子宮平滑肌瘤

迄今為止，子宮肌瘤的病因及發病機制尚不明確，可能與以下各方面有關。

對子宮肌瘤的發生或生長起作用的危險因素是多方面的。增加子宮肌瘤風險的因素有：母體妊娠期應用雌激素、初潮年齡小、未生育、晚育、肥胖、非洲裔美國人、他莫昔芬等。減少子宮肌瘤風險的因素有：鍛鍊、多產、絕經、口服避孕藥等。

現代醫學認為子宮肌瘤為激素依賴性腫瘤。子宮肌瘤好發於生育年齡，青春期前少見，絕經後萎縮或消失。研究認為雌孕激素協同促進肌瘤生長。主要機制可能是卵泡期雌激素上調了子宮平滑肌上的雌孕激素受體，隨後孕激素在黃體期促進肌瘤的有絲分裂活動，從而刺激了肌瘤的生長。

細胞遺傳學研究顯示：25%～50%的子宮肌瘤存在細胞遺傳學的異常，包括12號染色體和17號染色體片段互換，12號染色體重排及7號染色體部分缺失等。

3.細胞因子與細胞外介質

子宮肌瘤中有多種生長因子及其受體表達水平升高，它們被認為是子宮肌瘤形成過程中卵巢性激素上調的介質或效應器，但是也不能排除有一種或多種生長因子初級調節異常的可能。子宮肌瘤通常含有過多的細胞外介質，其中主要含有成纖維細胞及其產生的膠原蛋白I型和III型等，肌瘤細胞與成纖維細胞以及各種生長因子發生相互作用，為肌瘤形成和生長提供了適宜的微環境。

目前分子生物學研究認為，子宮肌瘤是由單克隆平滑肌細胞增殖而成，多發性子宮肌瘤是同不同克隆細胞形成的。是否上述所述因素在不同克隆形成中起到不同的作用尚不清楚。

子宮肌瘤按肌瘤所在部位分宮體肌瘤（92%）和宮頸肌瘤（8%）。根據肌瘤與子宮肌壁的關係分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤和黏膜下肌瘤。

多個或多種類型的肌瘤可發生於同一子宮，稱為多發子宮肌瘤。

大多數子宮肌瘤多無明顯症狀，僅在體檢時偶然發現。有症狀者與肌瘤位置、大小、有無變性等有關。常見症狀有：

（1）經量增多及經期延長多見於大的肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤，肌瘤使宮腔增大，子宮內膜面積增加並影響月經期子宮收縮止血，此外肌瘤可能使腫瘤附近的靜脈受擠壓，導致子宮內靜脈叢充血與擴張，從而引起經量增多，經期延長。黏膜下肌瘤症狀更為明顯。如黏膜下肌瘤伴有壞死感染時，可有不規則陰道出血或血樣膿性排液。長期經量增多可繼發貧血，出現乏力、心悸等症狀。

（2）下腹包塊肌瘤較小時在腹部摸不到包塊，當肌瘤逐漸增大使子宮超過3個月妊娠大小時可從腹部觸及質硬的包塊，清晨平卧時更加明顯。巨大的黏膜下肌瘤可脱出於宮頸外甚至陰道外，患者可因外陰脱出腫物就診。

（3）白帶增多肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內膜分泌增加，並伴有盆腔充血導致白帶增多；子宮黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量膿性白帶。若肌瘤發生潰瘍、壞死、出血時，可有血性或膿血性、有惡臭的陰道分泌物。

（4）壓迫症狀子宮前壁的肌瘤如壓迫膀胱可引起患者尿頻、尿急；宮頸肌瘤可引起排尿困難、尿瀦留；子宮後壁肌瘤可引起下腹墜脹不適，便秘等症狀。闊韌帶肌瘤或宮頸巨型肌瘤向側方發展，嵌入盆腔內，壓迫輸尿管，可形成輸尿管擴張、腎盂積水甚至一側腎無功能。

（5）其他症狀常見的有輕微下腹墜脹、腰痠背痛等，經期可加重。可引起不孕或流產。肌瘤紅色變性時有急性下腹痛，伴嘔吐、發熱及瘤體局部壓痛等；漿膜下肌瘤蒂扭轉可有急性腹痛；子宮黏膜下肌瘤由宮腔向外排出時也可引起陣發性下腹痛等。

患者體徵多樣，與肌瘤大小、位置、數目及有無變性有關。較大的肌瘤可在下腹部捫及實性包塊。婦科檢查子宮增大，表面不規則單個或多個結節性突起。漿膜下肌瘤可捫及單個實性包塊與子宮相連。黏膜下肌瘤位於子宮腔內者子宮常均勻增大，如肌瘤已脱出於宮頸外口者，窺器檢查可看到子宮頸擴張，宮頸口處突出粉紅色實性腫物，表面光滑，宮頸四周邊緣清楚。若伴感染時腫物可有壞死、出血及膿性分泌物附着。

1.經陰道超聲（TVS）

是診斷子宮肌瘤最常用的無創檢查方法。在超聲下子宮增大，形狀不規則，肌瘤結節呈圓形低迴聲或等回聲，周邊有假包膜形成的低迴聲暈；子宮內膜可能被肌瘤推移至對側；黏膜下肌瘤則表現為宮腔內的異常回聲，根據其與肌壁的關係分為0-2型。彩色超聲多普勒可以檢測病灶血流，對協助判斷肌瘤變性甚至惡變具有重要價值。

對於懷疑黏膜下肌瘤的患者而言，宮腔鏡是一項相對簡便微創的檢查和治療方法。

腹腔鏡不作為常規的子宮肌瘤診斷方法，因為絕大部分子宮肌瘤可以通過超聲檢查確診，而且只有漿膜下肌瘤可以通過腹腔鏡檢查發現。但因其他原因行腹腔鏡探查時可同時對子宮表面進行腹腔鏡檢查。

不作為常規的子宮肌瘤檢查方法，但因不孕或其他原因行子宮輸卵管造影時，可能發現引起宮腔變形的肌壁間或黏膜下肌瘤。

根據患者的病史及體徵，診斷多無困難。個別患者診斷困難，可採用B超檢查、宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查、子宮輸卵管造影等方法協助診斷。

1.妊娠子宮

增大變軟，發生先兆流產時常表現為不規則出血，有時查體時可能與子宮肌瘤囊性變混淆。但妊娠者有停經史、早孕反應，子宮隨停經月份增大變軟，藉助尿或血人β-HCG測定、B超可確診。

2.卵巢腫瘤

有時也可引起尿頻、便秘等壓迫症狀和腹部包塊等症狀。但卵巢腫瘤多無月經改變，查體時包塊多呈囊性位於子宮一側。但應注意實性卵巢腫瘤（尤其是可以引起激素水平變化，導致異常子宮出血的性索間質腫瘤）與帶蒂漿膜下子宮肌瘤的鑑別。可藉助B超、腹腔鏡探查等協助診斷。

3.子宮腺肌病

亦可有經量增多、子宮增大等卵巢表現。但子宮腺肌病有繼發性漸進性痛經史，子宮多呈均勻增大，很少超過3個月妊娠大小，經前與經後子宮大小有變化。B超檢查有助於診斷。但有時倆者可以並存。

卵巢子宮內膜異位囊腫、盆腔炎性包塊、子宮畸形等，可根據病史、臨牀表現及B超檢查相鑑別。

治療應根據患者年齡、生育要求，症狀及肌瘤的部位、大小、數目等全面考慮，做到個體化治療。

無症狀的小的子宮肌瘤一般不需要治療，特別是圍絕經期婦女。絕經後子宮肌瘤多可逐漸萎縮甚至消失。可每3～6個月隨訪一次。

2.藥物治療

以短期治療為主，主要適用於有手術指徵的子宮肌瘤患者，術前用藥以糾正貧血、縮小子宮體積，避免術中出血及減少手術困難；近絕經期婦女，子宮小於孕10周大小，症狀輕的；因其他合併症有手術禁忌證者。因應用的藥物均有副作用，不宜長期應用。

（1）促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）通過抑制促性腺激素的分泌，降低雌激素至絕經後水平，藉以緩解症狀並抑制肌瘤生長使其萎縮。但停藥後肌瘤會較快恢復到原來大小。用藥後會產生圍絕經期綜合徵、骨質疏鬆等副作用，故建議用藥時間不超過6個月。應用指徵：①縮小肌瘤以利於妊娠；②術前治療控制症狀、糾正貧血；③術前應用縮小肌瘤，降低手術難度，或使陰式手術成為可能；④對近絕經期的婦女，提前過渡到自然絕經，避免手術。

（2）米非司酮（mifepristone，RU486）可作為子宮肌瘤術前用藥，用於貧血的子宮肌瘤患者以抑制月經，縮小肌瘤體積，減少輸血可能。因可導致子宮內膜增生，不建議長期使用。

3.手術治療

手術仍是子宮肌瘤最常用的治療手段。主要分為子宮切除術和肌瘤剔除術。

（1）手術指徵①經過多致繼發貧血，藥物治療無效；②嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉引起的急性腹痛；③有膀胱、直腸壓迫症狀；④能確定肌瘤是不孕或反覆流產的惟一原因者；⑤肌瘤生長較快，懷疑有惡變。⑥因肌瘤存在，子宮大於10周妊娠大小。手術可經腹、經陰道或宮腔鏡及腹腔鏡下手術。

（2）手術方式①子宮切除術有手術指徵，不要求保留生育功能或疑有惡變者，可行子宮切除術。因子宮次全切除術後的宮頸有將來發生癌變的可能，而且殘端癌處理很棘手，因此，目前對於大多數患者建議行全子宮切除術。術前應行宮頸刮片細胞學檢查，排除宮頸惡性病變。未絕經女性可保留雙附件，絕經後可考慮同時切除雙側附件。

手術可經腹、經腹腔鏡或經陰道進行，具體需根據患者子宮大小、肌瘤的部位、有無盆腹腔粘連、腹部和陰道條件（如過於肥胖等）、醫生及醫院的設備技術條件而定。②肌瘤剔除術（Myomectomy）對≤40歲，希望保留生育功能的患者，或者雖然沒有生育要求，但不願切除子宮的患者可考慮行肌瘤剔除術。術前應通過陰道檢查、B超等對肌瘤的大小、部位及數目作充分了解，藉以選擇合適的途徑（開腹、腹腔鏡、宮腔鏡或陰式）行肌瘤剔除術。腹腔鏡創傷小，患者恢復快，是目前深受歡迎的微創手術方式。但腹腔鏡對醫生的技術要求高，同時因腹腔鏡沒有觸覺，一般只適用於剔除漿膜下或肌壁間偏漿膜下的單發或個數較少的肌瘤。目前對此尚無統一意見，一般建議單個肌瘤不宜過大，個數不能過多等。宮腔鏡手術適用於黏膜下肌瘤，但對於僅小部分肌瘤突出於宮腔內的2型黏膜下肌瘤可能無法一次切淨。開腹肌瘤剔除適應證廣泛，對於特殊部位的肌瘤、多發肌瘤、子宮體積過大者以及剔除術後復發者均應首選開腹肌瘤剔除。藉助術者的觸覺，可以儘量剔除子宮內所有觸及到的肌瘤結節，對於年輕、有生育要求者更為合適。

術後複發率為20%～30%，復發原因可能有：手術未能發現的小的肌瘤，術後在性激素的作用下逐漸增大；或者患者本身存在着肌瘤致病因素，不斷有新的肌瘤發生。

1.曹澤毅，主編.中國婦科腫瘤學.人民軍醫出版社.2011年第1版：1018-1032.

2.樂傑，主編.婦產科學.人民衞生出版社，2011年第7版：269-271.