妊娠合併病毒性肝炎

甲肝產婦在孕中期與孕晚期的妊娠圍生兒死亡率分別為42.3‰和125‰，即孕晚期圍生兒死亡率明顯升高。

乙肝對妊娠的影響：乙肝孕產婦的流產、早產、死胎、死產、新生兒窒息率及新生兒死亡率明顯增高，此與妊娠晚期患急性黃疸型肝炎特別是重症甚或暴發性肝炎有關。暴發型肝炎的死亡率孕婦較非孕婦為高。妊娠期特別是妊娠後期尤易發生暴發型肝炎。

其症狀與非孕婦者相同，發病較急，除有消化道症狀及黃疸外，血清學檢查中抗HAV-IgM陽性則可確診。

（1）消化系統症狀 噁心、嘔吐及乏力、黃疸等，起病急，血清ALT升高。

（2）血清學檢測指標 ①乙肝表面抗原（HBsAg） 為最常用的乙肝感染指標。在感染潛伏期，血清ALT升高之前HBsAg即可陽性；當HBsAg為高滴度時，則e抗原（HBeAg）也同時為陽性。臨牀只以單項HBsAg作為感染指標是不夠的，應與臨牀表現及其他指標結合判斷之。②乙肝表面抗體（抗HBs） 為有保護性的抗體。急性乙肝病毒感染時，經過一段時間，出現抗HBs提示機體獲得了免疫力。③乙肝e抗原（HBeAg） 是HBcAg的降解產物，急性感染時HBeAg的出現稍晚於HBsAg。e抗原的亞型e1、e2更反映乙肝病毒複製的活性。④乙肝e抗體（抗HBe） 一般當HBeAg在血中消失，而後出現抗HBe，提示病毒複製減少，傳染性降低，病情多漸趨穩定。⑤核心抗體（抗HBc） 在急性感染時，HBsAg出現後2～4周，臨牀症狀出現之前即可檢出。所以抗HBC-IgM多見於感染早期或慢性感染的活動期。⑥乙肝病毒DNA（HBV-DNA） HBV-DNA陽性是乙肝病毒複製的直接證據及傳染性指標。HBV-DNA與HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡關係。凡是HBeAg陽性的血中，86%～100%可檢測到HBV-DNA。

診斷標準：起病急劇，中毒症狀明顯，黃疸嚴重。

（1）1周內血清膽紅素≥171μmol/L（10mg/dl），或每日升高≥17.1μmol/L（1mg/dl）。

（2）凝血酶原時間明顯延長，較正常值延長0.5～1倍甚或更長。

（3）有不同程度的肝昏迷，嚴重者可出現肝臭。

（4）可有腹水出現甚或肝濁音界縮小。

目前對甲肝尚無特效藥，一般多采取下列綜合措施：

（1）休息、保肝支持療法。常用茵陳沖劑、垂盆草沖劑以及維生素C和複合維生素B，或靜脈滴注葡萄糖液等。

（2）由於甲肝病毒不通過胎盤屏障，不傳給胎兒，故不必進行人工流產或中期妊娠引產。由於肝功能受損可影響母體代謝、產生缺氧等，以致較易發生早產，所以在孕晚期必須加強胎動計數等自我監護。有早產先兆者需及早住院治療，並行無激惹試驗及B超等生物物理指標監護，臨產過程中注意縮短第二產程、預防產後出血和產褥感染。

（3）分娩後甲肝已痊癒者可以哺乳.

（1）一般治療 除應在肝炎急性期予以隔離和卧牀休息外，並予以清淡及低脂肪飲食，每日應供給足夠熱能，如消化道症狀較劇，則應予葡萄糖液靜脈滴注。

（2）保肝藥物的應用 每天需給大量維生素C、維生素K₁及維生素B₁、B₆、B₁₂等。因維生素C為機體參與氧化還原過程的重要物質，有增加抗感染能力、促進肝細胞再生與改善肝功能的作用；維生素K1可促進凝血酶原、纖維蛋白原和某些凝血因子（因子Ⅶ、X）合成作用。一般採用維生素C、維生素K加5%或10%葡萄糖液，靜脈滴注。同時給予能量合劑，如25%葡萄糖液加輔酶A及維生素C。同時肌內注射維生素E，對防止肝細胞壞死有益。對ALT高者可用強力寧、門冬氨酸鉀鎂加入葡萄糖液，靜脈滴注。如有貧血或低蛋白血癥者，可予適量輸鮮血、人體白蛋白或血漿。

（3）產科處理 ①妊娠早期 如HBsAg滴定度高且HBeAg陽性伴有臨牀表現者應在積極治療情況下，可行人工流產術。因為妊娠和乙肝之間互有不良影響。但妊娠中晚期的患者當以保肝治療而不宜貿然行引產術，以免由於引產而引起不良後果。②分娩與產褥期 必須注意以下3個方面：防止出血；防止感染：在產後應用對肝腎無不良影響的抗生素預防感染；密切注意臨牀症狀及肝功能檢測結果，防止病情發展。

（4）新生兒的處理 近年來主張對HBsAg陽性孕婦所生的嬰兒，需在出生後24小時內、出生後1個月及6個月各皮內注射乙肝疫苗，一般可阻斷大多數的母嬰傳播率。如有條件可於出生後再肌注一支人類HBs免疫球蛋白則更有利於防止母嬰垂直傳播。我國的乙肝疫苗作用能保持5年左右，故在進入小學之前應再作一次加強免疫注射。

（1）一般處理：①正確記錄血壓、呼吸、脈搏及出入水量；②予以低脂肪、低蛋白、高糖類流汁或半流汁飲食，保證熱能為6276kJ/d，並予以大量維生素。

（2）輸温鮮血，以增加凝血因子，並需輸人體白蛋白或凍乾血漿，有利防止肝細胞壞死和降低腦水腫的發生。

（3）胰高糖素加正規胰島素、氯化鉀，加10%葡萄糖液，靜脈滴注。

（4）可用干擾素，連續7～14天，肌內注射。

（5）胎肝細胞懸液靜脈滴注，能收到極好效果。此亦可稱為胎肝細胞移植。

（6）14-氨基酸-800或複方支鏈氨基酸，靜脈滴注，可促進肝臟情況好轉。

（7）10%門冬氨酸鉀鎂溶於10%葡萄糖液中，靜脈緩滴。

（8）無論有無感染徵象，可予以對肝腎功能影響最小的廣譜抗生素。