呼吸肌

呼吸肌(2張)

（圖冊“呼吸肌”參考資料： ^[1]  ）

呼吸肌包括肋間肌，膈肌和腹壁肌。

吸氣肌：膈肌+肋間外肌；

呼氣肌：肋間內肌+腹壁肌；

膈肌：吸氣時，膈肌收縮，膈頂下降，胸腔增大；呼氣時，膈肌舒張，膈頂上升，胸腔縮小。

肋間外肌：吸氣時，肋間外肌收縮，肋骨向上向外運動，體積增大；呼氣時，肋間外肌舒張，肋骨向下向內運動，體積減小...

平靜呼吸時，吸氣為主動呼吸，由膈肌和肋間外肌收縮引發；呼氣為被動呼吸，有膈肌和肋間外肌的舒張引發。

在一定強度的運動下，吸氣和呼氣均為主動呼吸。

呼吸時胸廓變化。吸氣：擴大；呼氣：縮小。

呼吸時肺的體積與壓強。

吸氣：肺擴張，體積變大，外界氣壓大於肺內氣壓；

呼氣：肺回縮，體積變小，外界氣壓小於肺內氣壓。

輔助呼吸肌

用力吸氣時，除了膈肌、肋間外肌的收縮，胸鎖乳突肌、背部肌羣、胸部肌羣等發生收縮，參與擴張胸廓

用力呼氣時，除了膈肌、肋間外肌的舒張，肋間內肌、腹肌等發生收縮，參與收縮胸廓。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者在急性發作期過後，臨牀症狀雖有所緩解，但其肺功能仍在繼續惡化，並且由於自身防禦和免疫功能的降低以及外界各種有害因素的影響，經常反覆發作，而逐漸產生各種心肺併發症。COPD穩定期的康復治療是非常重要的，可以預防急性發作，改善日常活動能力，儘可能恢復受損的心肺功能，防止或減緩心肺功能的繼續減退，預防或減輕慢性缺氧和二氧化碳瀦留所引起的各種併發症。

康復治療包括衞生宣教、心理支持、藥物治療、預防感染和增強機體免疫力、醫療體育和物理治療、長期氧療、營養治療、呼吸體操和呼吸肌鍛鍊等。其中呼吸體操和呼吸肌鍛鍊佔有非常重要的地位。

國內臨牀對COPD的治療多偏重於急性期的藥物治療，忽視了穩定期的康復理療。通過本文介紹，不難發現康復療法是一種既經濟又有顯著療效的好方法，應引起足夠重視。

或稱膈式呼吸。肺氣腫患者由於膈肌下移、收縮效率減低以及氣道阻力增加和胸肺有效順應性減低，往往動員輔助呼吸肌參與呼吸過程。因此，即使在安靜情況下，肺氣腫病人的呼吸常以上胸廓活動為主。在急性加重期輔助呼吸肌的作用更加明顯。慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者呼吸常表淺而短促，這種以胸式呼吸為主的表淺呼吸既不能保證肺臟有效的通氣量，又易引起呼吸肌的緊張，增加耗氧量，誘發呼吸肌疲勞。運用膈肌做深緩呼吸，改變輔助呼吸肌參與的不合理的淺速呼吸方式，以提高潮氣容積，減少無效死腔，增加肺泡通氣量，改善氣體分佈，降低呼吸功耗，緩解氣促症狀。因此，呼吸體操的重點是訓練腹式呼吸。

腹式呼吸主要是靠腹肌和膈肌收縮而進行的一種呼吸，關鍵在於協調膈肌和腹肌在呼吸運動中的活動。吸氣時放鬆腹肌，膈肌收縮，位置下移，腹壁隆起；呼氣時，腹肌收縮，膈肌鬆弛，回覆原位，腹部凹下，增加呼氣潮氣容積。呼吸運動中，儘可能減少肋間肌以及輔助呼吸肌做功，使之保持鬆弛和休息。

掌握三種呼吸體操鍛鍊方式的作用原理、特點以及具體的鍛鍊方法。

根據病情，鍛鍊時可取卧位、坐位或立位。如取卧位，兩膝下可墊軟枕，使之半屈，腹肌鬆弛。首先應全身肌肉放鬆，包括緊張的輔助呼吸肌羣。由於腹式呼吸的外在表現為腹部的隆起和下陷，因此，應教會病人在呼吸中注意腹部的活動。通常將左、右手分別放於上腹部和前胸部，便於觀察胸腹運動情況。即用一手按在上腹部，呼氣時，腹部下沉，該手稍微加壓用力，以進一步增加腹內壓，促使膈肌上抬；吸氣時，上腹部對抗該手的壓力，徐徐隆起。這樣患者可通過手感，瞭解胸腹活動是否符合要求，注意及時糾正。要求：靜息呼吸，經鼻吸氣，從口呼氣，呼吸氣應該緩慢和均勻，吸氣時可見到上腹部鼓起；呼氣時可見到腹部凹陷，而胸廓保持最小活動幅度或不動。逐漸延長呼氣時間，使吸氣和呼氣時間之比達到1:2～3。

腹式呼吸鍛鍊初始，每日2次，每次10～15min。動作要領掌握以後，可逐漸增加次數和每次的時間。並在病情允許的情況下，在卧位、坐位或立位以及行走時，隨時隨地進行鍛鍊，最終形成一種不自覺的習慣呼吸方式。

肺心病患者由於反覆發生氣道感染，支氣管壁充血、水腫和纖維組織增生，嚴重者支氣管平滑肌和彈性纖維結構遭受損害而發生機化。在少數患者可見到支氣管軟骨的萎縮變性，部分被結締組織取代。因此，氣道壁失去了胸內壓增加時的支撐力，當胸內壓急驟增大時可發生管腔的過早塌陷閉塞，肺泡氣體滯留，呼出氣量減少，進而影響吸氣量。採用縮唇徐徐呼氣，可延緩呼氣氣流壓力的下降，提高氣道內壓，避免胸內壓增加對氣道的動態壓迫，使等壓點移向中央氣道，防止小氣道的過早閉合，使肺內殘氣更易於排出，有助於下一次吸氣吸入更多的新鮮空氣，增加肺泡換氣，改善缺氧。

呼氣時縮唇大小程度，由患者自行調整。縮唇口形太小，呼氣阻力過大，呼氣費力，呼氣時間延長，呼出氣量反而減少；縮唇口形太大，則不能達到防止小氣道過早陷閉的目的。縮唇口形大小和呼氣流量，以能使距離口唇15～20cm處蠟燭火焰隨氣流傾斜，不致熄滅為適度。嚴格地説，縮唇呼氣是腹式呼吸的一個組成部分，要求縮唇呼氣貫穿於腹式呼吸鍛鍊中去。

臨牀觀察結果表明，肺心病患者採用縮唇呼氣後呼吸頻率減慢、潮氣容積增加以及動脈血氣分析結果改善。縮唇呼氣改善氣體交換的機理尚未完全被闡明，可能與以下因素有關：

a.呼吸頻率減少潮氣容積增大，死腔重複呼吸減少，呼吸效率增強。

b.氣道內壓力增加，可防止氣道動態陷閉，有利於肺泡氣的排出，改善通氣/血流比例失調。

c.功能殘氣量減少，從而減少功能殘氣量對吸入的新鮮氣體的稀釋，增加肺泡氧分壓和降低肺泡二氧化碳分壓，從而改善氣體交換。

①靜力性呼吸：坐位，一手放胸前，一手放胸後，作腹式呼吸，即吸氣時挺腹，呼氣時收腹。

②軀幹動力性呼吸：坐位，自然吸氣，呼氣時軀幹前傾，雙手自然下垂。

③加壓呼吸：坐位，吸氣時兩臂外展，呼氣時兩臂相抱靠至胸廓壓胸低頭。

④平穩呼吸：坐位，兩手叉腰，背部靠在椅背上，肩帶及全身肌肉放鬆，平穩地進行呼吸練習。

⑤壓胸呼吸：坐位，兩臂上舉吸氣，兩手叉腰，大拇指朝後，其餘四指壓住肋骨底部，軀幹前傾呼吸。

⑥肢體動作性呼吸：坐位，兩手則平舉吸氣，一腿向腹部屈曲，兩手圍抱呼氣。

⑦行走呼吸：走兩步吸氣1次，再走5步呼氣1次。

⑧放鬆功：取坐位或卧位，下頜稍內收、微閉雙眼，自然呼吸。呼氣時默唸“松┅┅”，從頭→面→雙肩→胸→腹→腰背→雙下肢。每一部位念“松”3～4次，最後至肺及氣管，念“松”10次。以上放鬆功由全身到肩部週而復始進行3遍，總約10～15分鐘。

⑨內養功：在以上放鬆功的基礎上練習內養功，即意導丹田加上腹式呼吸，吸氣時將腹部突出，呼氣時收腹凹進，有意識地減慢呼吸頻率，吸氣時應短，呼氣時應長，如此進行15分鐘1次。

此外中日友好醫院等單位通過臨牀實踐摸索出了其他的呼吸體操鍛鍊方法，亦取得了較好的臨牀效果。

呼吸體操鍛鍊應選擇在寬敞明亮、空氣新鮮並且安靜的地方，練習過程中應精神集中。呼吸體操是以呼吸動作為主，通過呼吸鍛鍊，提高呼吸肌頻率，增加膈肌活動度，改善通氣換氣功能，達到改善身體健康狀況的作用。

掌握三類呼吸肌鍛鍊方式，以及每一種方式中具體鍛鍊方法各自的優缺點。

通過有效的呼吸肌鍛鍊可明顯增強呼吸肌的肌力和耐力，提高運動能力，結合其他康復治療措施可預防呼吸肌疲勞和通氣衰竭的發生。因此，呼吸肌鍛鍊是肺心病患者穩定期治療的一個非常重要的內容。

呼吸肌鍛鍊的主要目的是增強呼吸肌的肌力和耐力。非特異性呼吸肌鍛鍊可通過行走、慢跑、游泳、登梯等運動來實現，特異性呼吸肌鍛鍊可通過增加呼吸負荷的方法來達到。最簡單的方法有吹氣球、吹蠟燭、縮唇呼吸（pursed lip breathing）以及全身體操等。一些可定量的鍛鍊方法如等二氧化碳過度通氣法（isocapnic hyperventilation）、阻力呼吸法、經皮膈神經電刺激等也逐漸被採用。對肺心病患者來説，主要是吸氣性疲勞，因此呼吸肌鍛鍊主要是吸氣肌鍛鍊（IMT）。

藉助於重複呼吸環路以保證二氧化碳恆定，患者以高的每分鐘通氣量進行較長時間的重複呼吸，主要目的是改善呼吸肌耐力，其結果以測定最大持續通氣量來判斷。

Belman等採用此法對10例慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者進行了6周的呼吸肌鍛鍊，患者每日進行2次的最大持續通氣量動作。每次15min，2次之間間隔15min。結果發現，亞強度運動耐力、最大持續通氣量和12min行走距離增加。

利用阻力呼吸器調節不同水平的吸氣或呼氣阻力，以正常的呼吸頻率在阻力呼吸器上進行連續呼吸，進行呼吸肌肌力和耐力的鍛鍊。

1）非線性阻力呼吸器：國內生產的肺力泰（PFLETY）屬於此類裝置。鍛鍊強度可通過阻力孔的大小來調節，10個阻力孔可產生10種不同的呼吸阻力。鍛鍊時旋轉活門體，使合適的小孔與活門體上的通氣孔對齊。在做吸氣肌鍛鍊或呼氣肌鍛鍊時，分別將活門體上的吸氣端或呼氣端套在主體件上並使通氣孔與主體件上合適的小孔對齊。

非線性阻力呼吸器的優點是體積小、攜帶方便、清洗簡單，並且價格低廉，適合於長期呼吸肌鍛鍊。但缺點是壓力負荷的調節較粗略，並且易受吸氣流量和潮氣容積的影響，使鍛鍊的負荷不穩定。

2）閾值壓力負荷裝置：Flynn等研製的閾值壓力鍛鍊裝置，由一個塑料活塞組成，在塑料筒的底部有一個鉛砝碼置於圓形的吸氣孔（空氣進入處）上。上海醫科大學中山醫院已經研製成功了閾值壓力呼吸肌鍛鍊裝置。

閾值壓力負荷裝置具有以下優點：a.使用簡便，價格便宜，攜帶方便，適合於家庭使用；b.壓力負荷可靠，易於調節；c.壓力負荷大小相對不依賴流量的變化，使鍛鍊負荷穩定，避免了呼吸方式對鍛鍊效果的影響；d.患者無對抗非線性阻力呼吸器呼吸的窒息感，患者易於接受，便於推廣。

3）靶流量阻力裝置（target-flow resistive device）：患者吸氣產生吸氣流量使靶流量阻力裝置的流量表中的球達到頂部，由醫師調整該流量表，使患者產生70%的最大吸氣壓以保持小球在該流量表的頂部。通過節拍器使吸氣時間設定為3s，呼氣時間（無負荷）為4s，即呼吸頻率為8～9次/分鐘。通常每日鍛鍊2次，每次15min。

基本原理是通過功能性電刺激膈神經引起膈肌收縮，達到改善通氣的目的。有植入式膈肌起搏器（implanted diaphragm pacers，IDP）和體外膈肌起搏器（external diaphragm pacemaker，EDP）兩種。前者具有創傷性，可導致許多醫源性併發症，包括植入電極手術時損傷膈神經、局部組織感染、疤痕壓迫神經等，患者較難接受；並且價格昂貴，不適合用於康復治療。中山醫科大學於1987年自行設計和研製成功了體外膈肌起搏器，系國內外首創。與植入式膈肌起搏器裝置完全不同，通過體表電極刺激膈神經運動點，使膈肌有規律的收縮，從而改善了通氣情況。

COPD患者經過呼吸體操和呼吸肌鍛鍊的康復治療能夠改善新陳代謝，促進血液循環，對增加強體質提高抗病能力有積極的作用，是COPD穩定期康復治療的一種有效方法。

所謂呼吸肌，主要是指膈肌。

氣息訓練要加強呼吸肌的訓練

爆發力的鍛鍊

⑴、仰卧起坐：將雙手放在頭下，仰卧，抬起上半身、或者仰卧舉雙腿至胸前。要求不停歇連續做30-50次。

⑵、團身起坐：

第一步：直立，體會骨盆前傾的感覺；

第二步：仰卧，把雙手交叉於胸前，雙腳收回，腰部彎屈至90度，骨盆前傾使腰底部平貼於地面，如果手仍能從腰與地面完全平合。

第三步：團身起坐。保持以上骨盆前傾姿勢，5秒鐘後，慢慢團身向上，直至肩胛骨離開地板，再稍稍抬高一些，此時呼氣，不要完全坐起來。維持此姿10秒鐘。然後在5秒鐘之內緩慢躺下，恢復預備姿勢，同時吸氣。注意在用力抬身時（腹肌用力收縮時）呼氣，放鬆腹肌時吸氣。每次做5遍，每天做三次。

⑶、側團身起坐：第一、二步同團身起坐，第三步為了加強腹斜肌的力量，在抬身時可稍變動一下起坐的方法，即雙肩不同時離地，而是左、右肩輪流抬起，以左肘與右膝接近或以右肘與左膝接近。抬肩時間與節律同團身起坐。

⑷、腹肌彈發練習：用腹肌爆發彈力將氣集中成束送到口腔前部，口腔舌位可以用以下四個音來配合：哈（ha）、嘿（hei）、嚯（huo）、呵（he）。開始需一聲一聲的發，注意腹肌彈發和舌根發h-a時的配合。舌根、下巴均需放鬆，軟齶需上挺，咽壁也需收緊挺直。發出的聲音，應該有力度。配合有一定基礎後可以連續發音。當你能連續穩定在一定力度狀態發音後，可以再改變音強、音高、力度強弱等。在發“哈”時，聽起來似京劇小生的笑，在發“嘿”時似冷笑。

配合力的鍛鍊

⑴、肩肘倒立後，兩腿在空中交替屈伸，似“蹬自行車”。

⑵、肩肘倒立之後，兩腿伸直左右交叉擺動。

腹肌與呼吸、發聲主動配合感覺的鍛鍊

有的人腹肌力量不小，但是不會主動與呼吸、發聲配合。特別是女同志，由於生理的原因，腹肌參與呼吸的感覺通常不明顯。可以做以下練習，體會腹肌與呼吸、發聲的配合。

⑴、仰卧，小腹上放一本較有分量的厚書，體會腹肌隨深呼吸的收縮、放鬆。在自然呼吸狀態下，小腹在吸氣時是上台的、呼氣時是下塌的，即：吸氣時腹肌鬆弛、呼氣時腹肌收縮，這種呼吸配合稱為順式呼吸。在有意識採用．“腹壁站定”狀態有控制的吸氣時，小腹不是明顯地上抬，但有一定的繃緊感，不是完全鬆弛：呼氣時仍是漸漸下塌收縮，這種呼吸配合稱為道式呼吸，練氣功的人常採用逆式呼吸。無論採用順式呼吸或逆式呼吸，當吸氣較滿時，小腹始終會稍微上抬（即外凸）的，在吸氣時過度地收腹會頂住膈肌，影響膈肌下降、從而影響吸氣量，當做此練習、體會到腹肌與呼吸的關聯之後，可以練呼吸的基本狀態、然後發聲；發長聲單元音，體會“送氣發聲”時，腹肌與呼氣的關係。當仰卧體會到呼氣時腹肌是收縮的、吸氣時腹肌有一定的緊張感時則可以採用坐姿或者站姿、體會腹肌與吸氣、呼氣、發聲的關聯。

⑵、坐在硬凳前端，雙腿伸直，腰腹放鬆，上身自左向右或自右向左旋轉，上身後仰吸氣時腹肌或放鬆、或稍稍“繃緊”，上身前傾呼氣時，腹肌有意識收縮送氣。這個練習的重點在體會呼吸時腹肌的參與感。

從生理學和解剖學角度分析，實現肺活量的提高，可以通過呼吸肌的鍛鍊實現。呼吸肌亦是可以訓練的，經過運動訓練後，骨骼肌能產生廣泛的機能和形態的適應，如底物濃度、相關酶的活性增加等。與之相似，呼吸肌也會在訓練過程中受到負荷的刺激而產生一系列適應性變化。有規律的耐力訓練可以提高其細胞氧化酶的活性，從而增強呼吸肌的的耐力。這種適應性的變化可以延緩代謝性酸中毒的產生，並且降低大強度運動中血乳酸的濃度，對疲勞的抵抗能力增強，經過訓練後持續性最大通氣能力、自主性最大通氣能力均有所上升。因此，人們通常認為呼吸肌也會對力量及耐力訓練產生一些功能性的適應。呼吸肌分為吸氣肌和呼氣肌。在呼吸過程中，安靜時，吸氣過程原動力是由膈肌和肋間外肌的收縮提供的，呼氣過程是由於膈肌和肋間外肌的放鬆實現的，所以，安靜時，吸氣是主動的，呼氣是被動的；而在一定強度下的運動時，吸氣和呼氣過程都是主動的，吸氣肌主要有膈肌、肋間外肌和胸鎖乳突肌，呼氣肌主要有肋間內肌和腹肌，另外還有輔助吸氣肌，包括頸部的頸深肌的外側肌羣、胸部的胸大肌、胸小肌和前鋸肌、肩部的三角肌後束、岡下肌和小圓肌、背部的斜方肌、背闊肌和菱形肌；輔助呼氣肌，包括胸部固有肌的肋間最內肌和胸橫肌，腹部的腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌。其中一些輔助肌肉在運動中或者測試肺活量時是起着間接的輔助作用。從呼吸肌的分佈情況我們可以看出，除膈肌以外的呼吸肌（羣），可以通過一般的訓練手段訓練，而對於膈肌的特殊解剖位置我們也可以通過其他的手段進行訓練。

骨骼肌鍛鍊原則同樣適用於呼吸肌鍛鍊，而且越來越受到重視。骨骼肌鍛鍊有3個主要原則：

指肌肉在大於通常所能承受的負荷下進行鍛鍊，以向其能力的極限挑戰而增加功能；

指鍛鍊應根據肌肉的功能屬性特異地進行指導，如力量鍛鍊和耐力鍛鍊要求不同的鍛鍊常規；

指鍛鍊的效果是暫時、可逆的。

力量鍛鍊主要影響快收縮纖維，耐力鍛鍊則影響慢收縮纖維。力量鍛鍊引起肌絲數量的增加和增厚，蛋白合成增加而分解減少，結果出現肌纖維肥大。耐力鍛鍊引起肌肉線粒體數量和體積增加、肌漿中的能量釋放酶和電子傳遞能力增加，並增強肌肉的血循環和氧化代謝。呼吸肌也可能發生類似的適應性改變，呼吸肌鍛鍊增加隔肌抗疲勞纖維的比例。對於提高肺活量的呼吸肌鍛鍊則側重於力量鍛鍊，但是對於耐力鍛鍊也不能忽視。

鍛鍊肺活量的方法有很多，下面就簡單介紹三種。

方法一經常性的做一些擴胸、振臂等徒手操練習。方法二耐久跑練習，注意要堅持經常、跑和呼吸配合、距離適當、強度不宜大。方法三練習潛水或游泳，在水中不但手臂要不停的划水，還要克服水的阻力呼吸，是鍛鍊提高肺活量的好方法。鍛鍊提高肺活量的方法還有：踢足球、打籃球、折返跑等等很多。也可到專業的醫院利用專業的儀器做呼吸肌的鍛鍊。需要注意的是不管選擇那一種方法，都要持之以恆經常練習才能有效。

以上這些鍛鍊的機制是：增加呼吸肌的力量，提高肺的彈性，使呼吸的深度加大、加深，提高和改善肺呼吸的效率和機能，從而達到提高肺活量檢測數值的目的。