嗜鉻細胞瘤

嗜鉻細胞瘤在高血壓病人中患病率為0.05%～0.2%，發病高峯為20～50歲。嗜鉻細胞瘤位於腎上腺者佔80%～90%，且多為一側性；腎上腺外的瘤主要位於腹膜外、腹主動脈旁。多良性，惡性者佔10%。與大部分腫瘤一樣，散發型嗜鉻細胞瘤的病因仍不清楚。家族型嗜鉻細胞瘤則與遺傳有關。

本病的臨牀表現個體差異甚大,突然發生惡性高血壓、心衰或腦出血等。嗜鉻細胞瘤大約10%在腎上腺外，10%呈惡性，10%為家族性，10%出現於兒童，10%瘤體在雙側，10%為多發性。臨牀症狀及體徵與兒茶酚胺分泌過量有關，表現有高血壓、頭痛、心悸、高代謝狀態、高血糖、多汗。其常見症狀和體徵如下：

1.心血管系統

（1）高血壓為本症的主要和特徵性表現，可呈間歇性或持續性發作。典型的陣發性發作常表現為血壓突然升高，可達200～300/130～180mmHg，伴劇烈頭痛，全身大汗淋漓、心悸、心動過速、心律失常，心前區和上腹部緊迫感、疼痛感、焦慮、恐懼或有瀕死感、皮膚蒼白、噁心、嘔吐、腹痛或胸痛、視力模糊、複視，嚴重者可致急性左心衰竭或心腦血管意外。

（2）低血壓、休克本病也可發生低血壓或直立性低血壓，甚至休克或高血壓和低血壓交替出現。

（3）心臟病變大量兒茶酚胺可致兒茶酚胺性心臟病，可出現心律失常如期前收縮、陣發性心動過速、心室顫動。部分病例可致心肌退行性變、壞死、炎性改變等心肌損害，而發生心衰。長期、持續的高血壓可致左心室肥厚、心臟擴大和心力衰竭。

2.代謝紊亂

高濃度的腎上腺素作用於中樞神經系統，尤其是交感神經系統而使耗氧量增加，基礎代謝率增高可致發熱、消瘦。肝糖原分解加速及胰島素分泌受抑制而使糖耐量減退，肝糖異生增加。少數可出現低鉀血癥，也可因腫瘤分泌甲狀旁腺激素相關肽而致高鈣血癥。

過多的兒茶酚胺使腸蠕動及張力減弱，故可致便秘、腸擴張、胃腸壁內血管發生增殖性或閉塞性動脈內膜炎，致腸壞死、出血或穿孔；膽囊收縮減弱，Oddi括約肌張力增強，可致膽汁瀦留、膽結石。病情嚴重而病程長者可致腎衰竭。膀胱內副神經節瘤患者排尿時，可誘發血壓升高。在大量腎上腺素作用下血細胞發生重新分佈，使外周血中白細胞計數增多，有時紅細胞也可增多。此外，本病可為Ⅱ型多發性內分泌腺瘤綜合徵（MEN）的一部分，可伴發甲狀腺髓樣癌、甲狀旁腺腺瘤或增生、腎上腺腺瘤或增生。

（1）尿中兒茶酚胺、香草基杏仁酸、3-甲氧基腎上腺素（MN）和甲氧基去甲腎上腺素（NMN）及其總和（TMN）均可升高。

（2）血漿兒茶酚胺和DHPG測定：血漿兒茶酚胺值在本病持續或陣發性發作時明顯高於正常。僅反映取血樣即時的血兒茶酚胺水平，故其診斷價值不比發作期24小時尿中兒茶酚胺水平測定更有意義。

2.腎上腺CT掃描

為首選。做CT檢查時，由於體位改變或注射靜脈造影劑可誘發高血壓發作，應先用α-腎上腺素能受體阻斷劑控制高血壓，並在掃描過程中隨時準備酚妥拉明以備急需。

3.磁共振顯像（MRI）

可顯示腫瘤與周圍組織的解剖關係及結構特徵。

靈敏度不如CT和MRI，不易發現較小的腫瘤。可用作初步篩查、定位的手段。

5.¹³¹Ⅰ-間碘苄胺（MIBG）閃爍掃描、生長抑素受體和PET顯像

具有定性和定位意義。

1.定性診斷

嗜鉻細胞瘤的診斷是建立在血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定的基礎上的。

2.定位診斷

利用各種影像學檢查可協助對嗜鉻細胞瘤進行定位，來指導治療。

（1）B超 可以檢出腎上腺內直徑>2釐米的腫瘤，一般瘤體有包膜，邊緣回聲增強，內部為低迴聲均質。如腫瘤較大，生長快時內部有出血、壞死或囊性變，超聲表現為無回聲區。但B超對於過小或是腎上腺外一些特殊部位的腫瘤（如頸部、胸腔內等）不能顯示。

（2）CT 是目前首選的定位檢查手段。嗜鉻細胞瘤在CT上多表現為類圓形腫塊，密度不均勻，出血區或鈣化灶呈高密度，增強掃描時腫瘤實質明顯強化，而壞死區無或略有強化。CT診斷腎上腺內嗜鉻細胞瘤的敏感性達到93%～100%，但特異性不高，只有70%。對於腎上腺外嗜鉻細胞瘤，如腹腔內小而分散的腫瘤不易與腸腔的斷面相區分，因此有可能漏診。

（3）MRI 在MRI的T₁加權像實性腫瘤強度類似肝實質，T₂加權像信號較高。壞死、囊變區在T1像呈低信號，在T₂像為高信號。MRI診斷嗜鉻細胞瘤的敏感性及特異性與CT相似，其優勢在於是三維成像，有利於觀察腫瘤與周圍器官與血管的解剖關係。

（4）同位素¹³¹Ⅰ標記MIBG掃描 MIBG（間碘苄胍）是去甲腎上腺素的生理類似物，可被攝取和貯存於嗜鉻細胞瘤內，經同位素¹³¹Ⅰ標記後，能顯示瘤體。

許多疾病都有類似嗜鉻細胞瘤表現，因此鑑別診斷很重要。

某些原發性高血壓患者呈現高交感神經興奮性，表現為心悸、多汗、焦慮、心輸出量增加。但患者的尿兒茶酚胺是正常的。尤其是在焦慮發作時留尿測定兒茶酚胺更有助於除外嗜鉻細胞瘤。

在顱內疾病合併有高顱壓時，可以出現類似嗜鉻細胞瘤的劇烈頭痛等症狀。患者通常會有其他神經系統損害的體徵來支持原發病。但也應警惕嗜鉻細胞瘤併發腦出血等情況。

3.神經精神障礙

在焦慮發作尤其是伴有過度通氣時易與嗜鉻細胞瘤發作相混淆。但是焦慮發作時通常血壓是正常的。如果血壓亦有上升，則有必要測定血、尿兒茶酚胺以助鑑別。

癲癇發作時也類似嗜鉻細胞瘤，有時血兒茶酚胺也可升高，但尿兒茶酚胺是正常的。癲癇發作前有先兆，腦電圖異常，抗癲癇治療有效等以助除外嗜鉻細胞瘤。

5.絕經綜合徵

處於絕經過渡期的婦女會出現多種雌激素缺乏導致的症狀，如潮熱、出汗、急躁、情緒波動難以控制等，類似於嗜鉻細胞瘤發作，通過了解月經史，進行性激素及兒茶酚胺的測定可有助於鑑別。

甲亢時呈現高代謝症狀，伴有高血壓。但是舒張壓正常，且兒茶酚胺不會增高。冠心病心絞痛發作、急性心肌梗死等均需與嗜鉻細胞瘤鑑別。一般根據發作時心電圖改變、改善心肌供血治療有效等可以與之區別。最關鍵的還是尿兒茶酚胺的測定。

1.心血管併發症

兒茶酚胺性心臟病、心律失常、休克。

腦卒中、暫時性腦缺血發作（TIA）、高血壓腦病、精神失常。

如糖尿病、缺血性小腸結腸炎、膽石症等。

嗜鉻細胞瘤一旦確診並定位，應及時切除腫瘤，否則有腫瘤突然分泌大量兒茶酚胺、引起高血壓危象的潛在危險。近年來，隨着生化試驗及顯像技術的發展，嗜鉻細胞瘤的定性和定位診斷技術大為提高，因此術手術成功率得以提高。術前應採用α受體阻滯藥使血壓下降，減輕心臟負荷，並使原來縮減的血管容量擴大，以保證手術的成功。

1.藥物治療

（1）嗜鉻細胞瘤的定性及定位的 診斷一旦明確，應立即用藥物控制，以防出現高血壓急症。主要用藥為長效α受體阻滯藥，包括酚苄明和哌唑嗪。

（2）合併高血壓急症時 可靜脈給以酚妥拉明。如療效不好可靜脈輸注硝普鈉。

2.術前準備和藥物治療

（1）α-腎上腺素能受體阻斷劑 ①酚妥拉明：用於高血壓的鑑別診斷，治療高血壓危險發作或手術中控制血壓。②酚苄明：常用於術前準備，術前口服，直至血壓接近正常，服藥過程中應嚴密監測卧、立位血壓和心率的變化。③哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪：均為選擇性突觸後α₁腎上腺素能受體阻滯劑。應用時易致嚴重的直立性低血壓，故應在睡前服用，儘量卧牀。④烏拉地爾（壓寧定）：可阻斷α₁、α₂受體，並可激活中樞5-羥色胺1A受體，降低延髓心血管調節中樞的交感反饋作用，故在降壓的同時不增加心率。

（2）β腎上腺素能受體阻斷劑 因使用α受體阻斷劑後，β受體興奮性增強而致心動過速、心肌收縮力增強、心肌耗氧量增加，應使用β受體阻滯劑改善症狀。

（3）鈣通道阻斷劑（CCB） CCB可用於術前聯合治療，尤適用於伴冠心病或兒茶酚胺心肌病患者，或與α、β受體阻斷劑合用進行長期降壓治療。常用硝苯地平。

（4）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI） 如卡託普利。

（5）血管擴張劑 硝普鈉是強有力的血管擴張劑，主要用於嗜鉻細胞瘤患者的高血壓危象發作或手術中血壓持續升高者。嚴密監測血壓，調整藥物劑量，以防血壓驟然下降，並監測氰化物的血藥濃度。

（6）兒茶酚胺合成抑制劑 α-甲基對位酪氨酸為酪氨酸羥化酶的競爭性抑制劑，阻斷兒茶酚胺合成。根據血壓及血、尿兒茶酚胺水平調整劑量，可逐漸增加。常見的副作用有嗜睡、抑鬱、消化道症狀、錐體外系症狀如帕金森病等。減量或停藥後上述症狀可很快消失。

主要用於惡性及手術不能切除的嗜鉻細胞瘤。

應首先抬高牀頭，立即靜脈注射酚妥拉明。密切觀察血壓，當血壓降至160/100mmHg左右時，停止注射。繼之緩慢滴注。

5.術後處理

在腫瘤切除後，患者血壓很快下降。如術後仍存在持續性高血壓，可能是腫瘤未切除乾淨或已伴有原發性高血壓或腎性高血壓。兒茶酚胺在手術後7～10天即可恢復正常水平。因此在術後1周時要測定兒茶酚胺或其代謝物以明確腫瘤是否完全切除。

對於不能手術的患者或者惡性腫瘤擴散的患者，可以長期藥物治療。多數的腫瘤生長很慢。應用腎上腺素能受體阻滯劑以及a甲基酪氨酸長期治療可有效抑制兒茶酚胺合成。

6.惡性嗜鉻細胞瘤的治療

惡性嗜鉻細胞瘤可以在腹膜後復發或是轉移到骨、肺、肝臟等處。復發有可能在第1次術後的數年或數十年後才發生，需要長期隨診觀察。放療雖效果不是很好，但對控制骨轉移有好處。可以聯合應用環磷酰胺、長春新鹼、達卡巴嗪（甲氮咪胺）化療。

7.家族性嗜鉻細胞瘤的處理

家族性嗜鉻細胞瘤通常是多發的或是累及雙側腎上腺，而且複發率高。可供選擇的方案有對小的、無功能的腫瘤進行隨診觀察、腫瘤側腎上腺切除、預防性雙側腎上腺切除等。在雙側腎上腺全切術後應注意長期皮質激素替代治療。

8.妊娠期嗜鉻細胞瘤的處理

妊娠期嗜鉻細胞瘤較難處理。在未經任何準備的情況下經陰道自行分娩往往會給產婦及嬰兒帶來很大危害。腫瘤的定位適宜行MRI檢查。一旦診斷明確，就應服用α受體阻滯劑控制症狀。如果是在妊娠的早期及中期，如術前準備充分後應立即手術。術後不需要終止妊娠，但手術有可能增加流產的概率。如果診斷時已處於妊娠晚期，在胎兒足月時可以隨嗜鉻細胞瘤手術而行剖宮產。如胎兒尚未成熟，應繼續服用藥物，並進行嚴密的監護，直到適宜手術。

1.如能早期診斷則預後可明顯改善。

2.術前準備充分的情況之下手術的死亡率明顯降低。

3.因為家族性嗜鉻細胞瘤的複發率高，建議每年複查1次。若測定值異常，再進一步行影像學檢查。惡性嗜鉻細胞瘤的5年生存率低於50%。

4.完全切除腫瘤而高血壓治癒的患者約70%，其餘者仍有持續性高血壓或高血壓復發，可能是原發性高血壓或腎性高血壓，通常降壓藥物可以良好控制血壓。