妊娠糖尿病

主要是由於妊娠期母體發生了一系列生理變化。通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源，隨着孕周的增加，胎兒對葡萄糖的需求量增加，且孕期腎血漿流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應增加，導致部分孕婦排糖量增加；另外，妊娠中晚期，孕婦體內拮抗胰島素的物質增多，使得孕婦機體對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，使得胰島素分泌相對不足。對於胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現妊娠期糖尿病 ^[2]  。

孕婦本身因素：年齡≥35歲，妊娠前超重或肥胖（孕前BMI≥24kg/㎡）、經產婦、孕期體重增加過多、身材矮小、多囊卵巢綜合徵、飽和脂肪酸攝入過多、乙肝病毒攜帶狀態，以及孕婦本人為低出生體重兒等。

孕婦家族史：孕婦有糖尿病家族史、糖尿病母系遺傳（外祖母及母親）。

妊娠分娩史：孕婦有不良孕產史、不明原因的宮內死胎、流產史、巨大兒分娩史、大於胎齡兒分娩史、先天胎兒畸形分娩史、既往妊娠期糖尿病。

本次妊娠因素：孕婦有妊娠期高血壓、妊娠早期高血紅蛋白、鐵儲備增加、孕早期反覆空腹尿糖陽性、妊娠期胎兒大於孕周、羊水過多、多胎妊娠、以及外陰陰道假絲酵母菌病反覆發作等。

具備危險因素的孕婦可從飲食和運動兩方面進行預防，首先孕期維持良好的體重，妊娠期保證合理的飲食結構和營養攝入，維持正常範圍的孕期體重增長，根據個人情況進行每週1-4次的低中強度的有氧運動，完善妊娠期糖尿病相關檢查，並嚴密監測 ^[3]  。

絕大部分妊娠期糖尿病患者通常無明顯的三多一少症狀，可能出現外陰瘙癢，假絲酵母菌感染反覆發作；以及本次妊娠併發羊水過多或巨大胎兒等。

（1）高血糖可使胚胎髮育異常甚至死亡，流產發生率達15%～30%。

（2）發生妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍，可能與存在嚴重胰島素抵抗狀態及高胰島素血癥有關。

（3）感染是糖尿病主要的併發症。未能很好控制血糖的孕婦易發生感染，感染亦可加重糖尿病代謝紊亂，甚至誘發酮症酸中毒等急性併發症。

（4）羊水過多發生率較非糖尿病孕婦多10倍。其原因可能與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關。

（5）因巨大兒發生率明顯增高，難產、產道損傷、手術產幾率增高。

（6）易發生糖尿病酮症酸中毒。由於妊娠期複雜的代謝變化.加之高血糖及胰島素相對或絕對不足，代謝紊亂進一步發展到脂肪分解加速，血清酮體急劇升高，進一步發展為代謝性生酸中毒。

（7）孕婦糖代謝多數於產後能恢復正常，但將來患2型糖尿病機會增加，17%～63%將發展為2型糖尿病。

（8）再次妊娠時，妊娠期糖尿病的複發率高達33%～69%。

（1）巨大胎兒發生率高達25%～42%。其原因為孕婦血糖高，胎兒長期處於母體高血糖所致的高胰島素血癥環境中。促進蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，導致軀幹過度發育。

（2）胎兒生長受限（FGR）發生率為21%。妊娠早期高血糖有抑制胚胎髮育的作用，導致孕早期胚胎髮育落後。

（3）易發生流產和早產。早產發生率為10%～25%。

（4）胎兒畸形率高於非糖尿病孕婦，嚴重畸形發生率為正常妊娠的7～10倍，與受孕後最初數週高血糖水平密切相關，是構成圍生兒死亡的重要原因。

（1）新生兒呼吸窘迫綜合徵發生率增高。

（2）新生兒低血糖，新生兒脱離母體高血糖環境後，高胰島素血癥仍存在，若不及時補充糖，易發生低血糖，嚴重時危及新生兒生命。

1.糖篩查試驗

建議在妊娠24～28周進行GDM篩查，即50g葡萄糖粉溶於200ml水中，5分鐘內服完，其後1小時血糖值≥7.8mmol/L為糖篩查陽性，應檢查空腹血糖（FPG），空腹血糖異常可診斷為糖尿病，空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量試驗（OGTT）。

兩次或兩次以上空腹血糖≥5.1mmol/L者，可診斷為糖尿病。空腹血糖≥4.4mmol/L且<5.1mmol/L時，應儘早進行口服葡萄糖耐量試驗。

我國多采用75g糖耐量試驗。指空腹12小時後，口服葡萄糖75g，其正常上限為：空腹5.6mmol/L，1小時10.3mmol/L，2小時8.6mmo1/L，3小時6.7mmol/L。其中有兩項或兩項以上達到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項高於正常值，診斷為糖耐量異常。 ^[5] 

依據患者發生糖尿病的年齡、病程以及是否存在血管併發症等進行分期（white分類法），有助於判斷病情的嚴重程度及預後：

A級：經控制飲食，空腹血糖＜5.8mmol/L，餐後2小時血糖＜6.7mmol/L。

B級：顯性糖尿病，20歲以後發病，病程＜10年。

C級：發病年齡10～19歲，或病程達10～19年。

D級：10歲前發病，或病程≥20年，或合併單純性視網膜病。

F級：糖尿病性腎病。

R級：眼底有增生性視網膜病變或玻璃體出血。

H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

T級：有腎移植史。

（1）妊娠期血糖控制滿意標準：孕婦無明顯飢餓感，空腹血糖控制在3.3～5.6mmol/L；餐前30分鐘：3.3～5.8mmo1/L；餐後2小時：4.4～6.7mmol/L；夜間：4.4～6.7mmol/L。

（2）飲食治療：理想的飲食控制目標：既能保證和提供妊娠期間熱量和營養需要，又能避免餐後高血糖或飢餓酮症出現，保證胎兒正常生長髮育。

（3）藥物治療：對飲食治療不能控制的糖尿病，胰島素是主要的治療藥物。

（4）妊娠期糖尿病酮症酸中毒治療：在監測血氣、血糖、電解質並給予相應治療的同時，主張應用小劑量正規胰島素O.1U/（kg·h）靜滴。每1～2小時監測血糖一次。血糖＞13.9mmol/L，應將胰島素加入0.9%氯化鈉注射液靜滴.血糖≤13.9mmo1/L，開始將胰島素加入5%葡萄糖氯化鈉注射液中靜滴，酮體轉陰後可改為皮下注射。

每週檢查一次直至妊娠第10周。妊娠中期應每兩週檢查一次，一般妊娠20周時胰島素需要量開始增加，需及時進行調整。每月測定腎功能及糖化血紅蛋白含量，同時進行眼底檢查。妊娠32周以後應每週檢查一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對胎兒發育、胎兒成熟度、胎兒胎盤功能等監測，必要時及早住院。

原則應儘量推遲終止妊娠的時間。血糖控制良好，孕晚期無合併症，胎兒宮內狀況良好，應等待至妊娠38～39周終止妊娠。血糖控制不滿意，伴血管病變、合併重度子癇前期、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫，應及早抽取羊水，並注入地塞米松促胎兒肺成熟，胎肺成熟後應立即終止妊娠。

妊娠合併糖尿病，有巨大兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產科指徵者，應行剖宮產。對糖尿病病程＞10年，伴有視網膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎史的孕婦，應放寬剖宮產指徵。

5.分娩期處理

（1）嚴密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時調整胰島素用量，加強胎兒監護。

（2）陰道分娩，臨產時情緒緊張及疼痛可使血糖波動。胰島素用量不易掌握，嚴格控制產時血糖水平對母兒均十分重要。臨產後仍採用糖尿病飲食。產程中一般應停用皮下注射正規胰島素，靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液加正規胰島素，根據產程中測得的血糖值調整靜脈輸液速度。應在12小時內結束分娩，產程過長增加酮症酸中毒、胎兒缺氧和感染危險。

（3）剖宮產，在手術前一日停止應用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術日停止皮下注射胰島素，一般在早上監測血糖、尿糖及尿酮體。根據其空腹血糖水平及每日胰島素用量，改為小劑量胰島素持續靜脈滴注。術後每2～4小時測一次血糖，直到飲食恢復。

（4）產後處理，產褥期胎盤排出後。體內抗胰島素物質迅速減少，大部分GDM患者在分娩後即不再需要使用胰島素，僅少數患者仍需胰島素治療。

（5）新生兒出生時處理，新生兒出生時應進行血糖、胰島素、膽紅素、血細胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定。尤其是孕期血糖控制不滿意者需給予監護，重點防止新生兒低血糖，應在哺乳開始同時，定期滴服葡萄糖液。 ^[4]