強直性發作

強直性發作

神經內科

強直性發作tonicseizure癲癇發作時肌肉呈緩慢持續的收縮。多見於兒童和少年。軀幹型者頸肌首先收縮，頭部和下頜固定，眼瞼和眼球上抬，呼吸肌和腹肌收縮，呼氣通過痙攣的聲門發生癇叫。幹肢幹型者上述症狀伴有上肢前伸，肘關節伸展內旋及過度旋前，手指稍屈曲。全身型者更有前臂內收雙手握拳、下肢屈曲或伸直，可致傾跌。常伴植物神經功能亂、大汗淋漓、氣管分泌物增多，意識障礙較輕。腦電圖大都呈低平記錄，少數呈快波或高電位10CPS波。發作持續數秒或數十秒。頻繁發作時每小時多至數十次，構成強直性發作持續狀態。持續時間可達數日至數十日，治療和護理可按大發作及大發作持續狀態處理。多見於兒童及少年。睡眠中發生較多，是一種全身性的肌肉緩慢持續性收縮，由於不同部位的肌肉收縮的強度不一，故使病人的肢體固定為某種姿勢，常見的是頭眼向一側偏斜，軀幹前屈或後仰，有的還會出現原地轉圈、面部變形、瞳孔散大、呼吸停止。發作可持續數秒至數十秒。同時伴有意識喪失，有些還伴有植物神經紊亂，甚至還比較嚴重。發作停止即可立即清醒。發作時腦電圖大多呈低平記錄，少數呈現快波或高波幅。

頻繁的強直髮作可構成強直性發作持續狀態，持續時間多達數日，意識障礙比較輕，植物神經症狀一般都比較重，尤其是唾液和支氣管分泌物增多。

同“癲癇發作”。癲癇治療不僅要完全控制發作，還要使患者獲得較德高生活質量和迴歸社會。目前，癲癇治療仍以藥物治療為主。今年裏抗癲癇藥物治療的進步、藥代動力學監測技術的發展、新型AEDs問世等都為癲癇治療提供了條件。

由於人一生中偶發一至數次癲癇發作（包括狀態關聯性發作）的機會高達5%，並不需要AEDs治療。首次發作患者在查清病因前通常不宜用藥，待到下次發作時再決定是否用藥；發作間期長於1年、有酒精或藥物刺激等誘因者，不能堅持服藥（如人格異常）可不用AEDs；如1年中有2次或多次發作可酌情用單藥治療，進行性腦疾病或EEG顯示癲癇放電者需用藥治療。

（1）根據癲癇發作類型、癲癇及癲癇綜合徵類型選擇用藥：癲癇類型與藥物治療關係密切，是選藥的重要依據。卡馬西平、丙戊酸鈉和苯妥英鈉等抗癲癇譜較廣泛，但不同藥物治療不同類型發作有明顯差異。

（2）藥物治療反應：由於不同藥物抗癲癇譜可有交叉，病人個體差異較大，臨牀需根據病人的藥物反應進行調整。如一種藥物使用足夠劑量（血藥濃度監測證實）和時間後仍無效可考慮換藥。換藥須有一定的重疊時間，如一種藥物有效但控制發作不理想，可增加第二種藥，待發作被控制並穩定一段時間後可試行將第一種藥逐漸減量，若減藥期間再出現發作應考慮聯合用藥。

（3）綜合考慮病人的年齡、全身狀況、耐受性及經濟情況：例如，新生兒肝酶系統發育不全，用丙戊酸類要非常小心；苯妥英鈉對骨骼系統發育有影響，小兒要避免使用；苯巴比妥對小兒智能、行為有一定影響，兒童不要長期使用。很多藥物通過肝臟代謝，託吡酯（大部分）和加巴噴丁（全部）通過腎臟排泄，須注意病人的肝、腎功能改變。

是使用AEDs的重要原則，大部分患者可用單藥治療取得療效。單藥應自小劑量開始，緩慢增量至最大程度地控制發作而無不良反應很輕的最低有效劑量。以下情況可考慮聯合用藥：

①難治性癲癇患者試用多種單藥治療方案無效；

②患者有多種發作類型；

③Lennox－Gastaut綜合徵患者在逐一試用單藥治療無效時可聯合用藥，最好選用作用原理、代謝途徑及副作用不同的藥物。不宜合用化學結構相同的藥物，如苯巴比妥與撲癇酮，氯硝西泮與地西泮等。由於2種或多種AEDs合用可使藥效降低，如PHT、CBZ、PB、PMD為肝酶誘導劑，可促進其他藥物在肝臟地寫而降低血藥濃度。VPA可抑制肝酶作用，提高其他經肝代謝AEDs血濃度。

用藥方法取決於藥物代謝特點、作用原理及副作用出現規律等，因而差異很大。從藥代動力學角度，劑量與血藥濃度關係有三種方式，代替性藥物分別為苯妥英鈉、酮戊酸鈉和卡馬西平。苯妥英鈉常規劑量無效時增加劑量極易中毒，須非常小心；丙戊酸鈉治療範圍大，開始即可給予常規劑量；卡馬西平由於自身誘導作用使代謝逐漸加快，半衰期縮短，需逐漸加量，約1周左右達到常規劑量。拉莫三嗪、託吡酯應逐漸加量，1個月左右達治療劑量，否則易出現皮疹、中樞神經系統副作用等。

由於癲癇患者個體差異頗大，有的較低血藥濃度就已經有效，有的在治療濃度內即出現明顯的毒性反應，臨牀應注意監控療效及藥物毒副作用，及時調整劑量以達到最佳療效和避免不良反應。有的病人需藥物監測，即監測血藥濃度維持至有效治療水平，但TDM也應結合臨牀。如某種藥物起效較快，無明顯副作用，通常不需監測血藥濃度。如未達到療效應監測血藥濃度，指導藥物加量和避免出現副作用，尤其兒童不能確切表達不良反應，更須注意。苯套英雄那樣的治療耨度與中毒反應濃度極為接近，監測血藥濃度很重要；卡馬西平監測意義次之；魯米那和丙戊酸鈉治療範圍大，監測意義較小；氯硝安定作用在很大程度取決於受體敏感性及個體差異，血藥濃度監測幾乎無意義。

所謂AEDs額均勻有關不良反應，音量相關性不良反應最常見，通常發生於開始用藥或加量時，與血藥濃度有關，治療過程中須注意觀察。多數常見不良反應為短暫性，緩慢減量即可明顯減少，進食時服藥可減少噁心反應，將較大的一次劑量税前服用可減少鎮靜自然。嚴重特異反應如卡馬西平、拉莫嗪所致皮疹，丙戊酸、卡馬西平導致肝損傷、血小板減少等，苯妥英鈉引起神經系統損害，苯巴比妥導致智能、行為改變等，須考慮減藥、停藥或換藥。與劑量有關的一般性副作用，如頭痛、消化道症狀等通過逐漸加量、調節劑量等方法可以避免或減輕。

癲癇治療是一個長期過程，特發性癲癇通常在控制發作1－2年後，非特發性癲癇在控制發作3－5年後才考慮減量和停藥，部分病人需終生服藥。治療中應取得患者和家屬的配合，讓他們瞭解病情、所用藥物及可能產生的複雜等，記錄發作次數和發作類型幫助評估療效，使患者在治療過程始終有信心和耐心。

通過正規系統的治療，約40%的癲癇患者可以完全停藥。能否停藥、何時停藥主要根據癲癇類型及病因、發作已控制的時間、難易及試停藥反應等。特發性強直－陣攣發作、典型失神發作或發作較快被控制的病人完全停藥機會較大；症狀性癲癇及複雜部分性發作、強直性發作、非典型失神發作或兼有多種形式發作的病人通常需長期治療。停藥過程應根據病情，通常在1－2年逐漸減量，如減量後有復發趨勢或EEG有明顯惡化，應再恢復原劑量。如需換藥時兩種藥物應有約1周的重疊用藥期，然後用藥物逐漸減量至停藥，新用藥物逐漸增至有效劑量。

（1）苯妥英鈉：對GTCS和部分性發作有效，可加重失神和肌陣攣發作。胃腸道吸收慢，代謝酶為可飽和性，飽和後增加較小劑量即可使治療劑量與中毒劑量接近，小兒不遺發現毒副反應，嬰幼兒和兒童不宜服用。成人劑量200mg/d，再加量時要慎重。半清除期長，達到穩態後成人可日服1次，兒童日服2次。不良反應為劑量相關性，如皮疹、齒齦增厚、毛髮增生和麪容粗糙等，干擾葉酸代謝可發生巨紅細胞性貧血，必要時可同時服用葉酸。

（2）卡馬西平：是部分性發作的首選藥物，對負責部分性發作療效優於其他AEDs，對繼發性GTCS亦有較好的療效，但可加重失神和肌陣攣發作。由於對肝酶的自身誘導作用，半清除期初次使用時為20－30小時，長期使用為8－12小時。常規治療劑量10－20mg/（kg.d），快事用藥時清除率較低，起始劑量應為2－3mg/（kg.d），一週後漸加至治療劑量。否則易出現頭昏、共濟失調等副作用。其他副作用包括皮疹或嚴重剝脱性皮炎、粒細胞減少（4×109/L以下）、肝功能損害等，治療3－4周後需增加劑量維持療效。

（3）丙戊酸鈉：是一種廣譜AEDs，是全面性發作，尤其GTCS合併典型生髮作的首選藥，也用於部分性發作。胃腸道吸收快，與血漿蛋白結合力高，與其他AEDs為有複雜交互作用。半清除期短，聯合治療時為8－9小時。可抑制肝臟氧化、結合、環氧化功能，有引起致死性肝病風險，以及血小板減少，但出現率不高。常規劑量成人600－1500mg/d，兒童20－50mg/（kg.d）。

（4）苯巴比妥：常作為小兒癲癇的首選藥物，較廣譜，起效快，對GTCS療效好，也用於單純及複雜部分性發作，對發熱驚厥有預防作用；半衰期長達30－90小時，可用於急性腦損害合併癲癇或癲癇持續狀態。常規劑量成人60－150mg/d，小兒＜3mg/（kg.d）。較安全，價格低廉，常見不良反應有鎮靜、（兒童）多動和認知障礙等。

（5）撲癇酮：經肝代謝成為有抗癇作用的苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺。適應證是GTCS，以及單純和複雜部分性發作。

（6）乙琥胺：僅用於單純失神發作和肌陣攣發作。吸收快，約25%以原型由腎臟排泄，與其他AEDs很少相互作用，幾乎不與血漿蛋白結合。

（7）氯硝安定：直接作用於安定受體（GABA受體亞單位），起效快，但易出現耐藥使作用下降。作為輔助用藥，小劑量常可取得良好療效，成人試用1mg/d，比壓時逐漸加量；小兒試用0.5mg/d。

（1）託吡酯：為天然單糖基我右旋果糖硫代物，對難治性部分性發作、繼於GTCS、Lennox－Gastaut綜合徵和嬰兒痙攣症等均有一定療效。半清除期20－30小時。常規劑量成人75－200mg/d，兒童3－6mg/（kg.d），應從小劑量開始，在3－4周內逐漸增至治療劑量。可有厭食、體重減輕、找詞困難、腎結石、精神症狀等副作用，但很少出現嚴重毒副作用。

（2）拉莫三嗪：對部分性發作、GTCS和Lennox－Gastaut綜合徵有效。胃腸道吸收完全，經肝臟代謝，半衰期20－30小時，合用丙巴酸可延長至70－100小時。成人起始劑量25mg，2次/d，之後緩慢加量，維持劑量150－300mg/d；兒童起始劑量2mg/（kg.d）；與丙戊酸合用劑量減半或更低，兒童起始劑量（0.2mg/kg.d），維持劑量2－5mg/（kg.d）。經4－8周逐漸增加至治療劑量，副作用較少，加量過快時易出現皮疹。

（3）加巴噴丁：作為部分性發作和GTCS的輔助治療，不經肝代謝，以原型由腎排泄。起始劑量300mg，3次/d，維持劑量900－4800mg/d，分3次服。

（4）菲氨酯：對部分性發作和Lennox－Gastaut綜合徵有效，可用作單藥治療。起始劑量400mg，維持劑量1800－3600mg/d。90%以原型經腎排泄，可出現再生障礙性貧血和肝毒性。

（5）氨乙烯酸：用於部分性發作、繼發性GTCS和Lennox－Gastaut綜合，對嬰兒痙攣症有效，也可用作單藥治療。主要經腎臟排泄，不可逆性抑制GABA轉氨酶，增強GABA能神經元作用。起始劑量500mg，2次/d，每週增加500mg，2次/d，每週增加500mg，維持劑量2－4g/d，分2次服。

有些患者2年以上正規的抗癲癇治療，儘管試用所謂主要的抗癲癇藥物單獨或聯合應用，且以達到着所能耐受的最大劑量，但每月仍有4次以上發作稱為難治性癲癇。其中包括20%－30%的複雜部分性發作患者用各種AEDs治療難以控制發作。由於難治性癲癇可能造成病人智力及軀體損害，並帶來一系列心理、社會問題，已成為癲癇治療、預防及研究的重點。

主要是起源於一側顳葉的難治性複雜部分性發作，如致癇灶靠近大腦皮質，手術可以切除且不會遺留嚴重神經功能缺陷，療效較好。病因明確如腫瘤、動脈瘤和血管畸形等，如在可切除區域也可考慮手術切除。

①前顳葉切除術：是難治性複雜部分性發作最常用的經典手術；

②顳葉以外腦皮質切除術：是治療部分性發作的基本方法；

③癲癇病灶切除術；

④大腦半球切除術；

⑤胼胝體部分切除術；

⑥多處軟腦膜下橫切術：適用於部分性發作致癇灶位於腦重要功能區，如中央前回、中央後回、優勢半球Broca區、Wernicke區、角回和緣上回等不能行皮質切除術。