弄丸心法

本書寫成後並未立即刊行，而被楊氏門人弟子奉為至寶而私藏。一百餘年之後，於宣統三年(1911年)由其再傳弟子張福堂捐資雕版，此書方才公之於眾。現存宣統三年（1911）成都張興龍校刻本。

楊鳳庭(1711～1785年)，字瑞虞，號西山，清代四川新都縣人，乾隆間名儒。學識廣博，尤擅醫術，為人治病，應手取效，活人甚眾。一生著述甚豐，嘗著《易經解》、《道德經注》、《脈理入門》、《失血大法》、《醫門切要》、《修真秘旨》、《楊西山先生醫集》、《弄丸心法》等行世。另有《女科樞》、《分門辨證》及《脾胃總論》等，未見刊行。

一、診法首重脈診，力薦“七診大法”

楊鳳庭《弄丸心法》一書洋洋灑灑近18萬言，其核心部分在於第一卷。其再傳弟子張福堂於“凡例”中説:“是書全部之妙，盡在首卷二論之中，使人開卷視之，一目瞭然，然後好用功進取也。”

首卷二論皆為孫思邈的醫論，楊氏借真人之口申明內心思想。他認為醫學的真諦在於一個“神”字，“夫醫學不在多歧，但精探其要，可得一以御萬矣。夫一者，神也。人之生死平病，皆惟神是系。”(卷一《孫知微醫學論》)而真正能夠反映人體內在這個“神”的唯有四診。“神首徵於色脈，次發於聲音行度。”(卷一《孫知微醫學論》)然而兩卷之內前三診內容寥寥，而十之八九皆脈診的內容。由此可見，四診之中其又首推脈診。

“蓋脈者，人之神，生氣之靈，隨氣之鼓動，而著見其機，遊於經隧，而鼓舞氣血者也。其源根於先天精氣，充養接續於後天谷氣。”(卷二《孫真人脈論》)

正是由於脈能夠體現人體先、後天的精氣，從而反映人之神，所以楊氏闡述診法緊扣脈法這一核心。

至於脈法如何才能展現人體之神，他認為診脈貴在知脈神。脈神的內涵是相當豐富的，“大抵必通一氣、陰陽、三才、四時、五行、六部、七診、八要、九候，而後總而會取一神，得神則一切可忘矣。”(卷二《孫真人脈論》)

脈神具有如此豐富的內涵，然而醫生把脈之時，須臾之間豈容紛紜之思緒，故要求醫生體脈察神尤需具備化繁為易的能力，也就是説要在短時間內將涵蓋脈神的一氣、陰陽、三才、四時、五行、六部、七診、八要、九候的諸多內容概括出一個簡潔的答案，這個答案就是沖和健順之象。

“先賢謂脈中有力為神，脈中無力為無神。其所謂力，亦非堅強來指下，乃沖和健順之謂也。”(卷二《孫真人脈論》)

當然，臨牀辨脈僅知脈神是不夠的，歷代醫家對脈象的分類各有不同。楊氏在列舉了李時珍的27部脈、李士材的28部脈、張景嶽的16部脈之後，提出了自己的29部脈象分類法，可謂執簡馭繁，又不失粗疏。然而更為精到之處的是他提出了“七診大法”，為醫家診脈指出了明確可行的手法。

所謂“七診大法”，即三診法和四推法。三診法是指切脈的浮、中、沉三種指法。

“三指均布，並輕取之，以驗浮分，這便是浮，則為腑，以候諸陽，則陽氣盛衰，外邪隱見，即可定見。次三指勻勻漸漸按去，以驗沉分，看通體各部孰有孰無，右三部俱有，便髒氣無偏絕，這便是沉，則在髒，以看髒中真氣，孰存孰亡。然後不輕不重，從沉分舉到中，靜候自然，以驗三部連貫與否，不論大小諸象，但能連貫，稍帶和緩，即是有胃，則生；若荒亂無序，每至必別，便是胃氣已絕，真髒脈見。此三診者，所謂浮為天，沉為地，中為人也。”(卷二《孫真人脈論》)

四推法是指切脈時三指向上下左右四面推尋的指法。

“然後三指平布，從尺向寸推看，是謂推而上之。設如以手逆脈而推，若推之上則上，是謂陽氣能通；若下而不上，則邪必內陷，或中有積聚，清陽已不足矣；若到不能至寸，便為陽絕。

然後三指自寸至尺，推而下之。若隨推而下，便為陰精有根，外邪易解。

然後三指均平，自沉裏挨筋之間，漸漸輕提其手，倚在高骨之邊，是謂推而外之。若愈推愈顯，便知外邪猖熾；若內而不外，全屬裏邪。

然後從高骨之邊，漸推漸重，以至兩筋之際，是謂推而內之。若隨推即內，裏氣尚通，二便九竅自無秘結；若或外而不內，表邪正熾，裏氣已不通矣。”(卷二《孫真人脈論》)

楊氏的七診大法從立體的層面進行診脈，較為全面而深刻地反映疾病的本質，充分體現中醫脈診的認真嚴謹、細緻周密的特色。他也不無自豪地説:“能如此七診，便自然特見其獨也，生死明決，病之真情不能逃遁也。”(卷二《孫真人脈論》)

二、傷寒師法孫氏，治法有所發揮

古往今來，凡臨牀有所建樹者，多以研究張仲景之傷寒作為根基。楊氏也未越藩籬。他並未逐條逐方地闡釋《傷寒論》，而是在深刻鑽研，全面領會的基礎上提綱挈領地闡述他的心得體會。

1.推崇“三方為綱”，用藥有所發揮

楊氏是十分推崇孫思邈的醫學思想的，對張仲景《傷寒論》的認識也不例外。孫思邈繼承王叔和的觀點，將“風傷衞，寒傷營，風寒兩傷營衞”作為太陽病的綱領，並將桂枝湯、麻黃湯和大青龍湯作為通治傷寒的主方。這“三方為綱”的觀點影響了後世的喻嘉言等人，同樣也影響了楊鳳庭。楊氏對太陽病的分類基本上沿用了孫思邈的方法。

“其邪由皮毛而入腠裏，居於脈外之衞分，病名傷風。重者灑灑惡寒，翕翕發熱，鼻鳴，乾嘔，脈浮緩而有汗，有惡風即發熱者，有惡寒不發熱者，久而身壯熱者為風傷衞。仲景用桂枝湯解肌，或加防風。”(卷五《厥陰風木在泉之歲主病主治》)

“太陽分三症。上太陽者，中風是也，即前論治也。

中太陽者，傷寒是也。其症頭痛身痛，嘔逆，拘急，脈浮緊而無汗，為寒傷營。仲景用麻黃湯以發汗。

下太陽者，或中風症見傷寒脈，脈浮緊而有汗；或傷寒症見中風脈，脈浮緩而無汗，更加煩燥是也。為風寒兩傷營衞也，仲景以大青龍湯兩解。”(卷五《太陽寒水在泉之歲主病主治》)

楊氏在治療上融入自己獨特的見解。如他十分強調人體在感受外邪的同時正氣的虧虛，因此在用藥的時候無不體現扶正祛邪的理念，這可以説是楊氏治療傷寒病的一大鮮明特色。

如桂枝湯證，楊氏指出當人體虛勞條件下兩感風寒，“人患此病，舉世不能有治，即治全活者亦甚少。欲攻外邪，愈損正氣，而虛祛以死。欲補正氣，反助外邪，而燥熱以死。豈俗謂內外兩受風寒暑濕乎？”(卷五《厥陰風木在泉之歲主病主治》)

如此棘手的情況，張仲景《傷寒論》未曾提及，後世李東垣、朱丹溪也言之未詳。正因為此，後世醫家往往束手興嘆。楊氏採用區分營衞，散兼温清的方法加以治療。“初起一二日，寒邪在表，以發散湯主之。繼則脈沉數在裏，以清解湯主之。”(卷五《厥陰風木在泉之歲主病主治》)如果寒邪在表，以發汗解表為主，再以肉桂易桂枝，温陽補虛，兼和營衞。若寒邪傷營，則發散解表之外，再以麥冬、知母之屬育陰清解。如此則既顧及虛勞之本衰，又能針對風寒之輕重而區別治療，可謂多方照顧，處置周密。楊氏對張仲景《傷寒論》的發揮於此可見一斑。

2.發病強調內傷，治法重在救陰

楊氏秉承仲景扶正祛邪的治法理念並加以發揮，認為傷寒患者多是由於內傷而致。“今人澆薄，內傷亦多，間有外感，多系虛邪及不正之氣。”(卷五《厥陰風木在泉之歲主病主治》)因此治療上就必須重點突出補虛環節。“真正傷寒，熱病最少，亦不待強邪，正氣早已困憊，故治病全在一個內傷底子，分別加減用藥。”(卷五《厥陰風木在泉之歲主病主治》)

然而內傷正虛的範圍很大，如何把握重心，執簡馭繁呢？楊氏認為傷寒患者的內傷主要有三個方面的因素。“內傷底子有三般，一氣虛，一血虛，一飲食。”(卷五《厥陰風木在泉之歲主病主治》)

根據這三個方面的體質狀態，楊氏將治療的重點放在補虛的基點上，分別以補氣、補血和理氣的方藥結合驅邪的方藥來加減運用。他説:“氣虛以四君湯加減作底，血虛以四物湯加減作底，飲食以平胃、二陳湯加減作底。”(卷五《厥陰風木在泉之歲主病主治》)

在補氣、補血和理氣三者之中，楊氏又以補陰血為重。他認為:“傷寒治法，雖陰陽兩重，而其實大意以救陰為主。”(卷五《太陽寒水在泉之歲主病主治》)這是因為傷寒病之所以傳經深入，就是因為邪熱“煎熬津液”所致，所以仲景有急下存陰之舉。

在具體的方藥運用上，楊氏強調運用六味地黃湯大補陰液，對傷寒危重之證往往能取得滿意的療效。他説:“餘於傷寒危症，每見大渴，舌幹，發汗不出，熱久枯槁，煩燥等症，每用六味湯，連連與之，無不應手。”(卷五《太陽寒水在泉之歲主病主治》)

由此可見，楊氏治療傷寒通常帶有其偏重理虛的痕跡。這對於年老體弱或素有內傷者而言，寒邪循經內侵，正氣御邪無力而變生頑危之證者，尤其具有可靠的療效保證。

三、失血初重肝脾，然後補陰健中

楊氏治療血證可謂名噪一時，曾著《失血大法》一書，頗得治療血證之真秘。唐宗海《血證論·自序》説:“時裏中人甚詡鄉先輩楊西山先生所著《失血大法》得血證不傳之秘，門下抄存，私為鴻寶。”可見楊氏治療血證確實聲聞遐邇，嘉惠後學。

縱覽《弄丸心法》全書，楊氏闡述治療血證的心得頗為精闢。

首先他反覆多次指出引起血證的關鍵就在於肝脾二髒，“失血一症，大抵由於肝不藏血，脾不統血。肝不藏血，則陰虛生火；脾不統血，又陽虛生痰。”(卷七《失血癥立方》)

因此治療血證就必須着重從調治肝脾入手，特別是疾病初期，邪輕病淺之時，治療尤要突出肝脾。“餘之治法，凡失血初起先責重肝脾。”(卷七《失血癥立方》)這是因為肝不藏血，則陰虛而肝火熾盛，橫逆而犯脾，脾虛生痰而失統，血益氾濫失控。“蓋陰虛而肝火易生，木勝而脾氣受克。”(卷七《失血癥立方》)對於此時的痰火，楊氏認為決不能採用清火降痰的方法。這是因為:“蓋血逆氣亂，或咳或嘔血，從肺衝喉而出，肺絡開張，肺如蜂窠中虛，血從絡出，一遇寒涼，氣孔隨閉，未盡餘血，不能歸經，瘀留肺竅，被火薰蒸，化為白血紅痰，動阻清氣，遂生咳嗽，究竟血癥隨節而發，寒熱咳嗽並生，勞熱成矣。”“若嘔吐血、咯血，未有不從胃口而出咽門，此時胃口如翻，胃氣大傷，一受苦寒大涼之藥，胃中陽和之氣大損，隨致吞酸噯氣，飲食不思，胸中磨悶。”(卷七《失血癥立方》)

綜上所述，無論血液是從肺咳而來，還是從胃吐而出，只要一遇苦寒大涼之品，都會導致陽氣受遏閉阻，或瘀血閉竅，阻礙氣機，或胃納不振，清陽不升。最終都會導致虛勞而喪生。“故失血未必成勞，而成勞者，皆庸醫以寒苦瀉火，閉肺之所致也。”(卷七《失血癥立方》)

楊氏認為正確的治療方法當以益肝補脾，調氣降逆為法。“惟安固藏氣，使氣歸元，若有浮越怒激逆上之氣，和而降之。如童便浸香附，童便磨鬱金，及枇杷葉、蘇子、竹茹、茯苓、甘草之類，先調其氣，氣降則火降，而血治矣。”(卷七《失血癥立方》)

楊氏基於上述的治法理念，對於血證初起“氣上脈急，陰虛生熱，宜以甘緩之，以酸苦收之降之。”(卷七《失血癥立方》)臨牀上習用甲己化土湯。

“先用甲己化土湯，白芍藥為甲木五錢，炙甘草為己土二錢。白芍能斂陰而瀉肝火，酸以入肝，苦以下逆也。甘草瀉心，即瀉火之原，而兼緩肝之急，補土之虛。二味相濟則脈緩中寬，氣和血定，而後無木強土敗之患，亦脈不至變弦數、細數之危矣。”(卷七《失血癥立方》)

當然，僅用兩味藥物想要應對紛繁複雜的血證是遠遠不夠的，還必須隨證加減，以體現“弄丸”主旨。其曰:“上之下之，扶之抑之，無法不在其中，機變原自無窮，並非膠柱鼓瑟，先機預防，立乎無弊。”(卷七《失血癥立方》)

然而，甲己化土湯僅能應付失血輕證，楊氏認為臨牀上常見的往往是纏綿日久的失血重證。此時由於“陰陽兩虛，脾胃並敗，輒見痰多嗽深，氣促身瘦，寒熱兼作，飲食減少”(卷七《失血癥立方》)。楊氏在此所説的“陰陽兩虛”，主要是指下元陰損及陽，而致下寒上熱，龍雷之火亢盛。“失血固屬陰虛，亦多病久。下元虛甚生寒，反致龍雷之火妄發，此則下寒上熱，陰陽並虛矣。”(卷七《失血癥立方》)龍雷之火乃屬陰火，嚴忌寒折，唯有滋陰潛降，引火歸源。所謂“脾胃並敗”，乃指肝盛橫逆，脾胃受乘，日久失運，既不能上輸水谷精微於心肺，又不能攝血運行於脈中。

針對如此病機，楊氏在遣方用藥上往往喜歡運用六味地黃湯合健中湯來補陰健中。“但用六味地黃湯，熟地必兩許，加肉桂一錢，生白芍三錢，炙甘草一錢與服，此六味合健中。不惟引伏龍雷，而亦能治肝守中，脾胃兼顧，而無敗胃之患。”(卷七《失血癥立方》)

四、虛勞重在心腎脾肝，治療把握時機靈變

楊氏醫治內傷雜病，除擅治血證之外，治療虛勞也是他一大絕技。湯勳在其《弄丸心法· 敍言》中借其先祖之口大加讚賞。“餘先祖紫垣亦素精岐黃，嘗言西山之脈訣、雜論、雜症、婦科、兒科，固屬盡美而盡善。至於虛勞、失血，尤獨具隻眼，以金針度人也。”

虛勞一病，乃正氣損傷所致的虛弱症和具傳染性表現為虛弱證候的疾病。前者稱為虛損，後者稱為勞瘵或傳屍。楊氏所治虛勞多為前者。

他説:“凡古所謂虛損者，皆以漸致。或因久勞，精神血氣，耗用無節；或以多病積累成虛。而形氣筋骨，肌肉七竅，先見衰敗，形微乃覺危因，即病亦延數年，形敗神昏，氣盡乃死。”

虛勞的病因病機往往歸結於久勞或者多病而導致臟腑功能、氣血精神的衰敗。對此楊氏將其病理過程歸為從上損下和從下損上兩大趨勢性狀態。

“有從上損下者，有從下損上者。其從上損者，一損於肺，皮聚而毛落。二損於心，血脈衰少，不能榮於營衞。三損於胃，飲食不充肌膚。從上而損至於胃，病已甚矣，而終必下極於肝腎也。其從下損者，一損於腎，骨痿不能起於牀。二損於肝，筋緩不能自收持。三損於脾，飲食不充肌肉，四肢懈跡。下損而至於脾，病已甚矣，而終必上極於心肺也。”(卷七《失血癥立方》)

從上損下之證往往耗傷心氣；從下損上之證通常損傷腎精。“總其由上損生於想，想則陽浮而氣耗。下損生於欲，欲則陰弛而精脱。故治上下之損，總當求要於心腎。”(《失血癥立方》)心腎受損，水火不濟，則龍雷之火亢盛。治療上楊氏喜用天王補心丹和金匱腎氣丸。“此乃水中求火，乃得火源；火中求水，乃得水主。陰陽互根，天地之妙化也。而上下之損，既相沿而遞及，則心腎之方，亦先後而交進。得此二方，從源而治，可以挽天命而救危敗矣。”(卷七《失血癥立方》)

然而心腎相交的樞紐在於脾土的運化，能使水谷精氣上輸而下達，則心肺有所滋養，肝腎則不斷補充，虛勞之患，何理之有。因而楊氏尤其強調補益脾胃的環節。“然水火之交媒在於土，脾主中宮，陰土能引火而下伏。胃為中宮，陽土能載水而上升，此先師於首用健中之意。”(卷七《失血癥立方》)

由此可見在虛勞病的發展過程中脾胃扮演着重要的樞紐作用。但是楊氏還十分重視奇經八脈中衝、任、督三脈的作用。“餘嘗謂今之虛勞，……然猶未悟病在奇經胞絡也。”(卷七《虛勞論》)

他認為：衝脈之中的陽氣就是龍火，正常情況下潛伏於血海。“至於任為諸陰之主，專主胞胎。督為諸陽之綱，總統河車。水火升降，此三脈者，皆少陰腎之樞府，如水南北條之大源。”(卷七《虛勞論》)

因而耗散精、氣、血的任何因素都能導致腎陰虧損，水不涵木，風火相煽，龍火熾盛。“水不盈，則藏精之地如空洞，而心膽之火以時影射之，則海中龍火潛躍，陽木生風，而又髒如空洞，則無形之火習習時鼓矣。”(卷七《虛勞論》)

虛勞的關鍵受損部位除心腎脾土之外，還在於厥陰和少陽之風邪，由厥陰和少陽殃及脾土和肺金。“厥陰中動，必賊脾土。少陽之逆，往往凌肺金而為橫。”(卷七《虛勞論》)

據此，楊氏還非常重視肝之風邪。“補水固不易之法，而定風尤安水之要。”在用藥上也有着具體體現，如秦艽扶羸湯、秦艽鱉甲散、黃芪鱉甲散中的秦艽、柴胡就是為散肝中風熱而設。

然而治療虛勞並不是只需掌握清心益腎、補土散風即可，有時病情千變萬化，時機的把握也稍縱即逝，對此楊氏深有體會。

“餘調治勞熱之法，以補水為本，而其勢熾盛者，亦宜涼折之，法宜施於早，若遲則形衰土敗，斷不可用。龍雷之火，古以從治，從治之法，亦宜審量，而暫借以引納，若不量其陰枯如焚，而投桂附，則又助以油薪耳。”(卷七《虛勞論》)

因此虛勞病的治療，最重要和最困難的在於把握時機靈活運用。對此，楊氏心領神會。

如長期失血而致勞損，咳嗽不已，寒熱日作。此時的咳嗽乃肺中精氣枯竭而致，清肺温肺皆無益；此時的惡寒，乃肺胃之陽虛於上，衞外無力，故温熱無功；此時的發熱，乃脾腎之陰虛於下，營內無守，故寒涼無效。

此時既然“其精氣、陰陽既兩虛，必兩救而並行之。”楊氏認為當“唯用補中益氣湯，以甘温升舉而扶肺胃之陽，使清陽通天。用六味地黃湯，以甘涼降潤，而濟脾腎之陰，使濁陰歸地。兩方交進，朝暮兼服以交養之，以臻於和。”(卷七《失血癥立方》)

然而所謂“朝暮兼服”也不是一成不變的，又當靈活對待。如上午惡寒，下午發熱，這是因為陽虛於陽分而惡寒，陰虛於陰分而發熱，故上午服補中益氣湯，下午服六味地黃湯；如果午後略寒，隨即發熱，下午3點過後熱退，入夜又發熱，至天明汗出乃退，這是陽陷於陰而爭熱，陰泛於陽而汗出，又當“暮服補中湯，於陰中升出下汗之陽；朝服六味地黃湯，於陽中斂其上越之陰。而法用得其宜，陰陽順而寒熱除，咳嗽亦漸止矣。”(卷七《失血癥立方》)

縱覽全書，楊氏始終將補虛作為臨症的着眼點，即便治療外感也不例外，因而失血、虛勞這些虛損性疾病就成為他尤擅治療的對象，而且在診治過程中無處不體現其把握原則，用藥圓通，這一貫穿《弄丸心法》的主旨，這也是楊氏最為突出的學術特色。楊氏往往能夠用最簡潔的語言來闡述紛繁複雜的醫學觀點和診治方法，使人輕易就能把握診治的“神機”，深感由博返約，執簡馭繁之便。

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