國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見

2016年1月3日，國務院印發《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》。 ^[1] 

國發〔2016〕3號

各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

整合城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度，是推進醫藥衞生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措，對促進城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義。在總結城鎮居民醫保和新農合運行情況以及地方探索實踐經驗的基礎上，現就整合建立城鄉居民醫保制度提出如下意見。 ^[1] 

（一）總體要求。

以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發展觀為指導，認真貫徹黨的十八大、十八屆二中、三中、四中、五中全會和習近平總書記系列重要講話精神，落實黨中央、國務院關於深化醫藥衞生體制改革的要求，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，加強統籌協調與頂層設計，遵循先易後難、循序漸進的原則，從完善政策入手，推進城鎮居民醫保和新農合制度整合，逐步在全國範圍內建立起統一的城鄉居民醫保制度，推動保障更加公平、管理服務更加規範、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展。

（二）基本原則。

1.統籌規劃、協調發展。要把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發展和深化醫改全局，統籌安排，合理規劃，突出醫保、醫療、醫藥三醫聯動，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等銜接，強化制度的系統性、整體性、協同性。

2.立足基本、保障公平。要準確定位，科學設計，立足經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮並逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇，實現城鄉居民醫保制度可持續發展。

3.因地制宜、有序推進。要結合實際，全面分析研判，周密制訂實施方案，加強整合前後的銜接，確保工作順暢接續、有序過渡，確保羣眾基本醫保待遇不受影響，確保醫保基金安全和制度運行平穩。

4.創新機制、提升效能。要堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫保資金使用效率和經辦管理服務效能。充分發揮市場機制作用，調動社會力量參與基本醫保經辦服務。

（一）統一覆蓋範圍。

城鄉居民醫保制度覆蓋範圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。各地要完善參保方式，促進應保盡保，避免重複參保。

（二）統一籌資政策。

堅持多渠道籌資，繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。各地要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的籌資標準。現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大的地區，可採取差別繳費的辦法，利用2—3年時間逐步過渡。整合後的實際人均籌資和個人繳費不得低於現有水平。

完善籌資動態調整機制。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

（三）統一保障待遇。

遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉保障待遇，逐步統一保障範圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。

城鄉居民醫保基金主要用於支付參保人員發生的住院和門診醫藥費用。穩定住院保障水平，政策範圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策範圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

（四）統一醫保目錄。

統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付範圍。各省（區、市）要按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨牀必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法，實行分級管理、動態調整。

（五）統一定點管理。

統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的准入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。原則上由統籌地區管理機構負責定點機構的准入、退出和監管，省級管理機構負責制訂定點機構的准入原則和管理辦法，並重點加強對統籌區域外的省、市級定點醫療機構的指導與監督。

（六）統一基金管理。

城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專户，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專户管理，任何單位和個人不得擠佔挪用。

結合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結餘率和累計結餘率。建立健全基金運行風險預警機制，防範基金風險，提高使用效率。

強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會監督、民主監督和輿論監督。

（一）整合經辦機構。

鼓勵有條件的地區理順醫保管理體制，統一基本醫保行政管理職能。充分利用現有城鎮居民醫保、新農合經辦資源，整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，規範經辦流程，提供一體化的經辦服務。完善經辦機構內外部監督制約機制，加強培訓和績效考核。

（二）創新經辦管理。

完善管理運行機制，改進服務手段和管理辦法，優化經辦流程，提高管理效率和服務水平。鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確保基金安全和有效監管的前提下，以政府購買服務的方式委託具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務，激發經辦活力。

（一）提高統籌層次。

城鄉居民醫保制度原則上實行市（地）級統籌，各地要圍繞統一待遇政策、基金管理、信息系統和就醫結算等重點，穩步推進市（地）級統籌。做好醫保關係轉移接續和異地就醫結算服務。根據統籌地區內各縣（市、區）的經濟發展和醫療服務水平，加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。鼓勵有條件的地區實行省級統籌。

（二）完善信息系統。

整合現有信息系統，支撐城鄉居民醫保制度運行和功能拓展。推動城鄉居民醫保信息系統與定點機構信息系統、醫療救助信息系統的業務協同和信息共享，做好城鄉居民醫保信息系統與參與經辦服務的商業保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。 ^[1] 

（三）完善支付方式。

系統推進按人頭付費、按病種付費、按牀日付費、總額預付等多種付費方式相結合的複合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規範服務行為，控制醫療費用不合理增長。

通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。

（四）加強醫療服務監管。

完善城鄉居民醫保服務監管辦法，充分運用協議管理，強化對醫療服務的監控作用。各級醫保經辦機構要利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，促進合理診療、合理用藥。衞生計生行政部門要加強醫療服務監管，規範醫療服務行為。

（一）加強組織領導。

整合城鄉居民醫保制度是深化醫改的一項重點任務，關係城鄉居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各地各有關部門要按照全面深化改革的戰略佈局要求，充分認識這項工作的重要意義，加強領導，精心組織，確保整合工作平穩有序推進。各省級醫改領導小組要加強統籌協調，及時研究解決整合過程中的問題。

（二）明確工作進度和責任分工。

各省（區、市）要於2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位。各統籌地區要於2016年12月底前出台具體實施方案。綜合醫改試點省要將整合城鄉居民醫保作為重點改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協調，加快推進。

各地人力資源社會保障、衞生計生部門要完善相關政策措施，加強城鄉居民醫保制度整合前後的銜接；財政部門要完善基金財務會計制度，會同相關部門做好基金監管工作；保險監管部門要加強對參與經辦服務的商業保險機構的從業資格審查、服務質量和市場行為監管；發展改革部門要將城鄉居民醫保制度整合納入國民經濟和社會發展規劃；編制管理部門要在經辦資源和管理體制整合工作中發揮職能作用；醫改辦要協調相關部門做好跟蹤評價、經驗總結和推廣工作。

（三）做好宣傳工作。

要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，宣傳各地經驗亮點，妥善迴應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。

國務院

2016年1月3日

（此件公開發布） ^[1] 

國務院印發《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》。國家衞計委發文對《意見》有關內容進行解讀。 ^[3] 

一、為什麼要整合城鎮居民基本醫療保險制度與新型農村合作醫療制度？

2003年與2007年，我國針對農村人口、城鎮非就業人口分別建立了新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）制度。制度建立以來，覆蓋範圍不斷擴大，保障水平穩步提高，制度運行持續平穩，對於健全全民基本醫保體系、滿足羣眾基本醫療保障需求、提高人民羣眾健康水平發揮了重要作用。

近年來，隨着經濟社會快速發展，兩項制度城鄉分割的負面作用開始顯現，存在着重複參保、重複投入、待遇不夠等問題。在總結城鎮居民醫保和新農合運行情況以及地方探索實踐經驗的基礎上，黨中央、國務院明確提出整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度。

二、目前地方探索整合城鄉居民醫保制度工作進展如何？實施效果如何？

目前，部分省份、市、縣實現了城鄉居民醫保制度的整合。各地一般按照“先歸口、後整合”的路徑理順行政管理體制，按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則統一政策，採取“一制多檔、籌資與待遇相銜接”的方式逐步過渡，建立起統一城鄉的居民基本醫療保險制度。整合經辦管理資源，實行一體化經辦服務。通過完善醫保信息管理系統，提升信息化管理水平。妥善處理特殊問題，做好制度銜接和實現平穩過渡。

總體來看，地方的探索為全國範圍內整合城鄉居民醫保制度提供了有益借鑑。部分地區的整合取得了初步成效，擴大了基金的抗風險能力，一定程度上避免了重複參保、重複補貼、重複建設。但由於缺乏頂層設計和系統推動，醫保制度與醫療服務體系協同發展有待進一步加強，醫保制度的籌資公平性有待進一步改進。

三、當前，中央決定全面推進城鄉居民醫保制度整合的重大意義是什麼？

整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民醫保制度，是推進醫藥衞生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措，對城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義。建立城鄉居民醫保制度，有利於推動保障更加公平、管理服務更加規範、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展。

四、全面推進整合城鄉居民醫保制度的總體思路是什麼？如何把握基本原則？

總體思路是從政策入手，先易後難、循序漸進，“統一制度、整合政策、均衡水平、完善機制、提升服務”。突出整合制度政策，實行“六統一”；突出理順管理體制，整合經辦機構，提供城鄉一體化經辦服務；突出提升服務效能，實現逐步過渡和平穩並軌，建立城鄉統一的居民基本醫療保險制度。

基本原則：一是統籌規劃、協調發展。把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發展和深化醫改全局，突出“醫保、醫療、醫藥”三醫聯動，加強制度銜接。二是立足基本、保障公平。立足經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮並逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇。三是因地制宜、有序推進。加強整合前後的銜接，確保工作順暢接續、有序過渡，確保羣眾基本醫保待遇不受影響，確保基金安全和制度運行平穩。四是創新機制、提升效能。堅持管辦分開，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革。充分發揮市場機制作用，調動社會力量參與基本醫保經辦服務。

五、在整合城鄉居民醫保制度過程中如何實行“六統一”？

從政策入手整合城鄉居民醫保制度，重點是要整合其籌資和待遇保障政策。在研究比對原有兩項制度差異並總結各地實踐經驗的基礎上，提出了“六統一”的政策整合要求。

一要統一覆蓋範圍。城鄉居民醫保覆蓋除城鎮就業人口以外的其他城鄉居民。允許參加職工醫保有困難的農民工和靈活就業人員選擇參加城鄉居民醫保。

二要統一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉統一的籌資標準，完善籌資動態調整機制，改善籌資分擔結構。城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大地區可採取差別繳費的辦法逐步過渡。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。

三要統一保障待遇。逐步統一保障範圍和支付標準，政策範圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。妥善處理整合前後特殊保障政策的銜接，逐步縮小政策範圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

四要統一醫保目錄。各省根據國家有關規定，遵循臨牀必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，制定統一的醫保藥品和醫療服務項目目錄。

五要統一定點管理。統一定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，健全考評機制，實行動態准入退出。對社會辦醫採取一視同仁的政策。

六要統一基金管理。執行統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，強化內控管理、外部監督制度，推進付費總額控制，健全基金運行風險預警機制，合理控制基金結餘，防範基金風險，提高使用效率。

六、如何突出理順管理體制，為城鄉居民提供一體化經辦服務？

理順管理體制，實現一體化經辦服務，有利於解決不同部門管理不協調、難銜接等問題，有利於提高經辦管理服務效率，增強基金的安全性和管理的規範性，避免重複建設、重複補貼，實現公共服務均等化，為參保人員提供高效便捷的經辦服務。《意見》對理順管理體制，提供城鄉一體化醫保經辦服務提出了要求：一是整合經辦機構。鼓勵有條件的地區理順管理體制，統一行政管理職能。充分利用現有經辦資源，對經辦機構、人員、信息系統等各類經辦力量進行整合，規範經辦服務流程，補足經辦服務短板，提供城鄉一體化經辦服務。二是創新經辦管理。通過完善管理運行機制、提升服務手段、改進管理辦法，進一步提升管理效率和服務水平。同時，鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式，在確保基金安全和有效監管的前提下，以政府購買服務的方式委託商業保險機構等社會力量參與基本醫保經辦服務。

七、如何突出提升服務效能，不斷提高基金效率和優化醫保服務？

提升服務效能，對推進制度整合、實現整合目標有重要意義，有利於提高基金使用效率和優化醫保服務，實現制度的平穩可持續發展。《意見》對此提出了四方面要求：一是提高統籌層次。原則上實行市(地)級統籌，鼓勵有條件的地區實行省級統籌。要根據地區經濟發展水平和醫療服務水平加強基金分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。二是整合完善信息系統，為城鄉居民醫保制度運行和功能拓展提供支撐，推進信息交換與數據共享，強化信息安全與隱私保護。三是完善付費方式。系統推進按人頭付費、按病種付費、按牀日付費、總額預付等多種付費方式相結合的複合支付方式改革，推動形成合理的醫保支付標準，引導醫療機構規範服務，推進分級診療制度建設，引導建立合理有序的就醫秩序。四是加強醫療服務監管。完善定點醫療機構協議管理，強化對醫療服務的監控。充分利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，加強醫療服務監管，規範醫療服務行為。

八、整合制度對城鄉居民參保繳費和保障待遇等會有什麼影響？

通過整合城鄉居民醫保制度，實現制度政策“六統一”，整合經辦管理資源，提升服務效能，城鄉居民將獲得更多實惠。一是制度更加公平。城鄉居民醫保制度整合後，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。二是保障待遇更加均衡。按照立足基本、保障公平的原則，充分考慮並逐步縮小城鄉差距、地區差異，統一保障待遇、醫保目錄和就醫管理，同時適度提高保障待遇，城鄉間、地區間居民醫保待遇更加均衡。三是服務更加規範。通過統一定點管理、整合醫保基金、整合經辦資源、提高統籌層次等措施，參保居民可以享受到城鄉一體化的經辦服務。同時，制度整合後，實行一體化的經辦服務管理，消除了城鄉制度分設、管理分割、資源分散等障礙，城鄉居民醫保關係轉移接續更加方便。值得注意的是，因制度整合工作是一項複雜的系統工程，各地在推進相關工作時，要採取有力措施確保制度順暢銜接、平穩過渡，避免因個別特殊保障政策的調整而導致參保人員待遇的暫時性下降。

九、如何確保整合制度工作平穩有序順利推進？

整合城鄉居民醫保制度涉及人民羣眾切身利益，涉及面廣、政策性強。為確保整合制度工作平穩有序順利推進，《意見》提出了明確要求：一是加強組織領導，各地要按照全面深化改革的戰略佈局要求，充分認識制度整合工作的重要意義，精心謀劃，周密安排，抓好落實。各省級醫改領導小組要加強統籌協調，及時研究解決整合過程中的問題。二是抓緊制定實施方案，各省（區、市）要於2016年6月底前對整合城鄉居民醫保制度工作做出規劃和部署，明確時間表、路線圖，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位。各統籌地區於2016年12月底前出台具體實施方案。綜合醫改試點省要將整合城鄉居民醫保制度作為重點改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協調，加快推進。三是加強部門分工協作，細化政策措施, 各地人力資源社會保障、衞生計生、財政、保險監管、發展改革、編制管理部門和醫改辦要按照職責，加強協調，完善相關政策措施，加強制度銜接，做好監管和跟蹤評估，確保制度整合工作平穩推進。四是加強輿論宣傳，及時準確解讀政策，宣傳各地經驗亮點，妥善迴應公眾關切，合理引導羣眾預期。 ^[3]