左心室減容術

左心室減容術在國內又稱作“部分左室切除術”或者“保留性左室切除術”。因該手術由巴西外科醫生Dr.Randas Batista於1996年發明，並以他的名字命名。因此也叫巴提斯塔手術（Batista手術）。

中國第一例Batista手術是在1997年由黃方炯醫師主刀進行的。

根據Laplace定律：T=2P×r，即容積（內徑r）越大，液體張力（P）越高，容器張力（T）越大。Batista對大量的動物心臟標本和人類擴張型心肌病的心臟標本進行觀察後得出類似的結論：M=4.18×R3，其中M為左室壁張力，R為左室內徑。左室擴大致左室張力不成比例地增高和氧耗量增加，使左室功效降低。他假設所有擴大心臟的功能在內徑縮小後得以改善。PLV的目的是減小左室直徑，以達到重新建立左室容量、張力、直徑的新關係。

近期的研究認為Frank-Starling機制不能用來解釋終末期心衰。晚期心肌病左室擴大可能是對心肌損害的惡性代償，PLV可能影響此惡性循環。Bolling等認為，在終末期心肌病中單純行二尖瓣重建亦能改善部分患者的心功能，其他同期手術如冠脈搭橋等對左心的恢復亦有幫助。Douglas 等認為，左室再塑之後不呈球形使左室收縮更協調和減少心臟的扭曲。其他可能影響因素包括血容量和周圍血管張力的變化和藥物輔助治療等。

PLV的主要適應症是各種病因引起的晚期擴張型心肌病。左室越大，收縮功能越差，效果越好。Batista認為PLV對瓣膜病變引起心肌擴張和左室較厚的病例效果較好，而缺血性或Chagas病者效果較差，可能與瀰漫性心肌纖維化有關。美國對PLV持慎重態度，病例選擇非常嚴格，僅在少部分中心開展。大部分終末期心衰患者仍是先置入左室輔助，等候心臟移植。如果左心輔助能被解除，在6個月後可考慮行PLV。這要根據各個國家的實際條件來實行，在巴西等發展中國家，除了藥物治療，大部分患者只能選擇PLV。 ^[1] 

主要還是沿用Batista方法，部分醫生在心停搏下完成操作及用不同的方法縫合左室切口。

在麻醉後插入食道超聲，確定左室的切除部分。建立標準體外循環，放置左心引流，在心臟不停搏下完成操作。

切口在心尖與前降支之間成45°角方向切至後降支，注意勿操作室間隔，至二尖瓣環下2cm；另一切口從心尖向外延長，直至切除一塊鑽石形的心肌。 McCarthy等報道，一次手術曾切除心肌達300克，相當於一個正常心臟的重量，而左室（LVDd）可縮小1～2cm。某些病例甚至可行前切口包括切除前降支在內的方法，但不常用。Batista寧願犧牲二尖瓣裝置後行整形或換瓣，以擴大左室切除範圍。Bocchi等做了保存乳頭肌的小組報告，因例數太少尚不能比較。對於輕或中度二尖瓣關閉不全，可用Fuccic的雙孔二尖瓣口化的方法糾正，重度者用Duran環整形或換瓣。

Batista用Prolene線直接縫合切口，不用墊片以減少組織反應，因為術後左室疤痕組織可能是頑固性室速的根源，並有致使性大出血的危險。

對於右室擴大者可行右室遊離壁摺疊及三尖瓣整形。

由於大組病例是在巴西完成的，大部分患者的術前、術後資料很不完善，總的住院死亡率為15%～20%，高於常規心臟手術，但是考慮到心衰患者年累積死亡率40%及心臟移植患者的危險因素相比較，仍是可以接受的。

Batista完成了PLV 410例，術前LVEF為5%～18%，心功能均為Ⅳ級；術後LVEF提高100%～300%，住院死亡率10%～15%，2年生存率60%。生存者心功能為Ⅰ～Ⅱ級，大部分恢復正常生活與工作。美國Buffalo總醫院報道了120例PLV，住院死亡率為22%，可能與在早期強調保存二尖瓣使左室切除範圍不夠及美國的病例選擇不同有關。

美國Cleveland中心報告44例PLV，無早期死亡，LVDd由80mm降至59mm，LVEF由15%升至37%，72%的生存者無需等待心移植；但有15%的病人術後仍發生心衰，需行左心輔助或心移植。

英國Angelini等報告12例PLV，住院死亡率為22%，有1例死於室速，其後預防性服用Amiodarone後沒有再發的報告。

收縮功能及心臟指數均改善。1年生存率為60%。但這組患者中38%併發室性心律，易致猝死，部分患者需植入自動除顫裝置。

近期有學者介紹31例保存乳頭肌的PLV，住院死亡率為10%，18個月生存率61%，各方面指標均比術前明顯改善。

PLV是治療終末期心臟病的新方法，是心臟外科手術上的重要發展。但仍有很多問題，如適應證、手術時機、長期療效和是否需要心停搏、保留或不保留乳頭肌及切口的不同縫合方法尚需進行比較和研究。同期施行的手術如二尖瓣重建、冠脈搭橋在左心功能的恢復中所起的作用，室性心律的預防及術後左室做功、再塑、張力的變化等問題有待進一步的研究。

外科醫生做PLV時應注意手術技巧與判斷，絕不是類似於單純的室壁瘤切除術。PLV前景如何尚需等待長期療效才能決定是否推廣。只能在具備左心輔助循環或心臟移植技術的單位可以開展此類手術。