外板

顱骨外板骨瓣：顱骨外板骨瓣顱骨外板骨瓣是包括顱骨外膜、顱骨外板和部分板障所形成解剖名稱，顱骨外板的一種半層顱骨瓣。

早在1945年Woolf和Walker就已經用了較大篇幅介紹了他們自體顱骨移植的經驗。但是直到80年代，顱面外科創始人法國的Tessier醫生在顱面外科手術中廣泛使用顱骨外板移植，才使其在國際上流行起來。目前這項骨移植技術已廣泛應用於先天性和後天獲得性面骨缺損重建，以及上、下頜骨截骨術中等。

顱骨外板移植與較為常用的髂骨和肋骨移植相比，具有瘢痕隱蔽、供區無繼發畸形、術後無疼痛或疼痛輕微、保存骨量多、骨吸收少的優點。成為近年來口腔頜面外科醫生喜歡選用的骨移植方式之一。顱骨的形成是膜性成骨(membranous bone)，有別於軟骨內成骨(endochondral bone)的肋骨和髂骨。Zins和Whitaker及Kusiak認為，顱骨在面部移植術中，比髂骨和肋骨血循環恢復快，易於成活，且抗感染能力強。

取顱骨術的操作過程中可能傷及顱骨內板，暴露或撕裂硬腦膜。一旦發生此種情況，應仔細檢查有無硬腦膜撕裂和出血，必要時請神經外科醫生配合處置，內板缺損處最好覆蓋明膠海綿片止血並以小塊骨板覆蓋。

為了避免嚴重併發症，準確估計取骨量，瞭解顱骨厚度非常重要。Pensler和McCarthy對顱骨各部位進行了解剖學測量研究，結果表明，顱骨在頂結節及稍後方最厚(7.45～7.72mm)，左右側無顯著差異。Markowitz也認為，顱頂、枕區是顱骨最適宜的取骨區，區域的平均測量厚度是6.5～7.5mm，製取外板和部分板障後，留下的部分仍與顳鱗的厚度2～4mm相似，足以保護腦組織。Cutting認為，成人頂骨厚7(3～12)mm。兒童顱骨薄，血液供應豐富，故兒童不宜使用顱骨外板作為供骨。吳健聰對中國人的研究表明：頂骨厚度約5mm，隨年齡增長，頂骨厚度緩慢增加；頂骨中後部較前部厚，板障層厚度隨年齡增長而變薄甚至消失。作者認為，年輕患者顱骨外板不但薄且血液供應豐富，術中出血較多。老年患者雖然顱骨較厚，但主要為皮質骨，術中出血少，但骨板劈開較困難。根據上述對顱骨厚度的研究，一般採用頂結節前方2～3cm區域作為常用取骨部位，因為該部位便於操作和顯露，骨量充足，且不必要像製取枕部顱骨那樣需調整患者體位，患者在整個手術中，僅需仰卧位即可。

Tessier使用的顱骨製取術的方法，是先取得全厚的顱骨骨板，離體後將內外板在板障層內分開，一側骨板用於骨移植，另一側則放回原供區覆蓋顱骨的缺損。這種手術對於要求不同外形的大塊顱骨作為供骨時，可以採用。但手術涉及顱骨內板及其深方的硬腦膜等結構，最好由神經外科醫生協助完成。

Jackson是在顱骨不全層離體情況下切取顱骨外板，使用圓鑽在取骨區外周製備一深達板障層的深溝，再使用薄刃微彎骨鑿和骨錘在板障層輕輕推進製取外板，這種方法的缺點是很容易穿破骨內板或使骨板折斷。

Markowitz提出了改良的條形顱骨外板製取術，操作方便、安全，不易傷及顱骨內板，受到許多醫生的青睞。

A.軟組織切口：顱骨移植術應在全麻下進行，術區使用含1∶10萬腎上腺素的生理鹽水或0.5%普魯卡因浸潤，可明顯減少出血。浸潤後應等待10～15min，以使血管收縮劑充分發揮作用後再作切口如果在前述的頂結節前方3cm處取骨，其切口實際上是冠狀瓣切口的一部分。切口的長度根據取骨的量而定，但一般不超過中線和顳上線(顳肌附着處)。如果需要同時在對側取骨，切口相同，但不在中線相連，因為中線附近血液供應豐富，切口出血多，而且頂骨在中線處較薄，距離矢狀竇很近，不是理想的取骨區。頭皮血液供應豐富，依次切開皮膚、皮下和帽狀腱膜後，必須完善止血。為保護毛囊，在行頭皮切口時應儘量少使用電凝止血，神經外科常用的頭皮夾能在很大程度上減少血液的丟失。切開頭皮、皮下及帽狀腱膜後，沿切口線切開骨膜，並將骨膜向前後方向推開，暴露整個取骨區。

B.顱骨外板製取：用小圓形骨鑽或703號裂鑽在顱骨外板上劃出取骨範圍，鑽的深度應達板障層，標誌是骨創有活潑的出血，以10mm左右的寬度，將欲製取的顱骨外板分成若干骨條，這一步驟可使用較細的裂鑽，以減少骨量的損失。但細裂鑽容易損傷內板，在操作時應十分仔細參考已鑽出的板障層深度進行。

依照術者操作方便，在取骨區一側的邊緣，用較大的圓鑽磨出一個斜面，以便於骨鑿沿板障層鑿入。

使用單面直形或微彎骨鑿，在板障層內，沿上述斜面用骨錘輕輕敲入，逐條取下顱骨外板。板障層內活潑的出血，可使用電凝和骨蠟止血，但骨蠟不宜過多，以免發生異物排斥反應。止血後多餘的骨蠟應刮除。

（一）自體顱骨外板移植修復顱骨缺損：

適應證：適用位於頂部較小面積顱骨缺損，便於借用旋轉頭皮瓣的切口切取顱骨。

禁忌證：

1.局部存在明顯感染者。

2.顱骨修復後無足夠軟組織提供覆蓋者。

術前準備：術前以抗生素鹽水紗布濕敷術區，並換藥至局部很少有分泌物。

麻醉：全身麻醉。

體位：依手術部位而定。

手術步驟：

1.頭皮瓣的位置設計在顱骨缺損鄰近的頂部，頭皮瓣的設計與切取方法同2—3手術。

2.掀起頭皮瓣後，在遠離中線的頂部按缺損的顱骨大小標記出供區顱骨的大小。以顱骨骨鑽在供區的角邊上分別鑽孔。以剝離子經鑽孔小心剝開硬腦膜，置入線鋸，鋸開供區的四邊，取下骨塊。

3.將取下的骨塊以電鋸自板障層分開顱骨內外板，內板回植供區，外板植於受區，分別以鋼絲固定供受區的骨板。旋轉推進頭皮瓣覆蓋顱骨創面。

術後處理：

1.常規應用抗生素3～5天，預防感染。

2.同時行硬腦膜修補者，術後注意卧牀休息。

（二）顱骨外板骨膜下血腫：

顱骨外板骨膜下血腫是指發生於顱骨外板與骨膜之間的潛在間隙內的包裹性急性血腫。多伴

是胎兒分娩時使用不當或過高負壓吸引器吸引胎頭時，骨膜被牽起與顱骨外板分離，骨膜血管損傷，骨膜與顱骨外板間局灶出血；顱頂骨和產婦骨盆間接地相摩擦，產道強韌胎頭受壓；再加之新生兒顱骨骨膜與顱骨外板貼合相對疏鬆。因顱骨骨膜終止於顱骨邊緣，故顱骨骨

膜下血腫常侷限於一塊顱骨，不跨越顱縫。過大血腫可造成貧血，併發化腦及敗血症時可有高膽紅素血癥或黃疸。好發於頂枕部。較大血腫由於骨膜下出血未能控制其內壓力升高，對顱骨外板造成壓迫，血腫液化後局部呈高滲狀態，引起骨組織破壞。嬰幼兒顱骨生長非常

之快，血腫兩週內沒有被吸收而骨膜成骨並沒有停止，骨膜內層成骨細胞增生活動增加形成骨膜新生骨，骨膜被血腫頂起後自然要形成骨性硬殼。

顱骨外板作為支架用於鼻畸形矯正是比較理想的材料，與髂骨、肋骨等其他骨相比有許多特殊的優點：

①取骨的範圍在手術區域內，受供區在同一部位，減少了對患者的創傷。冠狀切口適當偏後顯露充分，操作極為方便。避開中線，不會損傷矢狀竇，用薄刃微彎骨鑿注意施力方向，可安全完整的取下所需骨板。

②顱骨外板具有合適的厚度和天然的曲面，可形成受區的自然弧度，術中容易塑形，選擇冠狀縫後方中線外側頂顳部顱骨外板，形態和弧度最佳。對鼻背皮膚較薄皮下組織少者，為防止植入後形態生硬，我們略作改進在支架上包繞一層骨膜增加軟組織厚度，使其植入後形態自然。

③顱骨是膜內成骨，比軟骨內成骨的髂骨、肋骨在面部移植後血液循環恢復快，易於存活，抗感染能力強，移植後骨吸收量少。同時膜狀骨的表面有許多活性骨細胞，誘導宿主成骨能力強。