四邊孔

四邊孔即由四條邊圍成的孔，這裏講的四邊孔又稱“四邊間隙”，位於肱骨內側和肩胛骨外緣之間，上界為小圓肌，下界為大圓肌，內側為肱三頭肌長頭，外側界為肱骨外科頸和肱三頭肌外側頭，有腋神經和旋肱後血管通過。

（圖冊“四邊孔的解剖結構”參考資料： ^{[1]  [2-4]}  ）

四邊孔綜合徵是一種特殊類型的神經嵌壓症，在臨牀上比較少見，主要表現為三角肌和肱三頭肌同時受損，常被誤診而延誤治療。

肩四邊孔位於肩關節後側，由肌肉和骨關節圍成一個四邊形間隙。其上界為小圓肌、肩胛頸及肩肱關節，下界為大圓肌，內界為肱三頭肌長頭，外界為肱骨上端。其間隙可容納一拇指，間隙內有腋神經及血管等。腋神經發自後索，伴隨旋肱後動脈穿四邊孔，繞肱骨外科頸至三角肌深面，肌支支配三角肌和小圓肌。其皮支自三角肌後緣穿出分佈於三角肌區及上臂上1/3外側區皮膚。橈神經及其支配肱三頭肌的肌支均未穿過四邊孔。但腋神經穿過四邊孔的位置與肱三頭肌肌支相距很近，而距橈神經主幹較遠，故肩四邊孔區受損傷時只有腋神經及肱三頭肌肌支受損，而橈神經主幹則無損傷。由於肩四邊孔的解剖特點，當因肩後部落地，腋後方與鋭物相撞，肩胛部受重物撞擊，或鎖骨、肩胛骨、肱骨外科頸等骨折時均可使腋神經和橈神經三頭肌肌支同時被擠壓在肩肱關節面的後下方而受傷。肩外展位時更易受損。由於四邊孔區小靜脈甚多，傷後血腫形成瘢痕，進一步造成對神經的壓迫。又由於暴力大小及瘢痕壓迫程度不一，神經可發生斷裂或嵌壓等不同病理改變。

患者傷後有肩部疼痛、腫脹，肩後及上臂後外側麻木，肩部外展及伸肘困難等。如伴有肩部骨折，則出現骨折諸症狀。檢查患者時可發現傷肩三角肌及肱三頭肌萎縮，其肌力減弱或消失，腋神經支配區感覺障礙；肌電圖檢查可顯示三角肌或肱三頭肌肌電潛伏期延長或失神經支配。

此症常被誤診為腋神經損傷。而忽視了肱三頭肌麻痹。因此本徵診斷主要依據為：①肩部或腋後區有外傷史；②三角肌、肱三頭肌麻痹而不伴有其他肌肉麻痹；③肌電檢查三角肌或肱三頭肌肌電潛伏期延長或失神經支配。

本症早期常因誤診而只治療肩部骨折或其他損傷，忽視了對本症的治療，因此患者常於晚期因肩部功能障礙而來診。治療方法分非手術治療和手術治療。

1.非手術治療　患者因肩部傷後出現腋神經和橈神經肱三頭肌肌支功能障礙者，早期來診時，可將肩關節固定於貼胸位，同時予以理療、維生素B₁及維生素B₁₂等治療。觀察3～4個月，三角肌及肱三頭肌可能恢復功能，否則行手術探查。

2.手術治療　凡經非手術治療無效或晚期來診患者可行手術探查，其操作步驟為：

(1)麻醉和體位全身麻醉，側卧位，患側朝上。

(2)切口及神經顯露為便於探查腋神經及橈神經的情況，需作肩關節前後兩側切口。

1)後切口顯露神經患者肩關節外展90°，以三角肌後緣中點為中心，沿三角肌後緣下段向背側作一類似“L”形切口。切開皮膚、筋膜，顯露三角肌後緣及小圓肌外下緣，將三角肌及小圓肌牽開，在深面可見肱三頭肌長頭與大圓肌組成的四邊孔的內下邊，腋神經與旋肱後動脈穿出四邊孔，繞肱骨外髁頸至三角肌，在其深面可找到橈神經至肱三頭肌的肌支。

2)前切口顯露神經　切口從鎖骨下緣開始，沿三角肌前緣切開皮膚至腋窩皺摺處，再順上臂內側延伸4～5cm。辨明頭靜脈，將該靜脈和胸大肌向內側牽開，三角肌牽向外側。切斷胸大肌止點，顯露腋窩部臂叢神經，辨認腋動脈，並將其向內側牽開。腋神經及橈神經的肱三頭肌肌支為臂叢後索發出，在腋動脈之後，位置較深，仔細解剖即可見腋神經及橈神經。

(3)損傷神經的處理　腋神經與橈神經至肱三頭肌長頭肌支均為運動神經，無論對傷後黏連的神經行神經鬆解術或是對已斷裂的神經行神經縫合術，其效果均佳。但此部位神經深在，周圍神經血管多，操作較困難，手術要耐心細緻。

1)神經鬆解術　術中作後切口顯露神經，常見四邊孔組織增厚、變韌。切除神經周圍瘢痕，鬆解腋神經與橈神經至肱三頭肌長頭分支的黏連。在手術顯微鏡下切開神經外膜，進行神經束間分離。如神經的近端還有硬感，深入切口操作有困難，應再作前切口行神經鬆解術。

2)神經縫合術　在後切口探查神經。如腋神經斷裂，將遠近斷端找出，行自體神經移植修復缺損；如在後切口內未能找到腋神經的近端，則應在肩部前切口內將其找到。在手術顯微鏡下將移植神經的一端與腋神經近端縫合，再通過原血管神經通道將移植神經轉位到後切口內，在顯微鏡下將移植神經的另一端與腋神經遠端縫合。如肱三頭肌長頭的神經肌支斷裂缺損，則無需進行神經移植，因為尚有其他神經肌支支配。傷口徹底止血，生理鹽水沖洗，按層縫合肩部前後切口，各切口內置橡皮條引流。

(4)術後處理　患側上肢貼胸壁用繃帶固定，術後24～48h拔除引流條。術後3～6周去除固定，進行理療。手術後可服維生素B₁及維生素B₁₂治療。 ^[1]