心包轉移瘤

心包是轉移瘤較常見的部位，多經由淋巴道播散、血行播散或直接侵犯而來。據報道原發腫瘤的心包轉移，以肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤等為多見，其中以肺癌轉移佔首位。其他較為少見的是胃腸系統腫瘤、卵巢癌、宮頸癌、肉瘤、胸腺癌及黑色素瘤等。

心包轉移瘤早期無明顯臨牀症狀或臨牀表現不典型，易被原發病掩蓋，當發現時多產生心包積液和心包壓塞的症狀。

1.心包轉移瘤主要引起急性滲出性心包炎，但通常是無症狀的。大多數僅在屍檢中偶然發現。在某些未被診斷出的惡性腫瘤、白血病等患者，心包填塞可能是最早的表現。

2.呼吸困難是最常見的症狀。

3.其他常見症狀和體徵有胸痛、咳嗽、端坐呼吸、肝臟腫大等，而心音遙遠及心包摩擦音卻少見。大多數心包轉移瘤患者僅在出現明顯心包填塞，如頸靜脈怒張、奇脈及低血壓時才被診斷。

在心包穿刺液中找到腫瘤細胞則對診斷有意義。

血清癌胚抗原增高。

（1）可能顯示心影擴大，心包積液徵象；畸胎類瘤在胸片上可見到鈣化區。

（2）心包腔充氣（CO₂）對比造影可能顯示心包腔內腫塊輪廓。

（3）心血管造影可能顯示侷限性的心外壓迫區。

超聲心動圖檢查是一種評價心臟腫瘤病變很有臨牀價值的方法，也已廣泛用於心包疾病診斷，可發現實質性腫塊和心包積液，對心包積液尤為敏感。

心包轉移瘤的主要CT表現為心包積液、縱隔淋巴結腫大、心包增厚或結節、心外腫瘤的直接侵犯。

磁共振檢查能夠提供心臟、大血管以及心包膜的圖像，不受放射線或靜脈內造影劑的影響，對組織特徵的潛在分辨能力優於CT和超聲心動圖。

縱隔鏡檢查並活組織取樣病理學檢查是能達到局部直觀和病理學診斷的有效手段。

惡性心包滲液和心包填塞的心電圖徵象有低電壓，竇性心動過速，T波的各種改變。大量心包滲液或心包填塞時，心電圖可有較為特異的徵象，即心電交替現象；完全性心電交替，包括心房和心室複合波同時出現交替現象，僅見於心包填塞。心包滲液常見的心律失常是心房撲動，心房纖顫，多灶性房性心動過速，以及非持續性的、突發的陣發性房性心動過速。

必須全面綜合評價才能作出明確診斷，主要基於心包炎症表現及原發腫瘤轉移至心包的證據兩個方面。以心包病變為首發症狀的心包轉移瘤，臨牀並非罕見，常為癌腫原發病灶鄰近，很易直接蔓延或經淋巴途徑而侵犯心包；當原發腫瘤病變已確定，而出現心包積液、心律失常等，且不能以心臟原發病變來解釋時，應高度警惕轉移性心包腫瘤的可能，確診有賴於通過心包液檢出惡性腫瘤細胞。

心包轉移腫瘤患者的原發腫瘤或其他轉移腫瘤均經病理學和/或病理組織學證實。在原發腫瘤和/或其他轉移腫瘤確診後經超聲心動圖、胸部CT等檢出心包積液，可採用超聲引導下心包穿刺，穿刺抽液後進行常規、生化、細菌學或細胞學檢查，能夠準確確定積液的性質和病因，為臨牀針對病因進行相應治療提供可靠依據。

對心包轉移性腫瘤能切除者應儘量切除，如從周圍組織蔓延來的肺癌轉移，可行肺和心包切除。

為常用的治療和診斷方法，其作用有：①診斷研究；②解除心包填塞；③在心包切除前達到心包減壓；④處理大量複發性心包滲液。在心包液細胞學檢查獲得惡性證據後，中等量以上心包積液伴心包填塞症狀患者，在全身治療的基礎上，多次反覆行心包穿刺抽液並注入抗癌藥，對控制心包滲液復發有效。

對惡性心包滲液者做心包開窗術，可經部分胸骨劈開切口或胸骨旁小切口開窗引流術，症狀可立即消失。

某些患者加局部放射治療2.25～2.5Gy（2250～2500rad），對這種治療反應良好。心包外照射以控制惡性心包滲液，這種方法收效較慢而僅對放射敏感者有效，如淋巴瘤患者。

對晚期患者，估計化療有效或生存率在1年以上的心包積液復發或心包縮窄患者，應考慮外科心包切除術。

總的來看，對惡性心包滲液的治療，趨向於採用聯合療法的方案，其中心包引流是不可或缺的措施，其他包括心包腔內滴注，局部外照射，以及全身化療。聯合療法中尚應包括必須採取的全身支持療法，這是上述各項治療的全身基礎，全身支持療法除常規的營養方面等支持以外，還包括免疫治療等措施。