妊娠合併子宮肌瘤

有關子宮肌瘤形成及生長的病因迄今仍不十分清楚，可能涉及到正常肌層的體細胞突變、性激素及局部生長因子間的較為複雜的相互作用。

子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤。雌激素是促使肌瘤生長的主要因素，臨牀上子宮肌瘤多見於30～50歲婦女，而青春期前則罕見，絕經後肌瘤停止生長，逐漸萎縮甚至消失。在妊娠，外源性高雌激素的作用下，肌瘤生長較快。抑制或降低雌激素水平的治療可使肌瘤縮小。子宮肌瘤患者常合併子宮內膜增生過長、子宮內膜異位症。孕激素也是促進子宮肌瘤生長的因素。

此外，近代研究還認為，子宮肌瘤的發生還有其他機制，包括生長激素（GH）、人胎盤催乳素（HPL）、生長因子（如胰島素樣生長因子Ⅰ和Ⅱ（IGF）、表皮生長因子（EGF）、血小板生長因子A、B（PDGF-A、B）等。近代細胞遺傳學研究提示，染色體結構異常與子宮肌瘤的發生、發展有一定聯繫。子宮肌瘤具有染色體的結構異常，如染色體的異位、丟失和重排。

子宮肌瘤對妊娠的影響視腫瘤的大小和部位而異。小肌瘤、漿膜下肌瘤或近漿膜面的肌瘤對妊娠影響甚微，但多發性肌瘤或向宮腔內突出的肌壁肌瘤和黏膜下肌瘤會妨礙受孕，引起不孕或流產。早孕期的子宮肌瘤在妊娠激素的作用下，生長可以加快，瘤體增大。在妊娠中期之後，由於肌瘤的供血相對減少，容易產生紅色變性或感染，表現為腹痛、白細胞計數升高，患者可能出現發熱。孕婦子宮的增大可引發漿膜下肌瘤之蒂扭轉。位於子宮峽部或宮頸後唇的肌瘤可阻塞產道，影響子宮收縮，引起難產。肌瘤的存在會影響子宮縮復，妨礙分娩後胎盤自行剝離，由此而引發產後出血。此外，肌瘤生長可使宮腔變形，子宮內膜受壓變薄，血供受阻，胎盤如在該處附着，可向周圍擴展而造成前置胎盤。

部分患者可在腹壁觸摸到子宮肌瘤。肌瘤變性時可有肌瘤局部的壓痛和反跳痛，並可刺激子宮收縮。

為妊娠期常用的輔助診斷方法，可顯示子宮增大，形狀不規則，肌瘤數目、部位、大小及肌瘤內部是否均勻或液化、囊變等。超聲檢查既有助於診斷子宮肌瘤，又可為區別肌瘤是否變性提供參考，有助於與其他疾病（如卵巢腫瘤或其他盆腔腫塊、其他妊娠急腹症）進行鑑別。

有肌瘤變性的患者可出現白細胞計數增高、中性粒細胞比例增加。

妊娠合併子宮肌瘤的診斷相對容易，但當發生變性腹痛時，需要與其他導致妊娠腹痛的原因進行鑑別,以免導致誤診和誤治，包括胎盤早剝、先兆早產、子宮破裂、急性闌尾炎、卵巢囊腫破裂或扭轉等。

如果子宮肌瘤為非黏膜下，肌瘤直徑4釐米，易於在妊娠期誘發變性和流產（早產），建議在妊娠前行子宮肌瘤剔除術後再懷孕。

孕期定期複查B超，瞭解肌瘤變化情況。一般肌瘤會在妊娠期明顯增大。如果沒有症狀，無需處理。

如果患者在妊娠期間發生肌瘤變性，導致子宮收縮，需住院治療，可給予抗生素，宮縮明顯時可給予抑制宮縮藥物。

如果子宮肌瘤未阻塞產道，可以陰道分娩。但產程中要監測宮縮和進展，如出現不協調宮縮或宮縮乏力，治療無效，需剖宮產。要警惕分娩後胎盤粘連以及由宮縮不良引起的產後大出血。

適用於子宮肌瘤阻塞產道，或有其他產科剖宮產指證的患者。術中可探查子宮肌瘤大小。由於妊娠期肌瘤血管豐富，邊界不明顯，剝離時易引起大出血，故不主張常規在剖宮產時兼作肌瘤剔除術，除非是漿膜下肌瘤或有蒂肌瘤，因其手術風險小，可在剖宮產時一併切除。