局部麻醉藥

最早應用的局麻藥是從南美洲古柯樹葉中提出的生物鹼可卡因（cocaine）,但由於吸收後毒性大，使用受到限制。1904年根據可卡因的化學結構特點，人工合成了低毒性的普魯卡因（procaine）後，使用範圍不斷擴大。1943年合成的利多卡因（lidocaine）則是酰胺類局麻藥的典型。

根據化學結構類型，可將局部麻醉藥分為：對氨基苯甲酸酯類（普魯卡因、苯佐卡因）、酰胺類（利多卡因、布比卡因）、氨基醚類及氨基酮類（達克羅寧）等。

1. 表面麻醉（topical anaesthesia）

2. 浸潤麻醉（infiltration anaesthesia）

3. 傳導麻醉（阻滯麻醉，conduction anaesthesia，block anaesthesia）

4. 蛛網膜下腔麻醉（脊麻，腰麻，subarachnoid anaesthesia，spinal anaesthesia）

5. 硬脊膜外麻醉（epidural anaesthesia）

常用局麻藥在化學結構上由三部分組成，即芳香族環、中間鏈和胺基團，中間鏈可為酯鏈或酰胺鏈。根據中間鏈的結構，可將常用局麻藥分為兩類：第一類為酯類，結構中具有－COO－基團，屬於這一類的藥物有普魯卡因、丁卡因等；第二類為酰胺類，結構中具有－CONH－基團，屬於這一類的藥物有利多卡因、布比卡因等。

局部麻醉藥的化學結構類型較多，根據臨牀應用的局部麻醉藥，如酯類、酰胺類以及酮類，可將其化學結構概括為三部分即親脂部分，中間鏈和親水部分。

1、親脂部分可分為芳烴及芳雜環，但以苯環的作用較強，這部分保證藥物分子具有相當的脂溶性。親水性胺基部分通常為叔胺結構（因其刺激性較輕），既保證藥物分子具有一定水溶性以利轉運，也提供了與Na+通道受點部位結合的結構基礎。因此，局部麻醉藥的親脂性部分和親水性部分必須保持適當的平衡。這種平衡在某種程度上可以用離解常數來描繪。其作用順序為：

苯環≥吡咯≥吩噻≥呋喃

當苯環上引入羥基、烷氧基、氨基得麻醉作用增強，以對位上引入氨基，丁氨基等局部麻醉藥作用尤佳。

2、中間鏈與局部麻醉藥作用持效時間有關，並決定藥物的穩定性。

3、中間鏈中n以2~3個碳原子為好，碳鏈增長，可延效，但毒性增大。

4、親水部分為仲胺、叔胺或吡咯、吡啶等，以叔胺為好。烷基以3~4個碳原子時作用最強。

5、為了保持藥物在局部的較高濃度 ，維持一定的作用時間，脂溶性不能太大，否則易透過血管壁，隨血液流至全身，使局部濃度降低而達不到應有的效果。但為了便於製劑在一定範圍體液內擴散，又要有一定的水溶性。

局麻藥的作用與神經細胞或神經纖維的直徑大小及神經組織的解剖特點有關。一般規律是神經纖維末梢、神經節及中樞神經系統的突觸部位對局麻藥最為敏感，細神經纖維比粗神經纖維更易被阻斷。對無髓鞘的交感、副交感神經節後纖維在低濃度時可顯效。對有髓鞘的感覺和運動神經纖維則需高濃度才能產生作用。對混合神經產生作用時，首先消失的是持續性鈍痛（如壓痛），其次是短暫性鋭痛，繼之依次為冷覺、温覺、觸覺、壓覺消失，最後發生運動麻痹，進行蛛網膜下腔麻醉時，首先阻斷自主神經，繼而按上述順序產生麻醉作用。神經衝動傳導的恢復則按相反的順序進行。

目前公認的是局麻藥阻斷神經細胞膜上的電壓門控性Na+通道（voltage-gated Na+ channels），使傳導阻滯，產生局麻作用。局麻藥的作用具有頻率和電壓依賴性。

1．吸收局麻藥自作用部位吸收後，進入血液循環的量和速度決定血藥濃度。影響因素有： (1)藥物劑量； (2)給藥部位； (3)局麻藥的性能； (4) 血管收縮劑。

2．分佈 局麻藥吸收入血後，首先分佈到腦、肺、肝、腎等高灌流器官，然後以較慢速度分佈到肌、腸、皮膚等血液灌流較差的部位。

3．生物轉化和消除 局麻藥進入血液循環後，其代謝產物的水溶性更高，並從尿中排出，酯類局麻藥主要由假性膽鹼酯酶水解失活，如有先天性假性膽鹼酯酶質量的異常，或因肝硬化、嚴重貧血、惡病質和晚期妊娠等引起量的減少者，酯類局麻藥的用量都應減少。酰胺類藥物的轉化降解規律尚不完全清楚，主要在肝細胞內質網代謝轉化，故肝功能不全的病人用量應酌減。

1．普魯卡因（procaine）是常用的局麻藥之一。對粘膜的穿透力弱。一般不用於表面麻醉，常局部注射用於浸潤麻醉、傳導麻醉、蛛網膜下腔麻醉和硬膜外麻醉。普魯卡因在血漿中能被酯酶水解，轉變為對氨苯甲酸（PABA）和二乙氨基乙醇，前者能對抗磺胺類藥物的抗菌作用，故應避免與磺胺類藥物同時應用。普魯卡因也可用於損傷部位的局部封閉。有時可引起過敏反應，故用藥前應做皮膚過敏試驗，但皮試陰性者仍可發生過敏反應。對本藥過敏者可用利氯普魯卡因和利多卡因代替。

氯普魯卡因 (chloroprocaine) 採用化學修飾方法將普魯卡因分子中對氨基苯甲酸的2位上用氯原子取代形成氯普魯卡因，形成新一代局麻藥，是酯類短效局麻藥，有較強的抗光照、熱穩定性和濕穩定性，可持續給藥而無快速耐藥性。氯普魯卡因毒性較低，且其代謝產物不是引起過敏的物質，不需要做皮試，臨牀應用方便易行

2．利多卡因（lidocaine）又名賽羅卡因（xylocaine），是目前應用最多的局麻藥。相同濃度下與普魯卡因相比，利多卡因具有起效快、作用強而持久、穿透力強及安全範圍較大等特點，同時無擴張血管作用及對組織幾乎沒有刺激性。可用於多種形式的局部麻醉，有全能麻醉藥之稱，主要用於傳導麻醉和硬膜外麻醉。本藥也可用於心律失常的治療，對普魯卡因過敏者可選用此藥。

碳酸利多卡因 是用碳酸氫鈉調節鹽酸利多卡因的pH值，並在二氧化碳飽和條件下製成的碳酸利多卡因滅菌水溶液，以28℃為臨界點，28℃以下無結晶析出，因此，碳酸利多卡因應在較低室温使用，藥液抽取後必須立即注射。由於釋放CO2碳酸利多卡因較鹽酸利多卡因，具有麻醉起效快、阻滯完善所需時間短、對阻滯節段無影響、血藥濃度安全範圍窄等特點。

3．丁卡因（dicaine）又稱地卡因（tetracaine）。化學結構與普魯卡因相似，屬於脂類局麻藥。本藥對粘膜的穿透力強，常用於表面麻醉。以0.5%～1%溶液滴眼，無角膜損傷等不良反應本藥也可用於傳導麻醉、腰麻和硬膜外麻醉，因毒性大，一般不用於浸潤麻醉。

4．布比卡因（bupivacaine） 又稱麻卡因（marcaine），屬酰胺類局麻藥，化學結構與利多卡因相似，局麻作用較利多卡因強、持續時間長。本藥主要用於浸潤麻醉、傳導麻醉和硬膜外麻醉。

左旋布比卡因（levobupivacaine） 為新型長效局麻藥，作為布比卡因的異構體，在理論及動物試驗的證據證明具有相對較低的毒性。

5．羅哌卡因（ropivacaine）化學結構類似布比卡因，其阻斷痛覺的作用較強而對運動的作用較弱，作用時間短，對心肌的毒性比布比卡因小，有明顯的收縮血管作用。適用於硬膜外、臂叢阻滯和局部浸潤麻醉。它對子宮和胎盤血流幾乎無影響，故適用於產科手術麻醉。

1．表面麻醉（surface anaesthesia）是將穿透性強的局麻藥根據需要塗於粘膜表面，使粘膜下神經末梢麻醉。用於眼、鼻、口腔、咽喉、氣管、食管和泌尿生殖道粘膜部位的淺表手術。常選用丁卡因，如耳鼻喉科手術前咽喉噴霧法麻醉。

2．浸潤麻醉（infiltration anaesthesia）是將局麻藥溶液注入皮下或手術視野附近的組織，使局部神經末梢麻醉。根據需要可在溶液中加少量腎上腺素，可減緩局麻藥的吸收，延長作用時間。浸潤麻醉的優點是麻醉效果好，對機體的正常功能無影響。缺點是用量較大，麻醉區域較小，在做較大的手術時，因所需藥量較大而易產生全身毒性反應。可選用利多卡因、普魯卡因。

3．傳導麻醉（conduction anaesthesia）是將局麻藥注射到外周神經幹附近，阻斷神經衝動傳導，使該神經所分佈的區域麻醉。阻斷神經幹所需的局麻藥濃度較麻醉神經末梢所需的濃度高，但用量較小，麻醉區域較大，可選用利多卡因、普魯卡因和布比卡因。為延長麻醉時間，也可將布比卡因和利多卡因合用。

4．蛛網膜下腔麻醉（subarachnoidal anaesthesia）又稱脊髓麻醉或腰麻（spinal anaesthesia），是將麻醉藥注入腰椎蛛網膜下腔，麻醉該部位的脊神經根。首先被阻斷的是交感神經纖維，其次是感覺纖維，最後是運動纖維。常用於下腹部和下肢手術。常用藥物為利多卡因、丁卡因和普魯卡因。藥物在脊髓管內的擴散受病人體位、姿勢、藥量、注射力量和溶液比重的影響。普魯卡因溶液通常比腦脊液的比重高。為了控制藥物擴散，通常將其配成高比重或低比重溶液。如用放出的腦脊液溶解或在局麻藥中加10%葡萄糖溶液，其比重高於腦脊液，用蒸餾水配製溶液的比重可低於腦脊液。病人取坐位或頭高位時，高比重溶液可擴散到硬脊膜腔的最低部位，相反，如採用低比重溶液有擴散入顱腔的危險。

脊髓麻醉的主要危險是呼吸麻痹和血壓下降，後者主要是由於靜脈和小靜脈失去神經支配後顯著擴張所致，其擴張的程度由管腔的靜脈壓決定。靜脈血容量增大時會引起心輸出量和血壓的顯著下降，因此維持足夠的靜脈血迴流心臟至關重要。可取輕度的頭低位（10°～15°）或預先應用麻黃鹼預防。

5．硬膜外麻醉（epidural anaesthesia）是將藥液注入硬膜外腔，麻醉藥沿着神經鞘擴散，穿過椎間孔阻斷神經根。硬膜外腔終止於枕骨大孔，不與顱腔相通，藥液不擴散至腦組織，無腰麻時頭痛或腦脊膜刺激現象。但硬膜外麻醉用藥量較腰麻大5～10倍，如誤入蛛網膜下腔，可引起嚴重的毒性反應。硬膜外麻醉也可引起外周血管擴張、血壓下降及心臟抑制，可應用麻黃鹼防治。常用藥物為利多卡因、布比卡因及羅哌卡因等。

6．區域鎮痛（regional analgesia）近年來，外周神經阻滯技術及局麻藥的發展為患者提供了更理想的圍術期鎮痛的有效方法，通常與阿片類藥物聯合應用，可減少阿片類藥物的用量。酰胺類局麻藥如布比卡因、左旋布比卡因及羅哌卡因在區域鎮痛中運用最為廣泛，尤其是羅哌卡因，具有感覺和運動阻滯分離的特點，使其成為區域鎮痛的首選藥。

1．毒性反應 局麻藥的劑量或濃度過高或誤將藥物注入血管時引起的全身作用，主要表現為中樞神經和心血管系統的毒性。

（1）中樞神經系統：局麻藥對中樞神經系統的作用是先興奮後抑制。中樞抑制性神經元對局麻藥比較敏感，由於中樞神經系統的興奮、抑制的不平衡，中樞神經系統脱抑制而出現興奮症狀。局麻藥引起的驚厥是邊緣系統興奮灶向外周擴散所致，靜脈注射地西泮可加強邊緣系統GABA能神經元的抑制作用，可防止驚厥發作。（2）心血管系統：局麻藥對心肌細胞膜具有膜穩定作用，吸收後可降低心肌興奮性。多數局麻藥可使小動脈擴張，血壓下降，因此在血藥濃度過高時可引起血壓下降，甚至休克等心血管反應。

防治：應以預防為主，掌握藥物濃度和一次允許的極量，採用分次小劑量注射的方法。小兒、孕婦、腎功能不全患者應適當減量。

變態反應 較為少見，在少量用藥後立即發生類似過量中毒的症狀。一般認為酯類局麻藥比酰胺類發生變態反應為多。

防治：詢問變態反應史和家庭史，麻醉前做試敏，用藥時可先給予小劑量，若病人無特殊主訴和異常再給予適當量。另外局麻前給以適當巴比妥類藥物，使局麻藥分解加快，一旦發生變態反應，應立即停藥，並搶救。