，即規定總保險金額的方式，能為保險人提供較為充分的保障，技術構造也較簡單，但往往不能有效地促使被保險人節省醫療費開支，易造成浪費，保險人難以控制醫療保險金給付支出。第二種方式，即規定每次門診治療的保險金額和每日住院治療的保險金額的方式，技術構造也較簡單，保險人能夠控制醫療保險金給付支出，但對被保險人提供的保障不夠充分。第三種方式，即規定各種傷害後果的保險金額的方式，如果保險金規定得恰當，接近於實際需要的醫療費，那麼既能為被保險人提供較為充分的保障，又能促使被保險人節省醫療費開支，保險人能夠控制醫療保險金給付支出，只是技術構造複雜，要列出身體各部位、各種傷害程度的保險金額，需要大量的統計測算，而且也很難保證所列的情況已經完備。

保障項目即保險人負責哪些費用。為了促使被保險人節省開支、控制醫療保險金的給付，保險人可以只負責那些治療傷害必需的費用，而與治療傷害關係不大的費用，保險人可以不負責。

①下列費用保險人一般應予負責。藥費、手術費、輸血費、化驗費、檢查費、透視費、處置費、換藥費。 　②下列費用保險人既可以負責，也可以不負責。住院房費、取暖費、家屬陪護費、異地治療的交通費。

③下列費用保險人一般不予負責。住院伙食費、補養藥品費、購買殘廢用具的費用、裝配假肢、假牙、假眼的費用等等。由於這些費用和治療傷害關係不大，所以保險人一般不予負責。

在補償給付方式的意外傷害醫療保險中，往往在保險合同中規定有一定的絕對免賠額或相對免賠額。如可以規定絕對免賠額或相對免賠額為5元、10元、20元等。

①絕對免賠額。在規定有絕對免賠額時，如果被保險人支出的醫療費，少於絕對免賠額，保險人不給付醫療保險金。如果被保險人支出的醫療費超過絕對免賠額，保險人只就超過部分給付醫療保險金。

②相對免賠額。在規定有相對免賠額時，如果被保險人支出的醫療費少於相對免賠額，保險人不給付醫療保險金，如果被保險人支出的醫療費超過相對免賠額，保險人按被保險人實際支出的醫療費給付醫療保險金。

給付比例即保險人給付醫療保險金佔被保險人實際支出的醫療費的比例。在補償給付方式的意外傷害醫療保險中，如果不規定給付比例，即給付比例為100%，那麼被保險人支出的醫療費只要不超過保險金額，可以全部由保險人負擔，這樣做顯然不能促使被保險人節省醫療費開支。為此，在補償給付方式的意外傷害醫療保險中，有時要規定給付比例，保險人按被保險人實際支出醫療費的一定比例給付醫療保險金。

給付比例一般不能低於50%，低於50%時保障性太小。給付比例一般也不宜超過95%，超過95%時起不到促使被保險人節省醫療費開支的目的。

給付比例可以是單一的，如規定給付比例為70%等。給付比例也可以是分檔次差額累進的，如規定，被保險人支出的醫療費在100元以下部分給付60%，超過100元不足500元部分給付70%，超過500元不足5000元部分給付80%，超過5000元部分給付90%等等。

差額累進給付比例，技術構造複雜，但較為合理，因為被保險人支出的醫療費較多，給付比例也就越高，單一的給付比例，技術構造簡單，但當被保險人支出的醫療費較高時，自行負擔的醫療費數額較大，因而保險不夠充分。

在保險期間，被保險人遭受人身意外傷害需要治療時，保險人按約定的保險金額給付醫療保險金，而不管被保險人實際支出的醫療費。這種給付方式稱為定額方式。醫療保險金超過被保險人實際支出的醫療費用時，保險人不能追回超過部分。醫療保險金少於被保險人實際支出的醫療費用時，不足部分由被保險人自行負擔。住院醫療費、手術費、治療骨折的醫療費等，一般適用這種方式。 ^[1]