小兒發熱

短期發熱在兒科多數由感染引起，一般預後良好或屬自限性疾病，但發熱也可能是危重患兒的早期表現，尤其具有精神萎靡、嗜睡、面色蒼白等中毒症狀較重的小兒。應注意患兒的病史、傳染病接觸史，及有無呼吸、消化、泌尿、神經等系統的症狀與體徵，有無皮疹、出血點、黃疸、貧血、淋巴結或肝脾腫大及局部感染灶等。

2.長期發熱（發熱≥2周）

（1）感染性發熱

1）呼吸系統感染 最多見，病原體包括病毒、支原體、細菌及結核菌等；

2）其他系統感染 腸道感染、泌尿系統感染、中樞神經系統感染（腦炎、腦膜炎）、心血管系統感染（如感染性心內膜炎、心包炎）、肝膽系統感染（如肝炎、膽管炎、肝膿腫等）；

3）全身性感染 如敗血症、結核病、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒、布氏桿菌病、EB病毒感染、鉅細胞病毒感染、萊姆病、鈎端螺旋體病、瘧疾、黑熱病、血吸蟲病及真菌感染等；

4）膿腫或侷限性感染 如骨髓炎、腎周圍膿腫、膈下膿腫、闌尾膿腫、肛周膿腫等。

（2）非感染性發熱

1）風濕性疾病 以幼年型類風濕性關節炎最常見。近年隨着鏈球菌感染被及時控制，風濕熱現已較少見。其他引起發熱的風濕性疾病有系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎、川崎病、血清病、皮肌炎、結節性非化膿性脂膜炎、韋格惡性肉芽腫及血管性免疫母細胞淋巴結病等。

2）組織破壞或壞死 惡性腫瘤，以白血病最常見，其他有惡性淋巴瘤（包括霍奇金及非霍奇金淋巴瘤）、成神經細胞瘤、惡性組織細胞病、朗格罕組織細胞增生症及尤文肉瘤等；大面積燒傷、大手術後、內出血吸收過程、血管栓塞等。

3）產熱過多或散熱減少 產熱過多見於甲狀腺功能亢進、癲癇持續狀態、腎上腺皮質功能亢進；散熱減少見於廣泛性皮炎、大量失水、失血,中暑、先天性外胚葉發育不良以及新生兒包裹過多等。

4）下丘腦體温調節中樞疾患 如顱骨損傷、大腦發育不全、顱內腫瘤、蛛網膜下腔出血、暑熱症、中毒性腦病、腦炎後遺症及間腦病變等。

5）自主神經功能紊亂 如功能性低熱、慢性非特異性淋巴細胞增多症。

6）其他 藥物熱、藥物中毒（如水楊酸、阿托品）、輸血或輸液反應、高鈉血癥（垂體性或腎性尿崩症）、炎性腸病及免疫缺陷病等。

3.慢性低熱（長期低熱）

指起病較緩，體温在37.5～38.0℃，持續4周以上者。40%為感染性發熱，57%為非感染性發熱，3%原因不明。

首先要除外結核病，包括肺結核；慢性低熱常由感染後引起，如鏈球菌感染後綜合徵及其他感染後發熱，並要尋找是否存在慢性病灶或小膿腫，如慢性隱窩性扁桃體炎、淋巴結炎、鼻竇炎、齲齒、牙齦膿腫、肛周膿腫等。

慢性低熱的非感染性疾病有甲狀腺功能亢進、尿崩症、風濕性疾病、炎性腸病（克隆病及潰瘍性結腸炎）、血液病、夏季低熱、蛋白質攝入過高及測試體温時間過長等。

除外以上病因，如仍然找不到低熱原因，但患兒又無任何病態，只需隨訪觀察，低熱可在數週後自行降至正常。

（1）低熱 37.5～38.0℃；

（2）中等熱 38.1～39.0℃；

（3）高熱 39.1～40.0℃；

（4）超高熱 40℃以上。

（1）短期發熱 發熱<2周，多伴有局部症狀和體徵；

（2）長期發熱 發熱時間≥2周，有些可無明顯症狀、體徵；

（3）原因不明發熱（FUO） 發熱持續或間歇超過3周，經體檢、常規輔助檢查不能確診者；

（4）慢性低熱低熱持續一個月以上。

3.發熱的常見熱型

小兒熱型不如成人典型，近年由於抗生素的廣泛使用，以及腎上腺皮質激素的應用，使熱型發生變化，同時熱型對疾病的鑑別診斷意義受到影響。

（1）稽留熱 持續發熱，體温波動很小，一般不超過0.6℃；

（2）弛張熱 發熱體温波動上下2～3℃，但未降到正常；

（3）間歇熱 發熱回到正常至少24小時又發熱；

（4）雙峯熱 24小時內發熱有兩次高峯；

（5）複發性或再發性發熱 發熱多次發作，每次持續數日，發作期間1至數日體温正常；

（6）不規則熱 熱型無一定規律。

在發熱過程中，由於產熱和散熱這對矛盾不斷髮生變化，所以發熱一般可分為四個階段：

（1）前驅期 許多發熱疾病可無此期症狀。此期症狀持續時間，根據發熱疾病的具體情況而不同，主要表現為全身不適、疲倦乏力、食慾減退、情緒不穩定、低熱；有些發疹性疾病，在全身皮疹出現前，可有前驅疹，如麻疹前驅期時，口腔黏膜可出現克氏斑。

（2）體温上升期 特點是產熱多而散熱少，因此產熱佔優勢，故體温升高。表現為皮膚蒼白、乾燥、無汗、“雞皮疙瘩”，觸摸患兒皮膚有冷感；如發生寒戰，預示將發生高熱。幼兒此時可出現驚厥現象。在寒戰期間，體温多在38℃以上，並多數在數小時內達到高熱極期，如瘧疾、大葉性肺炎、敗血症、藥物反應性發熱等，以上為體温驟升者。體温漸升者，指發熱初期為低熱，數天內由低熱逐漸上升達到高熱者，稱為漸升性發熱。漸升者常有前驅症狀，多數無寒戰現象，但有時可感覺發冷，如不典型的傷寒。有的呈驟升性發熱，這可能開始為低熱被忽略所致。另外，肺結核等疾病的體温呈漸升性發熱。

（3）高温持續期 此時體温已達高峯，本期的特點是散熱過程開始增強，但產熱並未降低，所以此期產熱和散熱在新的基礎上重新建立相對的平衡，使體温維持在一定的高水平上。臨牀上表現為皮膚潮紅而灼熱、呼吸加快加強、出汗等，此期出現高熱可持續幾小時（如瘧疾）或數天（如肺炎），甚至幾周以上（如傷寒）。

（4）體温下降期 本期特點是散熱過程佔優勢，產熱減少，同時通過體温調節中樞的調節，散熱仍處於較高水平，病人體表皮膚血管擴張，大量出汗，散熱加強，於是體温開始下降，產熱和散熱終於恢復正常的相對平衡狀態。體温下降的方式，一般是漸退，即在幾天之內體温逐漸恢復正常（如傷寒）；也有驟退的，即體温在十幾個小時或更短的時間內降到正常，甚至低於正常（如大葉性肺炎）。在體温下降時，由於大量出汗，喪失大量的體液，因此對於高熱小兒在使用退熱藥時，必須慎重，以防造成虛脱及其他併發症。

根據一些伴隨體徵能幫助找到小兒高熱的誘因：

（1）若發現咽部充血、扁桃體腫大，可能為上呼吸道感染、急性扁桃腺炎；

（2）若皮膚出現皮疹，可能為常見的出疹性傳染病，如幼兒急疹、麻疹、風疹等；

（3）若發現皰疹，可能為水痘、手足口病等；

（4）若發現皮膚有淤斑，應考慮流行性腦脊髓膜炎，亦應考慮血液系統疾病；

（5）若發現淺表淋巴結腫大，應考慮傳染性單核細胞增多症、皮膚黏膜淋巴結綜合徵，亦應該注意白血病和惡性淋巴瘤；

（6）若發現口腔黏膜有斑點，可能為麻疹；

（7）若肺部聽診聞及痰鳴音或水泡音，是急性支氣管炎或支氣管肺炎的體徵，肺部聽診有哮鳴音，應考慮喘息性支氣管炎或支氣管哮喘

（8）腹部有明顯的壓痛或其他體徵，應注意急腹症如急性闌尾炎、腸梗阻等。

（1）血常規 外周血中白細胞計數降低，多為病毒感染。白細胞及中性粒細胞百分比增高，多為細菌感染。外周血中有異常淋巴細胞提示病毒感染。幼稚細胞則提示白血病。

（2）長期發熱患兒 血培養，檢查C-反應蛋白、前降鈣素原、血沉、抗鏈球菌溶血素“O”、肝腎功能、肥達反應、外斐反應、嗜異性凝集試驗、肺炎支原體抗體和類風濕因子等，還應做結核菌素試驗。

（3）糞便常規、糞便培養 考慮為消化系統感染者。

（4）尿常規 當伴有泌尿系統症狀時檢查。

（5）腦脊液檢查 當小兒高熱伴有頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙等中樞神經系統症狀時。

（6）骨髓穿刺 當小兒高熱伴有貧血、肝脾和淋巴結腫大等症狀時。

2.影像學、心電圖及活體組織檢查

根據臨牀具體情況，有針對性地進行有關輔助檢查，如X線、CT、磁共振、B型超聲、心電圖等檢查及活體組織病檢。

對小兒發熱，尤其是長期發熱的病兒，要詳細瞭解病史，注意在發熱的同時所伴隨的其他症狀，並根據患兒的年齡、發病季節、有無傳染病接觸史等情況進行分析，並認真進行體檢。除常規的實驗室檢查外，還要根據臨牀具體情況，有針對性地進行有關輔助檢查。

1.脱水及酸鹼平衡紊亂

高熱容易造成脱水，也因服退熱藥大量出汗時體內喪失水分。脱水不僅使退熱困難，還會影響新陳代謝和血液循環，發生酸中毒等。同時血中鈉濃度升高，血液高滲，患兒會發生口乾口渴、煩躁不安甚至説胡話或抽搐，熱度不僅不退且會更高，可能會發生低鈉血癥，多見於平時有營養不良的嬰幼兒。

有些患兒發熱時可發生抽搐，多發生於高熱驟起之時，一次發熱一般發作一次，很少超過2次以上，只要抽搐時間不長，處理得當，對孩子健康影響不大。

3.腦水腫

當體温超過41℃時，體內蛋白質會發生分解，可引起腦水腫而致病孩死亡或留下腦病後遺症。因此，孩子出現40℃以上高熱時必須緊急處理。

發熱是疾病的一種表現，而不是一種獨立的疾病。因此，對小兒發熱不能單純地着眼於退熱，而應該積極尋找發熱的原因，治療原發病。

高熱持續不退的患兒，為避免引起腦細胞損傷和由於體温過度升高而可能造成的不良影響，需要適當的降温措施。尤其對既往有高熱驚厥史的患兒和高熱伴極度煩躁的患兒，及時採取降温措施很有必要。發熱小兒出現以下情況需警惕或緊急處理：出現熱性驚厥；3個月內嬰兒發熱；發熱持續超過5天；發熱>40℃且通過對乙酰氨基酚或布洛芬不能在2小時內有效降温；小兒行為明顯改變：如不愛玩耍、沒有食慾、很少説話、對周圍事物漠不關心或突然出現以前從沒有過的特殊表現；尿少，提示脱水，如嬰兒每天尿濕尿布<3塊，或大一些兒童8～12小時沒有小便。

（1）物理降温 温水擦浴、用不漏水的塑料袋盛冰塊外裹乾毛巾敷頭、頸，還可加敷腋窩和腹股溝等處。不提倡用冷水或酒精等擦浴。

（2）藥物降温 常用對乙酰氨基酚（>3個月小兒）或布洛芬（>6個月小兒）口服或直腸給藥，每4～6小時可用藥一次，小兒應慎用阿司匹林（可導致瑞氏綜合徵），一般不主張單用激素退熱。 ^[1] 

新生兒發熱不宜採用藥物降温，因為新生兒體温調節功能尚未發育完善。

（3）中醫藥降温 針灸，中藥口服、外敷或灌腸，推拿。

（4）人工冬眠療法 是以藥物（氯丙嗪和異丙嗪兩種藥物等量混合）和物理降温相結合的一種降温方法。人工冬眠具有強有力的中樞神經保護性抑制作用，能使機體沉睡、降温、代謝率降低、耗氧量減少。主要適用於重症感染所致的持續高熱不退或伴驚厥者，如中毒型細菌性痢疾、病毒性腦炎、化膿性腦膜炎等。

（1）提供舒適的降温環境，將患兒置放於環境安靜、陰涼、空氣流通處，衣着要涼爽透氣，切忌採用捂被子發汗。

（2）及時補充水分和電解質，保持大小便通暢。

（3）給患兒營養豐富、清淡、易消化食物。

取決於原發病及對高熱的合理處理。