問寒熱

寒即怕冷，是病人的主觀感覺，臨牀細辨又有惡寒、惡風、畏寒、寒戰之別。惡寒是指患者感到寒冷，但加衣被或近火取暖仍不能緩解。惡風是指患者遇風覺冷，避之則緩，常較惡寒為輕。畏寒是指患者感到寒冷，加衣被或近火取暖則能緩解。寒戰是指患者惡寒嚴重，而伴有全身發抖。

熱即發熱，是指患者的體温高於正常，或體温正常，但患者自覺全身或某一局部發熱。如五心煩熱（是指病人自覺胸中煩熱，伴有手足心發熱）、骨蒸發熱（是指病人自覺有熱自骨內向外蒸發）。

寒熱的產生主要取決於病邪的性質和機體陰陽的盛衰兩方面。一般來説，寒為陰邪，其性清冷，感受寒邪，多見惡寒；熱為陽邪，其性炎熱，感受熱邪多見發熱。在機體陰陽失調時，陽盛則熱，陰盛則寒；陰虛則熱，陽虛則寒。

問寒熱應首先詢問病人有無怕冷或發熱的症狀，如有寒熱症狀，則應進一步詢問怕冷與發熱是否同時出現，寒熱出現的時間、輕重、持續時間及有關兼症等。臨牀常見的寒熱症狀有惡寒發熱、但寒不熱、但熱不寒、寒熱往來四個類型。

惡寒發熱是指病人在惡寒的同時，出現發熱（體温升高），多見於外感病的初期階段，是診斷表證的一個重要依據。外邪襲表，影響衞陽“温分肉”的功能，肌表失於温煦而惡寒；邪氣外束，腠理閉塞，衞陽失於宣發則鬱而發熱。在外感病中，由於惡寒是發熱的前奏，故外邪襲表，無論是否發熱，惡寒為必見之症。故古人有“有一分惡寒，便有一分表證”之説。由於感受邪氣性質的不同，寒熱並見的症狀又有輕重之別，臨牀據此可判斷表證的類型。

1. 惡寒重發熱輕

惡寒重發熱輕為外感寒邪所致，見於表寒證，常伴有無汗、頭身疼痛、脈浮緊等症。由於寒為陰邪，襲表鬱遏陽氣，故見惡寒重而發熱輕。

2. 發熱輕而惡風

發熱輕而惡風是外感風邪所致，見於傷風表證，常伴有自汗、脈浮緩等症。由於風為陽邪，其性開泄，使腠理疏鬆，陽氣鬱遏不甚，故見惡風而發熱輕微。

外感表證的寒熱輕重，除與病邪性質有關外，還與邪正盛衰密切相關。如邪正俱盛者，惡寒發熱皆較重；邪輕正衰者，惡寒發熱均較輕；邪盛正衰者，多惡寒重而發熱輕等。

3. 發熱重惡寒輕

發熱重惡寒輕為外感熱邪所致，見於表熱證，常伴有微汗出、面紅、咽喉腫痛、脈浮數等症。由於熱為陽邪，易致陽盛，故見發熱重而惡寒輕。

但寒不熱是指患者只感怕冷而不覺發熱的症狀，見於裏寒證。根據發病的急緩、病程的長短，可分為以下兩個類型：

1. 新病惡寒

新病惡寒可見於外感病初期尚未發熱之時，或者寒邪直中臟腑的情況。若病人突感惡寒肢冷，伴有脘腹冷痛，喜温拒按，或咳喘痰鳴，脈沉遲有力等症，屬於實寒證。多因感受寒邪較重，直接侵襲機體，使陽氣鬱遏，機體失於温煦所致。可見於表實寒證，亦見於裏實寒證。

2. 久病畏寒

久病畏寒是指病人經常畏寒肢冷，得温則緩，常伴有脘腹冷痛喜温喜按、少氣懶言、舌淡嫩、脈沉遲無力等症，屬於裏虛寒證。多因素體虛弱，或久病傷陽，致使陽氣虛衰，形體失於温煦所致。

但熱不寒是指病人只感發熱，不覺怕冷，甚或反惡熱者。多屬陽盛或陰虛所致裏熱證。根據發熱的輕重、時間、特點的不同，可分為壯熱、潮熱、微熱三種類型。

1. 壯熱

病人身發高熱（體温 39 ℃以上），持續不退，甚至不惡寒，反惡熱者，稱為壯熱，常兼有面赤、大汗出、煩渴飲冷、脈洪大等症。多因風寒表邪入裏化熱，或風熱內傳，邪正相搏，陽熱內盛，蒸達於外所致。常見於外感温熱病的氣分階段，或傷寒病的陽明證，屬裏實熱證。

2. 潮熱

病人定時發熱，或定時熱甚，如潮汐之有定時者，稱為潮熱。根據發熱特徵和病機的不同，臨牀上常見有以下三種情況：

（ 1 ）陽明潮熱熱勢較高，常於日晡之時（即申時，為下午 3 ～ 5 時）明顯。因系胃腸燥熱所致，見於陽明腑實證，故稱之為陽明潮熱或日晡潮熱，屬於裏實熱證。邪熱入裏，與胃腸糟粕互結，故熱勢較高，並伴見腹滿、便秘、口渴、舌紅苔黃厚燥等症；日晡為陽明經氣正旺之時，抗邪力最強，故此時發熱更甚。

（ 2 ）濕温潮熱身熱不揚（肌膚初捫不覺熱，捫之稍久，即感灼手者），午後尤甚。因系濕熱藴結所致，常見於濕温病，故稱濕温潮熱。濕遏熱伏，熱在濕中，濕難透達，故身熱不揚，並伴有身重、脘痞、苔膩等症。

（ 3 ）陰虛潮熱午後或入夜低熱，自覺其熱自骨內向外蒸發。因系陰虛內熱所致，故稱陰虛潮熱，或骨蒸潮熱。陰液虧虛，陰不制陽，虛熱內生，加之夜間衞陽入裏，內熱更甚，故見午後或入夜低熱，並伴見顴紅、消瘦、盜汗、舌紅少苔等症。

3. 微熱

病人的熱勢不高（多在 37 ℃～ 38 ℃之間），或僅自覺發熱，體温不高者，稱為微熱或低熱。一般來説，微熱者的發熱時間比較長，多屬內傷疾患所致，按病機可分為以下幾種情況：

（ 1 ）氣虛發熱表現為長期微熱，煩勞則甚，常伴有神疲乏力，少氣懶言，自汗，脈虛等症。由於脾虛氣陷，清陽不升，久鬱而發熱。

（ 2 ）陰虛發熱多表現為長期微熱，其病機及意義見“陰虛潮熱”。

（ 3 ）氣鬱發熱表現為情志不舒，時有微熱，常伴有急躁易怒，脅肋脹痛，脈弦等症。多因情志不暢，肝氣鬱結化火所致。

（ 4 ）小兒夏季熱表現為小兒在夏季氣候炎熱時長期低熱不止，兼見煩躁口渴，無汗多尿等症，至秋涼時不治自愈。多因小兒氣陰不足，不能適應夏季炎熱氣候所致。

寒熱往來，又稱往來寒熱，是指惡寒和發熱交替發作，是邪在半表半里，邪正相爭，互為進退的病理表現。臨牀常見以下兩種類型：

1. 寒熱往來，發無定時

是指病人寒熱往來，交替而作，發無時間規律，常伴有口苦，咽乾，目眩，胸脅滿悶，不欲飲食，脈弦等症，見於傷寒少陽病。多因外感病邪，由表入裏而尚未達於裏，邪正交爭於半表半里所致。邪勝則惡寒，正勝則發熱。

2. 寒熱往來，發有定時

是指寒戰和高熱交替發作，發有規律，一日一作，或兩、三日一作，並伴有劇烈頭痛，口渴多汗等症，見於瘧疾病。瘧邪內侵，潛伏於半表半里的膜原部位，瘧邪入內與陰相爭則惡寒戰慄，外出與陽相爭則壯熱，故寒戰與高熱交替出現，休作有時。