反社會型人格障礙

“反社會”一語雖系政治社會用語，但也從這一側面突出反映了他們對社會的危害，這類人在監獄和勞教機構佔相當大比率（40%-78%），不少是累犯或慣犯，往往因發生反應狀態而送精神病機構要求醫學鑑定。

反社會人格障礙雖然經常發生違紀行為，但與一般犯罪是有區別的，儘管二者對所犯罪行為均負有完全責任能力，司法精神科醫生和司法工作者應區分反社會人格犯罪和不法分子作案：①一般犯罪者往往有計劃和有預謀地達成犯罪，反社會人格多不能；②犯罪者違法目的明顯，反社會人格多受情感衝動支配，犯罪動機較模糊；③犯罪者在他人受害時作案手法隱蔽和狡詐，企圖逃避罪責，反社會人格害人害己，而對自己的危害尤大；④具有反社會人格的人較少造成兇殺或其他嚴重案件以致判處極刑；⑤一般犯罪的人格固然是有缺陷的，但未達到人格障礙程度，而反社會人格則在心理活動的各個方面都有沉重的影響，反映在生活的各個側面出現持續和長期的行為障礙。

早期研究（Kallman，1938；Heston，1968）發現精神分裂症患者血統親屬中有17%-19%為反社會人格，但未得到後來研究（Kety等1968；Rosenthal等，Rimmer等，1980）的證實 ^[1]  。

反社會人格患者具有高度的衝動性和攻擊性已眾所周知，然而卻有一些並無攻擊行為。Cleckley（1941）區分病態人格為兩類，一類為衝動-攻擊型，一類為社會退縮型。Buydeus-Branchey等（1989）發現15歲以前有暴力行為的人到成年較之那些15歲以前無此類行為者易於發生暴力。他們將反社會人格分為具有攻擊型行為和不具有者兩類，前一類具有終生髮生身體暴力的傾向。

認為此類人無羞慚感，缺乏與焦慮相關的自主神經反應（包括皮膚直流電反應）。James等（1983）對反社會人格和非人格障礙者各524人進行焦慮和抑鬱的觀察，結果發現25%的反社會人格患者存在焦慮和抑鬱，其發生率與對照組並無顯著區別。James等稱謂那些伴有焦慮和抑鬱的反社會人格為“心緒惡劣性精神病態（dysphoric psychopathy）”,這類人與不伴焦慮的反社會人格患者比較，表現智力功能困難、存在自殺觀念、易於激惹、伴發其他神經症特點，住院時間長，對治療反應不良。他們認為伴發焦慮和抑鬱的精神病態可能代表一種特殊的綜合徵。Blackburn建議將精神病態分為焦慮和非焦慮兩型，前者為繼發性人格改變；後者為原發性精神病態，相當於Karpman（1948）的真性精神病態（true psychopathy） ^[2]  。

精神病態患者的行為大多受偶然動機、情緒衝動、或本能願望所驅使，缺乏計劃性或預謀。Arieti（1967）區分精神病態為單純型和複雜型，二型均系自我中心，但單純型的反社會行為一般缺乏預謀，而複雜型精神病態患者往往在事情發生前有計劃，而且可以達到行為的目的。因此單憑計劃性有無而確定攻擊行為的性質是不適當的。

ICD-10（1992）認為反社會人格障礙常因其行為與公認的社會規範有顯著背離而引人注目。適應不良是精神病態患者的重要特徵。由於對自己的人格缺陷缺乏自知力，不能從經驗中取得教益，因此本症是一種持久和牢固的適應不良行為的模式。然而，一些學者曾提出適應良好的病例。Henderson(1939)提出創造性精神病態狀態，而且舉出2名病例在不同道路上發揮創造力，但2例彼此之間甚少共同之處。

父母養育方式不僅與父母自身文化、經濟情況等有關,還與另一方的情況,如配偶是否 健在以及家庭婚姻的狀況息息相關。這進一步證實了家庭微環境複雜而微妙地影響着成員間的行為方式。而良性的家庭環境,父母正性的養育方式對極具塑造性的未成年人來説,意義無疑更加突出 ^[3]  。

反社會型人格障礙人羣的人格特徵明顯偏離正常,通常在個人生活風格和人際關係方面具有異常的行為模式。常於童年期或青少年期(18歲以前)就出現品行問題,並長期持續發展至成年或終生。近年來,反社會型人格障礙的遺傳學因素在犯罪學研究中越來越受到關注,已發現人格障礙與某些基因的多態性或基因突變存在關聯。但人的行為改變絕非單一基因變異所致,重視環境因素,尤其是個體早期成長生活的家庭環境,對於反社會型人格障礙人羣的防治尤具積極意義。

動物和人體實驗提示，攻擊行為與中樞五羥色胺功能呈負相關，即中樞五羥色胺功能不足是攻擊行為的生物學基礎。有研究認為，五羥色胺系統可能是通過五羥色胺1A受體或1B受體來調節攻擊行為 ^[4]  。

這類人在幼年往往學習成績不良、逃學、被開除、漫遊、反覆飲酒、性放蕩、説謊、破壞公物、偷竊、違紀、對抗長者、攻擊人等表現。成長後情感膚淺而冷酷，脾氣暴躁，自我控制不良，對人不坦率，缺乏責任感，與人格格不入；法紀功能較差，行為受本能慾望、偶然動機和情感衝動所驅使，具有高度的衝動性和攻擊性；自私自利，自我評價過高，狂熱但不動人的行為；對挫折的耐受力差，遇到失利則推諉於客觀或者提出一些似是而非的理由為自己開脱，或引起反應狀態；缺乏計劃性和目的性，經常更換職務；缺乏良知，對自己的人格缺陷缺乏覺知；缺乏悔恨感與羞慚，不能吸取經驗教訓；多種形式的犯罪，趨向伴發藥物或乙醇濫用。

此類人一般不情願尋求醫生幫助，因此門診極為少見，他們往往違犯社會法紀而被監禁或投入勞教。有時他們被迫來就診，其實大多表現緊張、抑鬱、認為周圍對他歧視、遭人憎恨。這種認知和情緒狀態可遷延下去，甚至到成年（成年後期）違紀行為減少時亦如此，他們與家庭、朋友、配偶（女伴）不能保持長久、親密而忠實的關係，兩性關係混亂，經常更換婚姻關係，對子女不聞不問。

反社會人格障礙與表演型人格障礙有較多重疊，他們均具有情感膚淺、情緒不穩定、高度利己主義等特點（Lion,1980） ^[5]  。近年來關於反社會人格、表演型人格和癔症三者間關係引起精神病學家和人類學家的關注。Robins（1966）發現行為指導所諮詢的反社會人格女孩到成年時診斷為癔症。Guze等（1971）報告相當多的癔症個人史中有反社會行為，其家族中亦有較高的反社會行為或違紀者。Guze（1920）注意到婦女癔症和社會病態之間高度相關。Carethers（1975）提出“精神病態和癔症”假説，他認為在同樣基礎上，男性發展為精神病態，婦女則導致癔症。Lilonfield（1986）推斷，表演型人格是基礎並起媒介作用，如為男性則發展為反社會行為，如為女性則發展為癔症（Briquet綜合徵）。

反社會人格障礙的診斷是不難的，受人稱讚的12種診斷標準（Cleckley，1964；Rimmer，1980；Hare，1980；DSM-Ⅲ-R,1980）項目太多，不易掌握。Mccord等（1956）的概括比較簡潔，他指出這類人的特點是違法觀念較差，行為受原始慾望所驅使，具有高度的衝動性和攻擊性，甚少感到羞慚，並且情感是歪曲的等。Ziskind（1982）對社會病態提出5條診斷標準和5條排除指標。5項必須的標準是衝動性、不負責任、情感膚淺、不能從既往經驗或懲罰中得益和良知的損害；排除指標包括5種疾病即精神發育遲滯、器質性腦綜合徵或腦損傷、精神分裂症、情感性精神病和神經症。這一診斷易於掌握，但有待進一步檢驗。

由原先的單一治療逐漸轉變為綜合治療。雖然長期心理治療對某些類型的反社會型人格障礙患者有效，其人格特質會改變，但僅僅用心理治療對於改善反社會型人格障礙症狀而言是遠遠不夠的。最好整合其他治療方法，心理治療才能發揮最大的作用。例如Martens認為激動治療不是一種孤立的心理治療形式，如果與其它心理治療、神經反饋或心理藥物治療相結合，那麼它會更經常取得成功。曾經有很長一段時間，治療家們找不到研究來證明藥物治療對反社會型人格障礙 患者有直接的治療作用，現在這種格局被打破了。

由原先的單一治療逐漸轉變為綜合治療。雖然長期心理治療對某些類型的反社會型人格障礙患者有效，其人格特質會改變，但僅僅用心理治療對於改善反社會型人格障礙症狀而言是遠遠不夠的。最好整合其他治療方法，心理治療才能發揮最大的作用。例如Martens認為激動治療不是一種孤立的心理治療形式，如果與其它心理治療、神經反饋或心理藥物治療相結合，那麼它會更經常取得成功。曾經有很長一段時間，治療家們找不到研究來證明藥物治療對反社會型人格障礙 患者有直接的治療作用，現在這種格局被打破了。

反社會人格障礙一旦形成後趨持續進程，在少年後期達到高潮。隨着年齡增長，一般在成年後期違紀行為即趨減少，情況有所緩和。

本研究結果提示,反社會人格障礙人羣的主要危險因素有父母的拒絕型養育方式、父親低文化程度、家庭經濟收入低、單親家庭、父母離異。因此,預防反社會人格障礙首先要從孩子的父母和將成為父母的人們做起,全面提高他們的素質,倡導正確的養育方式,對孩子多施加正性的情感,多溝通引導,使子女在和諧、温馨的家庭環境中成長,從而儘量減少人格障礙及犯罪的發生、發展。