外傷性截癱

^[1]  定義

外傷性截癱是指脊柱由於受外力而導致脊髓損傷部位以下的肢體發生癱瘓的病症。多因直接或間接暴力引起，損傷部位易發生在脊柱活動頻繁的節段或生理弧度轉換處，損傷程度一般與暴力大小成正比。

脊柱是由7個頸椎、12個胸椎、5個腰椎、1塊骶骨和1塊尾骨組成。其藉椎間盤、關節和韌帶相連接，組成一個完整的脊柱，是人體軀幹的支柱，又是負重、運動、吸收震盪和平衡肢體活動的重要結構，此外還有支持和保護內臟和脊髓的功能。除頸1、頸2椎骨構造、形狀比較特殊外，餘皆相似，分為椎體、椎弓、椎板、關節突、橫突和棘突。椎間盤位於椎體之間，由纖維環、上下軟骨板和髓核組成，有連接椎體和吸收震盪的作用。從側面觀脊柱有四個生理弧度，即頸椎前凸、胸椎後凸、腰椎前凸和骶椎後凸，彼此有效的維持脊柱的生理活動。在椎管內容納脊髓，脊髓的被膜有三層，自外向內，依次為硬脊膜、蛛網膜及軟脊膜。在脊髓的橫切面上，可見其外周為白質，中央為灰質。白質主要是由密集的神經纖維組成。灰質主要由大量的細胞體、樹突和神經未梢組成，用以傳導運動及感覺，以完成周圍神經與大腦信息之間的傳遞。

根據脊髓損傷的程度和病理改變，可分為脊髓休克、脊髓受壓和脊髓本身的破壞三種類型。

(一)脊髓休克型:脊髓本身無解剖學上的顯著變化，脊髓周圍亦無壓迫性水腫或其他佔位性病變，僅表現為功能上暫時性傳導中斷。臨牀檢查，在損傷平面以下出現運動、感覺、反射和內臟功能不完全障礙，一般在1～3周後可完全或大部分恢復，不留任何器質性病變後遺症。

(二)脊髓受壓型:屬繼發性損傷，可由下列諸因素引起，形成對脊髓的機械性壓迫。如脊髓損傷後，局部組織充血、水腫，因血運障礙，水腫加重，使脊髓受壓更為嚴重，一般持續1～2周。椎管內出血，硬膜外血管破裂出血，由於蛛網膜間隙大，故早期不易引起脊髓受壓。髓質內出血，可造成鄰近的神經細胞及神經纖維的破壞，脊髓灰質較白質更易出血，這種出血有時很廣泛，可累及上、下數個脊髓節段。骨折、脱位或異物壓迫，移位的椎體，碎骨片，突出的椎間盤組織，斷裂的弓間韌帶，或其他異物均可壓迫脊髓或馬尾神經。脊髓蛛網膜粘連，由於脊髓挫傷，蛛網膜下腔出血，損傷組織機化，瘢痕組織形成，均可產生蛛網膜粘連或形成假性囊腫，壓迫脊髓及馬尾神經根。

(三)脊髓本身，其損傷程度可有很大差別，輕度損傷，如脊髓突然一挫，脊髓本身無明顯器質性的改變，往往表現脊髓休克，以後逐浙恢復，預後較好。重度損傷，可發生硬脊膜外血腫，隨着血腫的被吸收，大部分功能可以恢復，僅留有少部分後遺症。極嚴重的損傷，可發生脊髓完全橫斷，神經細胞被破壞，神經纖維斷裂，造成不可恢復的終身癱瘓。

(一)脊髓休克:為脊髓受傷以後所表現的在損傷節段以下繼發的完全性弛緩性癱瘓，伴有各種反射、感覺、括約功能喪失的臨牀現象。輕傷病例這一表現可於數小時或數日內恢復，不留後遺症。若損傷程度較重，這一表現可能持續時間較長，常需3～6周後才逐漸出現損傷節段以下的脊髓自主活動。

(二)感覺障礙:在損傷平面以下各種感覺均喪失。需待脊髓休克恢復後，感覺才能逐漸出現。有時在脊髓休克期中肛門及會陰部可有部分感覺保留，表示脊髓損傷是不完全性的。

(三)運動功能:橫貫性損傷時在脊髓休克期消失後，損傷節段以下的運動功能完全消失，但肌張力逐漸增高，反射充進。部分損傷者在脊髓休克期恢復後可逐步出現肌肉的自主活動，但相當於損害節段所管轄的肌羣可表現為張力鬆弛、萎縮、腱反射消失等。

(四)反射:休克期消失以後癱瘓肢體的反射逐漸變得亢進，肌張力由弛緩轉為痙攣。

(五)膀胱功能:在不同時期的脊髓損傷中可出現不同類型的神經元性膀胱。在脊髓休克期中表現為無張力性膀胱，休克逐漸恢復時，表現為反射性膀胱和間歇性尿失禁。當脊髓恢復到出現反射時，刺激下肢皮膚即可產生不自主的反射性排尿。晚期則表現為孿縮性膀脱。

(六)植物神經系統功能紊亂:如高熱、無汗、腸蠕動減慢、大便秘結等。

(一)有嚴重的外傷史。

(二)椎管的棘突後凹、壓痛、叩擊痛，其兩側筋肉有明顯壓痛，緊張或變硬，脊柱可有側彎或後凸畸形，受損平面以下深、淺感覺遲鈍或消失。下肢肌肉鬆軟或緊張，肌力減弱，反射亢進、減弱或消失。

(三)X線檢查可提示壓縮椎體的形態改變和移位情況，並可觀察椎管腔的情況，藉以判斷脊髓損傷的程度。

【診斷與鑑別診斷】

本病的診斷，依據其病史、症狀、體徵及X線表現，即可確診。外傷性截癱應與脊椎結核和腫瘤引起的截癱相鑑別，通過X線片等檢查即可鑑別。

(一)治療原則:舒筋通絡、行氣活血。 ^[2] 

(二)取穴與部位:腎俞、脾俞、胃俞、環跳、足三里、陽陵泉、委中、承山、風市、伏兔、膝眼、解溪。

(三)主要手法:?法、按法、揉法、擦法、拿法、搓法等。

(四)操作方法:以胸腰段脊髓損傷為例。

1.患者俯卧位，醫者站其側，用手掌或拇指自上而下推揉胸腰段損傷部位兩側夾脊穴及膀胱經路線，反覆操作4～5遍。

2.接着用拇指點揉督脈路線和兩側相應的夾脊穴和膀胱經俞穴，通過刺激脊神經後支，達到刺激損傷段脊髓神經的作用。再用一手掌搓揉患者腰骶部以透熱為度。

3.醫者用掌指關節處自臀部開始按揉下肢癱瘓肌羣，反覆5～6遍，以促進血液循環，使萎縮的肌纖維增粗，恢復肌力。再用拇指點揉環跳、委中、承扶、承山等穴。

4.患者仰卧位，醫者拿揉患者股四頭肌，然後用拇指揉撥足三里、陽陵泉、解溪，爾後緩緩屈伸、旋轉活動癱瘓的肢體。再壓放氣衝穴結束。

若患者大小便失常，應在其腹部加用手掌順時針方向揉摩數分鐘，爾後點揉中脘、天樞、氣海、關元等穴。

(一)對癱瘓病人，要加強護理，防止褥瘡、泌尿系感染和便秘，如有發生，應及時處理。

(二)鼓勵病人樹立戰勝癱瘓的信心，重視全身功能鍛鍊對癱瘓肢體的作用。根據不同的癱瘓肌羣，鼓勵病人採用不同體位方法進行鍛鍊，增強癱瘓股體的功能活動。

推拿治療不完全性截癱，趾端有痛覺存在的病例，可取得較好的療效。治療本病重要的是通過不同的手法，作用於損傷段的脊髓神經的神經幹、肌肉和關節，以達到功能恢復的目的，對於脊柱畸形的矯正、非感染性炎症的消除，瘀腫的消散、吸收有明顯的效果。