密都

化學名稱：L-(+)-N-［4-［［(2，4-二氨基-6-蝶啶基)甲基)甲氨基)苯甲酰基)穀氨酸。
化學結構式：

分子式：C₂₀H₂₂N₈O₅
分子量：454.45
輔料：5mg；10mg；50mg規格的輔料為：氫氧化鈉，氯化鈉，注射用水
0.5g；1g；5g規格的輔料為：氫氧化鈉，注射用水

本品為黃色的澄明液體。

惡性腫瘤和血液腫瘤。如急性淋巴性白血病、非何傑金氏淋巴瘤、中樞神經系統腫瘤、肺癌、宮頸癌、胃癌、乳癌、絨毛膜上皮癌、卵巢癌、頭頸癌、支氣管癌、睾丸癌、骨肉瘤、淋巴性腦膜腦病、嚴重的泛發性的頑固性牛皮癬（包括關節炎性牛皮癬）。自身免疫性疾病（如類風濕性關節炎）。

對於嚴重的難治性頑固牛皮癬，僅在其它方法治療無效時才用密都（以下簡稱MTX）治療。但使用前須明確診斷。

大劑量MTX（HDMTX）治療：常用於骨肉瘤和非何杰金氏病亞型，與亞葉酸鈣（以下簡稱CF）解救配合使用。

（1）1ml:5mg;（2）1ml:10mg;（3）5ml:50mg;（4）5ml:0.5g;（5）10ml:1g;（6）50ml:5g.

MTX5mg，10mg和50mg可用肌注、靜脈注射（推注或滴注），動脈注射，椎管及心室內注射。

MTX500mg，1000mg和5000mg濃縮製劑在注射前根據治療計劃和輸注時間，用葡萄糖、林格氏液或生理鹽水稀釋。MTX一般濃度掌握在1-2%較合適，（有文獻報導治療睾丸癌使用較高濃度）。

MTX輸注液較穩定。在室温、見光或避光保存可以24小時以上。如輸液時間較長，可用專用輸液瓶。靜脈注射劑量一般在100mg/m[sup]2[/sup]以上。特殊情況可用原包裝規格。

每次輸注均應新鮮配製滅菌的輸注液，且專人專用。

避免接觸皮膚、粘膜。

惡性腫瘤和血液腫瘤：

化療的劑量必須根據適應症，病人的身體狀況和血象。一般而言，低劑量一單次用藥[100mg/m[sup]2[/sup]；中劑量一單次用藥100mg-1000mg/m[sup]2[/sup]；高劑量一單次用藥1000mg/m[sup]2[/sup]以上。用藥劑量亦依治療計劃而定。

下列使用劑量僅供參考：

常規MTX治療—不需CF解救；
15-20mg/m[sup]2[/sup]（i.v.）每週二次；
30-50mg/m[sup]2[/sup]（i.v）每週一次；
15mg/m[sup]2[/sup]/天（i.v.,i.m.）連用5天,2-3周後重複用藥。

中劑量MTX治療：
50-150mg/m[sup]2[/sup]（i.v.），不需CF解救，2-3周後重複用藥。
240mg/m[sup]2[/sup]（i.v.輸注超過24小時）需用CF解救，4-7天后重複用藥。
0.5-1.0g/m[sup]2[/sup]（i.v.輸注36-42小時以上）；需CF解救，2-3周後重複用藥。

大劑量MTX治療，需CF解救：
1-12g/m[sup]2[/sup]（i.v.1-6小時，1-3周後重複用藥。

椎管內或心室內注射MTX，15mg/m[sup]2[/sup]為大劑量。椎管內注射每2-3天一次，每次0.2-0.5mg/kg或8-12mg/m[sup]2[/sup]；症狀消失後，該為每週或每月間歇給藥，直至腦脊液正常。椎管內預防性滴注最好每6-8週一次。

對腎功能不全病人，應慎重考慮治療的風險，必要時相應減少劑量。

治療嚴重的，難治性的頑固牛皮癬，包括關節性牛皮癬和其它自身免疫性疾病：常用10-25mgMTX。

每週一次，劑量依病人狀況而定。

難治性風濕性關節炎的治療：首次用藥5-15mg肌肉內注射，每週一次。以後每週可遞增5mg至25mg（最大劑量）。

即使是常規用藥，亦應對MTX的毒副作用有充分估計，尤其是治療增殖快的腫瘤。副作用的產生及嚴重程度常與劑量相關，與尿液酸度成正比。由於MTX主要在腎臟排泄，若腎功能受損，則應考慮中毒的可能，並會伴有血清MTX水平的增高。最常見的副作用是噁心、嘔吐、吞嚥困難、口腔炎、咽炎、白細胞和血小板減少。

造血系統方面：

早期的骨髓抑制（短期給藥或大劑量注射後出現，為期7-10天，約一週後恢復）。毒性嚴重時可致白細胞、血小板出現短暫性降低甚至生成障礙，貧血和低丙種球蛋白血癥（大劑量間歇性治療時少見）。也會出現出血和敗血症。

消化道：

大劑量MTX化療後2-7天開始出現消化道症狀，入口腔、咽部和胃腸道出現紅斑或潰瘍，進而厭食、噁心、嘔吐。消化道潰瘍可導致出血、穿孔和中毒性巨結腸症。

泌尿生殖道：

MTX的腎毒性作用可至少尿、無尿、電解質紊亂。MTX的代謝產物或腎小管細胞代謝紊亂可能出現。血清肌酸酐增加肌酐清除作用減弱，膀胱炎、伴有血尿的膀胱粘膜炎症，都是腎臟中毒的重要信號。卵子和精子生成障礙，暫時性的精液缺乏、陽痿、月經失調、生育障礙、流產、畸胎等亦曾報道。

肝臟：

大劑量MTX治療會使血清轉氨酶、鹼性磷酸酶呈現短暫升高。高膽紅素血癥少見但可出現。長期化療可至肝臟出現急性營養障礙、門脈周纖維化、變形和硬化。用大劑量衝擊、間歇治療，並不斷使用CF解救，上述副作用將可避免。

肺:

MTX性肺炎(肉芽腫或浸潤)和肺纖維化少見。最初的症狀是咳嗽、呼吸急促和呼吸困難。

中樞神經系統：

因大量MTX化療引起的急性神經中毒症狀有：頭暈、嗜睡、意識模糊、精神恍惚、昏迷等。上述症狀可導致病人死亡。抽搐則少見。這些短暫出現的症狀可因腦水腫引起，用科的松後很快消失。少數患者用藥後9-13天會出現可逆性亞急性神經中毒，如失語、出血性麻痹、截癱和痙攣等類似中風症狀，多在數個治療週期後發生。遲發性神經中毒（MTX治療後數月或數年發生）表現為腦部症狀：痙攣、四肢麻痹、共濟失調和痴呆。

椎管內注射：

注射後12小時內出現因急性蛛網膜炎（化學性腦脊膜炎、中毒綜合症）所致的急性神經中毒，伴有頭痛、噁心、嘔吐和假性腦膜炎。這些症狀通常1-2天后消失，但也有持續至1周或更長時間。亞急性神經中毒，常發生於注射後數天至數週，表現為腦、脊髓病，伴有主要的肌肉運動障礙（截癱），但絕大多數在停藥後恢復。遲發性神經中毒則表現為腦性白血病。

皮膚：

紅斑、皮疹、瘙癢、感光過敏、脱髮、毛細血管擴張、皮膚變色、瘀斑、痤瘡、癤病。嚴重時有皰疹，血管炎和Lyell綜合症。紫外光照射會加劇牛皮癬患處的損傷。

其它副作用：

變態反應（嚴重時可有過敏性休克）、發熱、寒戰、抗感染能力下降、免疫抑制、骨質疏鬆、代謝失調（糖尿病、高尿酸血癥）。用MTX治療急性淋巴性白血病，患者可有左上腹不適（因白血病細胞破壞而導致的脾被膜炎）。

- 對本藥某一成分過敏者
- 嚴重肝、腎功能損害（血清肌酸酐﹥2mg%時為禁忌症，1.5-2mg%時,劑量減至常用量的25%）
- 酗酒者
- 造血系統疾病(骨髓再生障礙、白細胞減少、血小板減少、貧血)
- 感染
- 口腔、胃腸道潰瘍
- 有新近的手術傷口

需特別注意的是，本藥會加重因使用高強度放射治療，化療，和/或長期使用可引起骨髓抑制的藥物（如磺胺、氯黴素、吡唑衍生物、消炎痛、二苯乙內酰脲）的病人以及體質較弱、年齡小或老年病人的骨髓損害程度。

風濕關節炎，尋常牛皮癬病人，以往如有嚴重肺部病史，應避免使用本藥。

如存在“第三空間”（如腹水、胸水、手術後傷口積液），會造成MTX蓄積、毒性加強。

懷孕及哺乳期嚴禁使用，MTX用藥期前後，男女雙方均須嚴格避孕。

MTX的治療只可由合資格的化療科醫生在醫院內實施。MTX治療合併使用非類固醇類抗炎藥時，須配合特殊的護理。嚴重副作用甚至大劑量MTX化療後致死病例已有報道。

酒精類飲品，即使少量亦應避免。

應告知病人可能的副作用。須嚴格掌握禁忌症和預防措施，防止在個別情況下可能出現的嚴重、致死毒性反應。

MTX血清濃度：
●MTX給藥後24小時，10[sup]-5[/sup]mol/l 1-2倍以上；
●MTX給藥後48小時；10[sup]-6[/sup]mol/l兩倍；
●MTX給藥後72小時，10[sup]-7[/sup]mol/l

出現骨髓抑制、粘膜炎時顯示可能中毒，此時需長時間，連續使用CF解救。腎功能不全者，MTX用量相應減少。大劑量使用MTX，肌酐清除率至少應是正常值的75%（50ml/min/m[sup]2[/sup]，90ml/min）。

肌酐清除率在正常值50%以下（＜35ml/min/m[sup]2[/sup]，＜60ml/min）時，除非每日檢測血清肌酐和MTX濃度及CF救援，直至MTX血清濃度減至10[sup]-7[/sup]mol/l，否則MTX中劑量化療不應實施。

MTX常規治療期間，若血清肌酐值在1.2-2mg/dl間，MTX用量應減半，若高於2mg/dl，則考慮停藥。中或高劑MTX化療前需配備：

- 為隨後解救治療準備充足的CF；
- 有迅速測定血清MTX水平的條件；
- 血液透析；
- 自身骨髓儲備，血液、白細胞和血小板的儲備。

檢查與安全措施：

MTX除可使肝腎功能受損外，也可令造血系統損害。因此應作肝、腎功能檢查，全血計數。

用MTX治療風濕性關節炎前，有肝病的患者應做肝穿刺檢查。

本藥妊娠期忌用。

為防止MTX及其代謝物腎內沉積及高尿酸血癥的發生，MTX使用前24小時及使用後24小時需輸注碳酸氫鈉注射液（20-25mmol/l，24小時總量31/m[sup]2[/sup]。）以鹼化尿液。

必要時可用乙酰唑胺150-220mg/m[sup]2[/sup]╱天或別嘌醇8mg/kg╱天。如尿pH值＜7時，禁止使用高或中劑量MTX。尿液的鹼化須在MTX給藥後首24小時內完成，pH＞6.8重複上述尿液鹼化措施。

停止MTX給藥後24，48，72小時須立即檢測血清MTX水平，並以此作毒性指標及CF解救依據。

椎管內給藥期間，相應副作用會出現。應仔細檢查病人，尤其注意口腔、咽、喉粘膜變化，定期檢查白細胞與血小板（每日一次至每週三次），全血計數（每週一次）和肝、腎功能檢查。

白細胞嚴重減少時，要注意感染可能發生。一旦感染出現時，要停止MTX治療並需相應抗菌治療。對一些嚴重的、有骨髓抑制的病人，必要時考慮輸血，輸注白細胞和血小板。

使用MTX期間，絕對避免懷孕。因為MTX可能對胚胎有毒性和致畸作用。治療後欲想懷孕須事先進行遺傳學諮詢。

MTX有可能影響注意力集中，駕駛及機械操作能力。

亞葉酸鈣對MTX有特異的中和毒性作用。

對MTX用藥者的護理與其它抗代謝藥同。孕婦須避免接觸MTX。

胸膜積液或腹水的病人應在MTX治療前進行適當的引流，或中止MTX治療。

鞘內或心室內給藥，推薦使用最大濃度5mg/ml。

MTX的致畸作用已被證實，因此除非特別需要，臨近分娩的孕婦不推薦使用MTX，如果病人在懷孕期間使用MTX用於抗腫瘤，或在用藥期間懷孕，應該評估對胎兒的潛在危害。

MTX可以在乳汁中分泌，因此治療期間禁止哺乳。

參見用法用量項。

參見用法用量項。

使用MTX時，多種藥物會與之相互作用（主要是藥物動力學方面）。

- 以下情況時MTX作用會增加：

腎清除MTX作用受損時：如使用非類固醇抗炎藥，水楊酸鹽、磺胺類、丙磺舒、頭孢菌素、青黴素、羥青黴素、對氨基馬尿酸。

通常影響腎小管分泌功能的藥物都會對MTX排泄造成障礙，而使血液中MTX濃度增高。某些藥物與血清蛋白結合引起的置換作用，可是血清中游離MTX濃度增高，這些藥物包括：水楊酸鹽、磺胺二甲基異惡唑、阿黴素、博萊黴素、環磷酰胺、苯妥英、巴比妥類、安定、四環素、氯黴素、口服降糖藥（如氯磺丙脲、氨基比林衍生物）。

長春花鹼，羥苯磺胺等可增加MTX和MTX多穀氨酸鹽在細胞內蓄積。

- 以下情況時MTX作用會減弱：

能抑制細胞攝入MTX的藥物如皮質類固醇、L—天門冬酰胺酶、爭光黴素、青黴素；

增加二氫葉酸還原酶的濃度和增加細胞內嘌呤濃度；

含有葉酸衍生物，尤其是葉酸成分的維生素；

已知可增加肝毒性的藥物不應與MTX同時使用。

抗葉酸作用的藥物如甲氧苄氨嘧啶可增加MTX的毒性。長期使用磺胺類藥物、氯黴素、吡唑衍生物、消炎痛、大侖丁，會使骨髓抑制作用加劇。MTX能使香豆素衍生物分解減少，凝血酶時間延長，故可令口服抗促凝劑類香豆素作用增強。

胃腸道給予阿昔洛韋同時椎管內使用MTX，有可能產生神經症狀。

MTX可破壞接種的免疫反應，並可導致嚴重併發症，故MTX用藥期間不得實行免疫接種。考慮到MTX可引起免疫抑制，對接種的反應需3—12個月才可恢復正常，因此，白血病病人使用MTX後至少三個月，才可接受生物接種。

亞葉酸鈣作為MTX的解毒劑，可以中和MTX對造血系統的毒性作用。亞葉酸鈣可以口服、肌內注射、靜脈推注或滴注。MTX過量時，應該在1小時內給予等於或超過MTX解毒劑量的亞葉酸鈣，並維持亞葉酸鈣劑量至血清MTX水平降至10[sup]-7[/sup]M以下。可以聯合其它支持治療如輸血和腎透析。

密都（簡稱MTX）是一種葉酸拮抗劑，是具細胞毒性的抗代謝藥。MTX主要作用於細胞分裂的“S”期。它可競爭性地抑制二氫葉酸還原酶的活性，阻止二氫葉酸轉變為四氫葉酸。具有還原活性的葉酸衍生物對於C1單位的傳遞，嘌呤、嘧啶和氨基酸的合成都是必不可少的。MTX抑制細胞內四氫葉酸和葉酸衍生物的生成，使DNA、RND和蛋白質合成受到抑制而發揮細胞毒性作用。

活性增殖的組織如腫瘤細胞、骨髓、胚胎細胞、粘膜上皮細胞對MTX較為敏感。腫瘤細胞增殖速度比正常組織快，因此MTX更能阻止腫瘤細胞生長而不會對正常組織造成不可逆的損害。

毒理：MTX主要作用於增殖組織。

生殖毒性：孕婦使用非中毒劑量的MTX，也可能引起畸胎或胎兒死亡。

動物致癌試驗證實MTX沒有致癌的可能性。儘管曾有報道MTX可以引起動物體細胞和人骨髓細胞染色體的損害，但是這種損害是暫時的和可逆性的。使用MTX治療的患者是否會增加致癌的危險性，目前尚未確定。

大劑量MTX注射後，血藥濃度很快達至10[sup]-3[/sup]mol/l。靜脈注射後，MTX迅速到達細胞外；約76%體液有該藥分佈。非胃腸道給藥時，腦脊液中MTX濃度可因血腦屏障下降。如需要，可用椎管內注射的方法提高藥物濃度。靜脈給藥後測得血漿中MTX三個中間半衰期分別為0.75，3.49和26.99小時,而在第三個中間半衰期波動範圍較大（6-69小時）。

短暫時間內靜脈注射大量MTX，在腎功能正常時腎清除率24-30小時內可達80-95%；當腎功能損害兼有胃腸吸收障礙時，若存有“第三空間”（例如腹水、胸水），便會造成MTX的蓄積，使清除作用減慢。此時，應將MTX毒性增加和清除作用延長的因素考慮進去。椎管內注射MTX可使其在血液中吸收減慢和在血中滯留時間延長。

已發現血漿中有7-羥基MTX和DAMPA(2,4-二甲基-N[sup]10[/sup]-甲基蝶呤酸)代謝物存在，這種物質微溶於酸性尿。因此在大劑量MTX治療期間，相應的水化作用和鹼化尿液措施絕對必要，可避免因MTX腎內蓄積而造成急性腎功能衰竭。

MTX與血漿蛋白結合率為50-70%。

不超過25℃室温貯存。避免光照。

1ml：5mg，10支/盒，玻璃安瓿
1ml：5mg，1瓶/盒，玻璃小瓶
1ml：10mg，10支/盒，玻璃安瓿
1ml：10mg，1瓶/盒，玻璃小瓶
5ml：50mg，5支/盒，玻璃安瓿
5ml：50mg，1瓶/盒，玻璃小瓶
5ml：0.5g，5支/盒，玻璃安瓿
5ml：0.5g，1瓶/盒，玻璃小瓶
10ml：1g，1支/盒，玻璃安瓿
10ml：1g，1瓶/盒，玻璃小瓶
50ml：5g，1瓶/盒，玻璃小瓶

36個月

進口藥品註冊標準JX20030033

依比威藥品有限公司

2007年4月17日

2008年5月11日