強迫症

強迫症是一種多維度、多因素疾病，人格特質、遺傳因素、心理環境等因素均在其發病過程中發揮作用。

強迫症與遺傳的關係密切，具有明顯的家族聚集現象。強迫症患者的父母、同胞、子女具有較高的患病率，是普通人羣的4倍；同卵雙胞胎的同時患病的幾率高達65%~85%，而異卵雙胞胎則為15%~45%。

強迫症患者有特定的神經解剖學基礎，其眶額皮質-紋狀體-丘腦環路發生病變，表現出強迫性思維。此外，強迫症的發生還與5-羥色胺（5-HT）、多巴胺（DA）和穀氨酸這三種神經遞質的功能異常有關。

研究發現，約2/3的強迫症患者病前就有強迫性人格，通常表現為：做事要求完美無缺，按部就班，墨守成規，有條不紊；對自己要求極為嚴格，難以通融，固執而靈活性差；常有不安全感，為人處事唯恐發生疏忽或差錯，經常檢查或反思自己的行為是否正確；拘泥細節，甚至生活瑣事也要程序化。

負性情緒與生活事件常常是強迫症發病的導火索，如生活環境的變遷，人際關係不佳，責任加重，家庭不和、親人逝世和突然的驚嚇等。

壓力使人容易恐懼、焦慮，強迫自己做某些固定事物，比如固定思維、行為模式來緩衝壓力。

強迫症的表現主要有兩個方面：強迫觀念和強迫行為。

每位患者的病情不同，嚴重程度差異很大。一些患者可能僅表現為每天會花1~3小時實施重複行為，如反覆洗手和檢查；而有些患者則會出現持續的、頑固的侵入性思維或難以控制的強迫行為，導致社會功能喪失。

強迫可涉及到心理活動的各個方面，包括感知覺、注意、記憶、思維、情感、動作和行為，以及人際關係等。其基本症狀包括強迫觀念和強迫行為。

指反覆出現在腦海裏的某些不需要的或闖入性想法、懷疑、或衝動等。患者知道這些是沒有現實意義的，想要試圖忽略、壓制或用其他思想、動作來對抗它，但無法擺脱，因而苦惱和焦慮。常見的強迫思維有以下幾種表現。

對自己言行的正確性反覆懷疑，以至於要反覆核實，明知道毫無必要，但無法剋制，如，出門時會反覆檢查是否關好門窗，即使一遍一遍回家確認，還是覺得沒關好；懷疑自己剛剛是否説錯話，並且反覆思考對他人造成哪些傷害等。

明知毫無意義，卻無法剋制，反覆思考一些無意義的事，如，為什麼太陽是圓的，不是方的；為什麼1加1等於2不等於3等問題。

腦海中聽到或看到某一觀念或一句話，便自然而然地想到一些令人不快的事情，如，看到下雨就想到水災；看到鈔票就想到上面佈滿了細菌；看到有人抽煙就想到大火等。

看到一句話或腦中出現一個念頭時，便不由自主地聯想到相反的詞句或觀念。如想起“和平”，馬上聯想到“戰爭”；看到“可愛”，腦中立即出現“噁心”等。

腦海中不由自主地反覆出現經歷過的事情，而且無法擺脱，給生活帶來許多困擾。有的患者在強迫回憶時，如果被打斷，還會從頭再回憶一次。

有一種強烈的衝動想法，要去做某種違背自己意願的事情，但實際上不會轉變為行為，如，站在高處，就有想要跳下去的衝動，雖然能控制自己不會真的跳下去，但卻難以剋制這個想法；走在路上就想撞向行駛的汽車，並且能想象到出車禍的場面等。

指重複的行為或者心理活動，常在強迫思維之後出現，或受其所驅使。患者的強迫行為多為非自願的，但又很少被剋制。常見於以下的幾種表現。

為減輕強迫性懷疑而採取的措施，如，因懷疑自己是否忘記關門窗、電源、天然氣等而反覆檢查。病情嚴重者，可能檢查數十遍也無法安心，雖然知道沒有必要，但還是無法剋制自己重複檢查。

為了消除對髒物或細菌污染的擔心，而反覆洗手、洗澡或清潔屋子等行為，而且這種清洗往往要遵循一定的程序進行。

因不能相信自己的所見所聞，為了消除這種懷疑所帶來的焦慮，常反覆詢問他人給予解釋或保證。如反覆詢問他人自己是否説錯話，有無做錯事等。

對數字產生了強迫觀念，整日沉浸在無意義的計數動作中，如計數路人、偶然碰到的電話號碼、汽車牌號都要反覆背下來，或反覆不斷地數樓梯、樓層等，明知浪費了很多時間但無法控制自己。

為減輕或防止強迫觀念引起的焦慮而採取的動作。如，進門一定要先邁左腳；鞋子要頭朝東擺放；每天必須10點上牀睡覺等。

伴隨着強迫思維或行為，患者因焦慮和不安還會出現其他表現。

為了減輕焦慮，患者通常會迴避誘發強迫思維或強迫行為的人、地點和事物，做事變得猶豫不決，行動遲緩。隨着病情發展，迴避行為可能變成最受關注的症狀。

強迫思維或行為可以引起患者較大的情緒反應，如焦慮、抑鬱及恐懼，影響到日常生活，如，工作效率降低、生活質量下降、迴避某些環境和情景等，甚至強迫他人順從自己的強迫表現而干擾他人生活。

兒童青少年起病的強迫症患者中，常合併存在抽動等肌肉運動異常表現，包括髮聲抽動、局部肌肉或肢體的抽動以及不自主重複行為，如鼓掌或撫摸某物品等。患者一般在抽動之前會出現局部軀體不適感，且抽動後可緩解。

強迫洗手的患者，雙手皮膚的角質層因長期反覆清洗會受到損傷；強迫性摳、挖、拔毛動作的患者，可見相應部位的損傷；少數患者可能出現精細運動協調障礙，如握筆寫字、係扣子等。

診斷是需要經過非常細化的流程，醫生要結合患者症狀、疾病史和體格檢查的結果來進行判斷。起病初期，患者的生活沒有受到明顯影響，因此很容易被忽視而沒有及時就醫。

當患者出現以下表現或情況時，需及時就診：

強迫症的日常就診科室為精神專科醫院及綜合醫院的精神科或心理科。

關於強迫症的檢查主要包括一些自我測評的問卷或量表，通過測評結果對患者的病情進行初步評估和判斷。此外還需要進行一些相關的體格檢查，輔助診斷。

精神科醫生常用耶魯-布朗強迫量表（Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale，Y-BOCS）以及其兒童版來判斷患者是否患有強迫症以及嚴重程度。主要包括強迫思維和強迫行為各5個問題，每個問題的答案從輕到重分為5個等級，分值從0~4分。醫生會根據患者的總分情況判斷病情的嚴重程度，分值越高，病情越嚴重。

除了Y-BOCS這種醫生使用的專業量表外，患者也可以使用強迫量表修訂版和強迫信念問卷來自評。

包含6個分量表，每個分量表均包含3個項目。該量表用於評價過去一個月，患者對這些強迫症狀的感受，按照輕重程度分為5個等級，分值為0~4分，分值越高，代表症狀越嚴重。

該量表目前的版本有3個分量表，共44個項目，包括：責任感/威脅評估、完美主義/確定性評估、重要性/控制思維評估。測評前，患者需要了解每道題的分值代表的嚴重程度，根據自己認為最適合的情況進行相應的評分。

大腦的中樞神經系統出現病變，也有可能出現強迫症狀，為鑑別診斷，患者還可能要做一些神經系統檢查，血、尿常規等實驗室檢查。

強迫症常與抑鬱症共存，抑鬱症患者會出現某些強迫症狀，而強迫症患者也會有抑鬱症的表現。兩種疾病需要仔細鑑別，以免因誤診而耽誤治療。

鑑別主要根據哪種症狀是最先發病的，並佔主要地位而定，如果抑鬱症狀和強迫症狀都達到了臨牀診斷標準，則需要做出兩種診斷。此外，二者還有以下幾點不同之處。

強迫症屬於神經症範疇，表現為反覆出現某些念頭或不斷重複一個動作，患者知道這些行為或想法是無意義的，但又無法控制，因此倍感痛苦。

抑鬱症屬於一種心理障礙，以長期明顯的情緒低落為主要表現，屬於情感障礙的範疇。患者常表現為情緒低下、興趣減少、精力缺乏、悲觀，進而影響身體不適，出現胸悶、心悸。食慾減退、體重減輕等情況，嚴重者可出現幻覺、幻想，甚至有自殺的行為。

抑鬱症患者的症狀有晝重夜輕的變化，早晨或上午陷入心境的低潮，到下午或傍晚的時候會逐漸好轉。

強迫症的表現沒有這類規律。

抑鬱症患者的自殺風險更高，自殺幾率明顯高於強迫症。

強迫症患者一般會積極尋求治療，即使有類似站在高處向下跳的危險衝動，也會剋制自己，很少患者會積極自殺。

抑鬱症每次發作的病程較短，一般給予抗抑鬱藥物治療，患者都能獲得較好的治療效果。

強迫症一般病程較長，雖然經藥物治療和心理治療有一定的療效，但多數患者覺得療效不滿意。

強迫症的治療方法包括藥物治療、心理治療和物理治療，其中，心理治療和藥物治療是最主要的治療方式。

在藥物治療中，5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）是目前的首選治療藥物，用於初始階段的治療。心理治療中的認知行為治療也是強迫症的一線治療方案，對改善強迫症帶來的影響有很好的療效。

具體的治療方法因人而異，醫生會根據患者的症狀及嚴重程度，制定個性化治療方案，並需要定期觀察隨訪。

強迫症屬於一種慢性病，而且容易反覆發作，所以同高血壓、糖尿病等疾病一樣，需要長期堅持治療。一般來説，強迫症的治療應包括急性期治療、鞏固期治療和緩解期治療三個階段。

急性期治療一般為10~12周，首選SSRIs藥物，從處方推薦的較高劑量開始服藥。多數患者在治療4~6週會有顯著療效。如經12周急性期治療效果不佳者，可根據醫囑增加藥物劑量，仍不見效者則需要調整藥物方案，或選擇心理治療、物理治療等其他治療方法。

經急性期治療後，若療效顯著，可進入國內鞏固期及維持其治療，一般時間為1~2年。研究表明，持續堅持治療可減少患者的復發幾率。當完成維持期治療後，經過醫生的系統評估，患者可逐漸減少藥量，但要定期就診複查，監測減藥後的反應和是否復發。如症狀反覆，則需加回原來的藥物劑量，延長維持期的治療。

藥物治療是強迫症主要治療方法之一，常用等藥物包括SSRIs，如氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀等，此外還有三環類抗抑鬱藥物（TCAs），如氯米帕明等。其中，SSRIs是目前等一線治療藥物，氯米帕明存在不良反應，臨牀上較為少用。

抗精神病藥物雖然不是治療強迫症的常規用藥，但是與SSRIs聯合使用時，可以增加SSRIs的療效。常用藥物包括非典型抗精神病藥物，如利培酮、阿立哌唑、喹硫平和奧氮平等。

該疾病一般無需手術治療。

該疾病的中醫治療暫無循證醫學證據支持，但一些中醫治療方法或藥物可緩解症狀，建議到正規醫療機構，在醫師指導下治療。

強迫症的病因複雜，單靠藥物治療往往難以取得令人滿意的療效，還需要適當形式的心理治療加以輔助。目前強迫症的主要治療方法有認知行為療法、精神分析療法、森田療法和支持性心理治療等。其中認知行為治療被認為是治療強迫症最有效的心理治療方法。

這種方法主要通過改變患者對自己、他人及事物的正確看法和態度，從而改善患者的強迫症狀，需要醫生與患者充分配合，共同協作，才能達到良好等治療效果。該療法主要包括：思維阻斷法、暴露療法和反應預防、系統脱敏法，其中最有效果的是暴露和反應預防療法。

該方法使患者學會面對引起焦慮等物品或環境。

要求患者推遲、減少甚至放棄能減輕焦慮等行為，如縮短洗手時間、減少洗手頻率，直至放棄洗手。

該療法是由日本森田正馬博士創立的，強調患者對症狀“接納客觀、為所當為”，在治療過程中，要求患者對症狀採取順其自然等態度，先面對現實，不強求改變，一方面學會接受症狀，不予抵抗；另一方面帶着症狀逐漸適應工作和學習。目前，已有不少森田療法治療強迫症有效的報道，慢慢被國人熟知，開始應用於臨牀治療中。

當藥物和心理治療均無效的情況下，可以考慮進行物理治療，包括：改良電抽搐治療、重複經顱磁刺激和迷走神經刺激等。

這些方法聯合藥物治療，雖然有一定的療效，但在中國的實際臨牀操作中，需嚴格遵守適應證及禁忌證，除非有嚴重抑鬱和自殺傾向的難治性強迫症，其他患者應謹慎使用物理療法。

2016最新版《中國強迫症防治指南》指出，若經過3種足劑量、足療程等SSRIs治療，聯合使用至少2種抗精神病藥物，並且同時進行認知行為治療3個月，以上治療均無效的強迫患者，即為難治性強迫症。

對於這類患者，可採取換用高劑量SSRIs、嘗試新型藥物、聯合用藥、加強心理治療等方法。目前新型抗精神病要是增效治療等首選，如利培酮、阿立哌唑、氟哌啶醇、奧氮平、喹硫平和齊拉西酮，不推薦使用帕裏哌酮和氯氮平。

若經增效治療無效者，可嘗試其他抗抑鬱藥、聯合其他新型藥物或心理治療，或選擇物理治療，但具體各類物理治療等機制及療效尚無定論。

強迫症是一種慢性疾病，自動緩解或痊癒的可能性很小，大約只有10%的患者會有完全緩解的間歇期；約有30%左右的患者呈現波動性病程，病情時好時壞；大多數患者的病情會逐漸發展，症狀日益加重，影響患者的日常工作和學習，給生活帶來許多不便。

不過由於疾病本身的特點，患者從發病到就診的時間間隔往往超過10年，從而導致病程遷延，增加治療難度。目前，臨牀上尚無根治的辦法，但大多數堅持治療的患者，可以改善強迫症狀帶來的不適，從而正常生活。所以，早發現早治療，是改善強迫症預後的關鍵。

強迫症與抽動症在遺傳學上存在着密切等聯繫。有21%的青少年強迫症患者同時存在抽動症狀，而強迫症狀常常是抽動症的表現之一。

強迫症的發病與社會心理、個性、遺傳及神經內分泌等因素有關，其中前兩項是可以干預，防患於未然的。作為家長，應當為孩子構建一個穩定、安全、和諧的生活環境，不應過分苛求，生活處事可以更具彈性，注重相互間的溝通，促進其構建健全的人格。強迫症自我篩查：

如果上述症狀中有一條或一條以上症狀持續存在，並困擾了患者的生活，使患者感到痛苦，別孤軍奮戰，請患者諮詢專業的醫生，讓醫生幫助患者一同戰勝強迫症。

參考來源： ^[1-5]