城鎮居民基本醫療保險

黨中央、國務院高度重視解決廣大人民羣眾的醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度。1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，之後又啓動了新型農村合作醫療制度試點，建立了城鄉醫療救助制度。至2007年，沒有醫療保障制度安排的主要是城鎮非從業居民。為實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標，國務院決定，從2007年起開展城鎮居民基本醫療保險試點（以下簡稱試點）。各地區各部門要充分認識這項工作的重要性，將其作為落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的一項重要任務，重視，統籌規劃，規範引導，穩步推進。

一是參保人患病特別是患大病時，一定程度地減輕經濟負擔。

二是參保人身體健康時，繳交的保險費可以用來濟助其他參保病人，從而體現出“一人有病萬家幫”的互助共濟精神。

三是解除參保人的後顧之憂。為鼓勵城鎮居民參加保險，符合參保條件的城鎮居民按其參保時間劃分，設定不同的醫療待遇起付期，辦法實施六個月內參保者，醫療待遇起付期為三個月，未成年居民醫療待遇無起付期；六個月後參保者（含未成年居民，下同），醫療待遇起付期為一年；一年後參保者，醫療待遇起付期延長至二年；低保居民醫療待遇無起付期。

城鎮居民基本醫療保險為全面遵守和執行國家頒佈的各項保險法律法規，維護保險市場秩序、規範保險行為、保護保險活動當事人的正當權益，經全國各保險公司總經理共同協商，特制定本公約。

一、各簽約公司應當嚴格遵守國家有關法律法規，依法經營，自覺接受中國人民銀行的監督管理，重合同、守信譽，竭誠為廣大投保人、被保險人提供熱情、周到、詳實的服務，認真履行保險責任、規範保險行為，維護中國保險業信譽，穩定良好的保險市場秩序，促進中國保險事業的持續、穩定、健康發展。

二、各簽約公司應當加強聯繫、相互支持、友好協商、團結合作。在宣傳及展業過程中杜絕不尊重甚至詆譭其它保險公司的行為。

三、各簽約公司嚴格按照中國人民銀行批准的業務範圍和地域經營保險業務，並遵守各簽約公司間共同達成的業務協議、約定，不得用不正當手段爭搶業務。對某些特殊業務可採用聯合共保的方式，避免有損行業形象的事件發生，一旦共保協議成立，共保各方均不得單方面改變承保條件，以確保保險當事人的共同利益。

四、各簽約公司要遵循公平競爭原則，反對不正當競爭。嚴格執行經中國人民銀行批准的條款、費率，不得采取無賠款退費方式變相降低保險費。對於安全無賠款續保優惠，必須做到保險期滿、確無賠款、在次年續保時其保險費可在中國人民銀行規定的比例內給予優惠。

五、各簽約公司在與保險代理人簽定保險代理協議時，都應當按照中國人民銀行的規定辦理，嚴格執行有關代理人手續費標準的規定，並對保險代理人實行登記造冊，建立手續費簽收制度，不得以扣除手續費以後的保險費入帳。各簽約公司不得接受未經中國人民銀行總行批准營業的中、外保險經紀人的境內直接業務。

六、各簽約公司應當嚴格執行《保險法》中關於“優先在中國境內的保險公司辦理再保險”的規定。分出公司有分保需求時，首先應分給中國境內的保險公司、再保險公司，只有當中國境內的公司拒絕接受，或接受條件明顯差於國外公司時，才可以分到國外。中國境內的公保接受人，如需安排轉分保，也應優先分給中國境內的保險公司、再保險公司，只有當中國境內的公司拒絕接受，或接受條件明顯差於國外公司時，才能轉分到國外。公約自一九九七年十月一日起實施。

1、城鎮居民基本醫療保險基金主要用於支付參保居民的住院和門診大病、門診搶救醫療費，支付範圍和標準按照城鎮居民基本醫療保險藥品目錄，診療項目和醫療服務設施範圍和標準執行。

2、起付標準（也就是通常説的門檻費）與城鎮職工基本醫療保險一樣，即三級980元、二級720元，一級540元。

3、就醫管理：城鎮居民基本醫療保險參保居民就醫實行定點首診和雙向轉診制度，將社區衞生服務中心、專科醫院、院店合作和二級及其以下醫療機構確定為首診醫療機構，將部分三級綜合和專科醫療機構確定為定點轉診醫療機構，參保居民就醫時應首先在定點首診醫療機構就診，因病情確需轉診轉院治療的，由定點首診醫療機構出具轉院證明，方可轉入定點轉診醫院接受住院治療，等病情相對穩定後，應轉回定點首診醫院。（換句話説就是一但得病必須在指定的社區服務中心醫院，或是指定的小醫院看病，要這些小醫院看不好了，才能由小醫院出證明轉到大醫院看，等病情稍好，立馬要轉回來住。）

4、支付比例：基金支付比例按不 同級別醫療機構確定，一級（含社區衞生服務中心）、二級、三級醫療機構基金支付比例為75%、60%、50%。城鎮居民連續參保繳費滿2年後，可分別提高到80%、65%、55%。（換句話説就是住越小的醫院，報得越多些）

5、基本保額：一個自然年度內，基本醫療保險統籌基金的最高支付限額為每人每年1.6萬元。如果是由於慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、惡性腫瘤（門診放、化療）、器官移直抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（簡稱“門診大病”）患者，年統籌基金最高支付限額可提高到每人2萬元。

以家庭為單位參保的城鎮居民，應當提供户口簿、居民身份證或公安機關出具的其他有效身份證明的原件及複印件。

屬於重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60週歲以上老年人等特殊身份人員，應當提供相關憑證原件及複印件。具有本市非農業户籍、年滿18週歲的在校學生隨家庭參保的，應當提供學生證件原件及複印件。

大中專院校學生參保時，學生需提供《學生證》或學校出具的學籍證明。屬於重度殘疾、享受低保待遇、特殊困難家庭和享受國家助學貸款的學生，應當同時提供符合規定的相關憑證。

在本市接受義務教育的外地農民工子女參保時，應當提供其父母參加本市城鎮職工基本醫療保險、農民工醫療保險或農民工工傷保險的參保繳費證明，學校出具的學生證明、户口簿原件及複印件。

學生、兒童每人每年籌資標準是100元，個人繳納醫療保險費60元，其餘40元由政府補助。重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭的學生兒童，個人不繳費，醫療保險費全部由政府補助。非從業城鎮成年居民按照每人每年560元籌資，繳費和補助標準是：

1、重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60週歲以上老年人，個人不繳費，醫療保險費全部由政府補助；

2、70週歲以上的老年人個人繳納醫療保險費120元，其餘440元由政府補助；

3、其他非從業城鎮居民個人繳納醫療保險費330元，其餘230元由政府補助。

一是學生、兒童。在一個結算年度內，發生符合報銷範圍的18萬元以下醫療費用，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為55%；二級醫院起付標準為300元，報銷比例為60%；一級醫院不設起付標準，報銷比例為65%。

二是年滿70週歲以上的老年人。在一個結算年度內，發生符合報銷範圍的10萬元以下醫療費，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為50%；二級醫院起付標準為300元，報銷比例為60%；一級醫院不設起付標準，報銷比例為65%。

三是其他城鎮居民。在一個結算年度內，發生符合報銷範圍的10萬元以下的醫療費，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為50%；二級醫院住院起付標準為300元，報銷比例為55%；一級醫院不設起付標準，報銷比例為60%。

城鎮居民在一個結算年度內住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標準的費用。轉院或者二次以上住院的，按照規定的轉入或再次入住醫院起付標準補足差額。

例如，一名兒童生病，如果在三級醫院住院，發生符合規定的醫療費用6萬元，可以報銷32725元[（60000元-500元）×55%];如果在一級醫院住院，醫療費用5000元，可以報銷3250元（5000元×65%）。

參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的下列項目費用納入城鎮居民基本醫療保險基金報銷範圍：

（一）住院治療的醫療費用；

（二）急診留觀並轉入住院治療前7日內的醫療費用；

（三）符合城鎮居民門診特殊病種規定的醫療費用；

（四）符合規定的其他費用。

國發〔2007〕20號

各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

黨中央、國務院高度重視解決廣大人民羣眾的醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度。1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，之後又啓動了新型農村合作醫療制度試點，建立了城鄉醫療救助制度。目前沒有醫療保障制度安排的主要是城鎮非從業居民。為實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標，國務院決定，從今年（2007年）起開展城鎮居民基本醫療保險試點（以下簡稱試點）。各地區各部門要充分認識這項工作的重要性，將其作為落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的一項重要任務，高度重視，統籌規劃，規範引導，穩步推進。

（一）試點目標。2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啓動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民。要通過試點，探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規範的運行機制，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

（二）試點原則。試點工作要堅持低水平起步，根據經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求，逐步提高保障水平；堅持自願原則，充分尊重羣眾意願；明確中央和地方政府的責任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對參保居民實行屬地管理；堅持統籌協調，做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接。

（三）參保範圍。不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自願參加城鎮居民基本醫療保險。

（四）籌資水平。試點城市應根據當地的經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人羣的基本醫療消費需求，並考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，恰當確定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鈎的機制。

（五）繳費和補助。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定税收鼓勵政策。

對試點城市的參保居民，政府每年按不低於人均40元給予補助，其中，中央財政從2007年起每年通過專項轉移支付，對中西部地區按人均20元給予補助。在此基礎上，對屬於低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府原則上每年再按不低於人均10元給予補助，其中，中央財政對中西部地區按人均5元給予補助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60週歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，政府每年再按不低於人均60元給予補助，其中，中央財政對中西部地區按人均30元給予補助。中央財政對東部地區參照新型農村合作醫療的補助辦法給予適當補助。財政補助的具體方案由財政部門商勞動保障、民政等部門研究確定，補助經費要納入各級政府的財政預算。

（六）費用支付。城鎮居民基本醫療保險基金重點用於參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌。

城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結餘的原則。要合理制定城鎮居民基本醫療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫療費用。探索適合困難城鎮非從業居民經濟承受能力的醫療服務和費用支付辦法，減輕他們的醫療費用負擔。城鎮居民基本醫療保險基金用於支付規定範圍內的醫療費用，其他費用可以通過補充醫療保險、商業健康保險、醫療救助和社會慈善捐助等方式解決。

（七）組織管理。對城鎮居民基本醫療保險的管理，原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。各地要充分利用現有管理服務體系，改進管理方式，提高管理效率。鼓勵有條件的地區結合城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療管理的實際，進一步整合基本醫療保障管理資源。要探索建立健全由政府機構、參保居民、社會團體、醫藥服務機構等方面代表參加的醫療保險社會監督組織，加強對城鎮居民基本醫療保險管理、服務、運行的監督。建立醫療保險專業技術標準組織和專家諮詢組織，完善醫療保險服務管理專業技術標準和業務規範。根據醫療保險事業發展的需要，切實加強醫療保險管理服務機構和隊伍建設。建立健全管理制度，完善運行機制，加強醫療保險信息系統建設。

（八）基金管理。要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專户統一管理，單獨列賬。試點城市要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防範和調劑機制，確保基金安全。

（九）服務管理。對城鎮居民基本醫療保險的醫療服務管理，原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，具體辦法由試點城市勞動保障部門會同發展改革、財政、衞生等部門制定。要綜合考慮參保居民的基本醫療需求和基本醫療保險基金的承受能力等因素，合理確定醫療服務的範圍。通過訂立和履行定點服務協議，規範對定點醫療機構和定點零售藥店的管理，明確醫療保險經辦機構和定點的醫療機構、零售藥店的權利和義務。醫療保險經辦機構要簡化審批手續，方便居民參保和報銷醫療費用；明確醫療費用結算辦法，按規定與醫療機構及時結算。加強對醫療費用支出的管理，探索建立醫療保險管理服務的獎懲機制。積極推行醫療費用按病種付費、按總額預付等結算方式，探索協議確定醫療費用標準的辦法。

（十）充分發揮城市社區服務組織等的作用。整合、提升、拓寬城市社區服務組織的功能，加強社區服務平台建設，做好基本醫療保險管理服務工作。大力發展社區衞生服務，將符合條件的社區衞生服務機構納入醫療保險定點範圍；對參保居民到社區衞生服務機構就醫發生的醫療費用，要適當提高醫療保險基金的支付比例。

（十一）繼續完善各項醫療保障制度。進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，採取有效措施將混合所有制、非公有制經濟組織從業人員以及靈活就業人員納入城鎮職工基本醫療保險；大力推進進城務工的農民工參加城鎮職工基本醫療保險，重點解決大病統籌問題；繼續着力解決國有困難企業、關閉破產企業等職工和退休人員的醫療保障問題；鼓勵勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民，以多種方式就業並參加城鎮職工基本醫療保險；進一步規範現行城鎮職工基本醫療保險的支付政策，強化醫療服務管理。加快實施新型農村合作醫療制度。進一步完善城市和農村醫療救助制度。完善多層次醫療保障體系，搞好各項醫療保障制度的銜接。

（十二）協同推進醫療衞生體制和藥品生產流通體制改革。根據深化醫藥衞生體制改革的總體要求，統籌協調醫療衞生、藥品生產流通和醫療保障體系的改革和制度銜接，充分發揮醫療保障體系在籌集醫療資金、提高醫療質量和控制醫療費用等方面的作用。進一步轉變政府職能，加強區域衞生規劃，健全醫療服務體系。建立健全衞生行業標準體系，加強對醫療服務和藥品市場的監管。規範醫療服務行為，逐步建立和完善臨牀操作規範、臨牀診療指南、臨牀用藥規範和出入院標準等技術標準。加快城市社區衞生服務體系建設，充分發揮社區衞生服務和中醫藥服務在醫療服務中的作用，有條件的地區可探索實行參保居民分級醫療的辦法。

（十三）建立國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議制度。在國務院領導下，國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議（以下簡稱部際聯席會議）負責組織協調和宏觀指導試點工作，研究制定相關政策並督促檢查政策的落實情況，總結評估試點工作，協調解決試點工作中出現的問題，並就重大問題向國務院提出報告和建議。

（十四）選擇確定試點城市。省級人民政府可根據本地條件選擇2至3個試點城市，報部際聯席會議審定。試點城市的試點實施方案報部際聯席會議辦公室備案，由省(區、市)人民政府批准實施。

（十五）制定配套政策和措施。勞動保障部門要會同發展改革、財政、衞生、民政、教育、藥品監督和中醫藥管理等有關部門制定相關配套政策和措施。各部門要根據各自的職責，協同配合，加快推進各項配套改革。動員社會各方面力量，為推進醫療保險制度改革創造良好的環境、提供有力的支持，確保試點工作的順利進行。

（十六）精心組織實施。地方各級人民政府要充分認識試點工作的重大意義，切實加強組織領導。省級人民政府要根據本指導意見規定的試點目標和任務、基本政策和工作步驟，統籌規劃，積極穩妥地推進本行政區域的試點工作。試點城市要在充分調研、周密測算、多方論證的基礎上，制訂試點實施方案並精心組織實施。已經先行開展基本醫療保險工作的城市，要及時總結經驗，完善制度，進一步探索更加符合實際的基本醫療保險的體制和機制。

（十七）做好輿論宣傳工作。建立城鎮居民基本醫療保險制度直接關係廣大羣眾的切身利益，是一項重大的民生工程，政策性很強。各地要堅持正確的輿論導向，加強對試點工作重要意義、基本原則和方針政策的宣傳，加強對試點中好的做法和經驗的總結推廣，使這項惠民政策深入人心，真正得到廣大羣眾和社會各界的理解和支持，使試點工作成為廣大羣眾積極參與的實踐。

各地要注意研究試點過程中出現的新情況、新問題，積極探索解決的辦法，妥善處理改革、發展與穩定的關係。遇有重要情況及時向部際聯席會議報告。

國務院　 二○○七年七月十日 ^[2] 

2016年1月《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》發佈。《意見》指出整合城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度。 ^[1] 

河南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)

湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法 ^[3] 

石家莊市城鄉居民基本醫療保險實施辦法 ^[4] 

2019年4月26日，為貫徹黨的十九大關於“完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度（以下簡稱“城鄉居民醫保”）和大病保險制度”的決策部署，落實2019年《政府工作報告》任務要求，進一步做好城鄉居民基本醫療保障工作就有關工作國家醫療保障局、財政部印發了《關於做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》。 ^[5] 

1、城鎮職工醫保和城鎮居民醫保是兩種不同的醫療保險形式。

2、各自具有不同的針對性和受眾範圍，城鎮職工醫保是針對與單位建立了勞動關係的城鎮職工，醫保以由單位和個人共同繳納醫保費用，單位繳大頭，個人繳小頭;而城鎮居民醫保是國家就城鎮無業人員，城鎮低收入家庭，建立的基本醫療保險。

3、職工醫保繳費基數是職工本人的工資，每月扣繳(一般每月一兩百元)，居民醫保的基數是城鎮最低生活保障，一年繳一次(一般地區一年一百多塊錢)，二者在繳費基數上相差很大。

4、在保障範圍上，相差也很大，職工醫保每年返所繳保險費的[30]左右到個人賬户可以作為門診費用，由職工個人自行支配，住院按社保醫療範圍報銷費用;而居民醫保只報銷在二級以上醫院住院醫療費的50%-70%,門診費不報銷。

5、在時效上，職工社保醫保為按月繳費，繳夠25年後可不再繳，之後可一直享受醫保待遇，包括門診和住院，城鎮居民醫保， 繳一年享受一年，不繳費不享受。

據人民網等媒體報道，2014年9月10日北京市人力社保局宣佈上調城鎮居民基本醫療保險籌資標準，從現行的人均每人每年1000元上調到1200元，增加200元。據悉，增量部分70%將由政府“買單”；個人繳費每人每年增加60元。即日起至11月底，北京城鎮老人、學生兒童、無業居民即可開始按照新標準，辦理參保繳費手續。 ^[6]