大結胸

本證為常見急性腹痛證之一，多由表病誤用下法，外邪乘虛內陷，加之患者胃腸燥熱，素有水飲內停，致燥熱與水飲互結於心下胸膈成實，氣機閉塞不通所致。

大結胸為病證名，結胸證之一，即指《傷寒論》中之大陷胸湯（丸）證。結胸證指邪氣內結，胸腹脹滿疼痛，手不可近者。多因太陽病、太少並病誤下，表熱內陷或實邪傳裏，與胸中水飲互結而成。因證候、病情不同，有大結胸、小結胸、寒結胸、熱結胸、水結胸、血結胸等。大結胸其證膈內劇痛，心下痛，按之石硬，甚至從心下至少腹硬滿而痛，不可近，間有如柔痙狀。張仲景《傷寒論》治以大陷胸湯、大陷胸丸。《類證活人書》卷十：“大結胸，不按而痛，胸連臍腹堅硬為大結胸，大陷胸丸主之。”
　　《傷寒論·辨太陽病脈證並治》：“太陽病，脈浮而動數，……醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣煩躁，心中懊惱，陽氣內陷，心下因鞭，則為結胸，大陷胸湯主之。”“結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。”“太陽少陽合病，而反下之，成結胸，心下鞕，下利不止，水漿不下，其人心煩。”“傷寒十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。”“太陽病，重發汗，而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮熱，從心下至少腹鞕滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。”《傷寒來蘇集·陷胸湯證》：“因誤下熱入，太陽寒水之邪，亦隨熱而內陷於胸脅間，水邪熱邪結而不散，故名曰結胸。”《景嶽全書·傷寒典下》：“有不因誤下而實邪傳裏，心下鞕滿，痛連小腹而不可近，或燥渴譫妄，大便鞕，脈來沉實有力者，此皆大陷胸湯所正宜也。”

本證為常見急性腹痛證之一，多由表病誤用下法，外邪乘虛內陷，加之患者胃腸燥熱，素有水飲內停，致燥熱與水飲互結於心下胸膈成實，氣機閉塞不通所致。病位在心下胸膈，甚者瀰漫至全腹。為陽熱實證。

胸脅痛，心下硬滿疼痛，甚者從心下至少腹硬滿而痛，按之硬如石，痛處拒按。大便秘結或不大便。發熱，熱勢以午後為甚，口渴，小便短赤，短氣；甚則喘息不能平卧，舌質紅，舌苦黃燥中根部厚，脈沉緊或沉遲有力。或見但頭汗出，項強不舒，寸脈浮，關脈沉。

病發於陽，而反下之，熱入因作結胸。膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣燥煩，心下懊惱，陽氣內陷，心下因硬；不大便，舌上燥而渴，日晡小有潮熱，從心下至小腹硬滿而痛不可近者；項亦強，如柔痙狀；頸項亦強，胸邪十分緊實；按之痛，寸脈浮，關脈沉；傷寒六七日，結胸熱實，脈沉緊，心下痛，按之石硬者。（《傷寒論》原文總結）

其最主要症狀為心下至少腹硬滿而痛，或按之石硬不可近，寸脈浮，關脈沉。

瀉熱，逐水；開結。

（1）大陷胸湯：生大黃12克、芒硝15克、甘遂末1.5克。以上藥物，先煎大黃取汁200毫升，去滓後加入芒硝，煮一二沸，使芒硝溶化後，再入甘遂末，攪勻分2次服用。每日1～2劑，取大便通為度。

（2）大陷胸丸：生大黃10克，葶藶子10克、芒硝10克、杏仁l0克、甘遂末1.5克、白蜜30克。本方適用於大結胸證中水熱互結高位，而見頭汗出，項強不舒，或短氣，喘息不得卧者。以上藥物先將大黃、葶藶子研末，再加入芒硝、杏仁合研調勻為丸。用時取丸藥加水150毫升，再入甘遂末、白蜜同煎1～2沸，候微温，連滓頓服。約12小時左右可出現瀉下作用。若大便仍不通，則依上方再服，每日1～2劑，以大便得通為度。

本證病情危重，變化迅速，臨牀上大多以大陷胸湯為主方加減變化。若病人腹部脹滿痛甚，無矢氣者，加厚朴15克、萊菔子15克、枳實10克，發熱甚者加赤芍15克、紫花地丁30克、蒲公英30克；熱甚血瘀而見腹部痛有定處，舌上有瘀點或瘀斑者加丹蔘l5克、丹皮l5克、黃芩l0克；嘔吐者加姜半夏10克、竹茹10克；病者神識不清時加膽南星10克、石菖蒲10克、天竺黃10克、法半夏10克；如病人出現肢厥時，除採用大陷胸湯瀉熱通腑外，尚須合用參附湯、生脈散以回陽益氣固脱，甚者還可配合使用生脈注射液，參附青注射液等靜脈注射；如病者素有正氣不足，或病人出現煩躁，脈浮大無根等正不勝邪之象，則不宜使用本方，可用宣白承氣湯，即生石膏30克、生大黃10克、杏仁10克、瓜蔞皮10克。或者採用攻補兼施之法治療。

1．複方大承氣湯：生大黃15克(後下)、芒硝10克、厚朴30克、枳殼10克、桃仁10克、炒萊菔子30克、赤芍15克，上方水煎取汁200～300毫升，衝芒硝，置至38℃，作高位保留灌腸，每日根據病情輕重，可用1～2次。

2．温鹽水200毫升，高位灌腸，每日l～2次。

3．温肥皂水200毫升，不保留灌腸，每日l～2次。

1．體針：取穴足三里、天樞、大腸俞、中脘、下巨虛，強刺激，得氣後留針15～
　　30分鐘，每日2次～4次。嘔吐者加曲池，內關透外關。

2．耳針：取穴膽區、胰區、交感、神門，強刺激，每次l5～30分鐘，每日2次。

3．電針：取穴同體針療法，得氣後接電針儀給予強刺激，每日2次，每次15～30
　　分鐘。

4．穴位注射：若為麻痹性腸梗阻可用新斯的明穴位注射。取穴足三里(雙)，每側
　　注射新斯的明0.25毫克，每日1次。

若辨證準確，方藥配伍與計量得當則預後良好。否則將變證，預後兇險。

1．病人宜採取半靠位。

2．嘔吐甚，腹脹滿硬痛，無大便無矢氣音，除暫時禁食外，宜放置胃腸減壓管，連續負壓吸引，每4～6小時開放一次，注入中藥，夾管0.5～1小時後，再行負壓吸引。

3．配合西藥糾正水，電介質和酸鹼平衡失調，根據病人的具體情況給予適當的液體靜脈注射。

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