卵巢癌

卵巢由於組織學的特點，其癌的組織學類型之多居全身各器官首位。根據世界衞生組織（WHO）制定的國際統一分類法，卵巢腫瘤主要的組織學類型如下：

來源於卵巢的生髮上皮，具體類型包括漿液性瘤、粘液性瘤、子宮內膜樣瘤、透明細胞瘤、 纖維上皮瘤(又稱勃勒納瘤)、混合型上皮瘤等。這些腫瘤既有良性，也有交界惡性和惡性

來源於卵巢的生殖細胞。主要類型有畸胎瘤、無性細胞瘤、胚胎性癌、內胚竇瘤、絨毛膜癌、混合性生殖細胞瘤。其中畸胎瘤有良性的成熟性畸胎瘤及惡性的末成熟畸胎瘤，另外還有比較少見的單胚性和高度特異性畸胎瘤，包括卵巢甲狀腺瘤和卵巢類癌。良性的成熟性畸胎瘤可發生癌變。這些腫瘤中除了成熟性畸胎瘤及甲狀腺瘤外，其它腫瘤雖然也稱為瘤，但實際上都是惡性腫瘤即癌。

來源於卵巢的特異性性索間質，包括顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤、纖維瘤、卵巢睾丸母細胞瘤、兩性母細胞瘤等。一般情況下，卵泡膜細胞瘤和纖維瘤為良性腫瘤，其它為低度惡性腫瘤。

來源於原發在其它器官的惡性腫瘤，常見的包括消化道和婦科其它器官。

如同大多數癌症一樣，卵巢癌的發病原因並不明確。經研究及流行病學調查，一般認為卵巢癌的發生可能與下列高危因素有關。

持續排卵使卵巢表面上皮不斷損傷與修復, 可能導致卵巢癌的發生。流行病學調查發現卵巢癌危險因素有未產、不孕,而多次妊娠哺乳和口服避孕藥有保護作用。應用促排卵藥物可增加發生卵巢腫瘤的危險性。

流行病學證據表明, 工業的各種物理或化學產物可能與卵巢癌的發病相關。卵巢癌的發病是否與飲食習慣或成分(膽固醇含量高)相關,目前還無定論。

上皮性卵巢癌的發生與遺傳因素有密切的關係。5%~10%的卵巢上皮癌具有遺傳異常。上皮性卵巢癌的發生與三個遺傳性癌綜合徵有關,即遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合徵(HBOC),遺傳性位點特異性卵巢癌綜合徵(HSSOC),和遺傳性非息肉性結直腸癌綜合徵(HNPCC)。有卵巢癌、乳腺癌、子宮內膜癌、結直腸癌家族史者，卵巢癌的發病率明顯升高。因此對有這些癌家族史者除常規體檢外，更應提高警惕，密切監測，甚至預防性卵巢切除。

是最常見的卵巢腫瘤，佔50%～70%。發病年齡大多在30～60歲，青春期前罕見，絕經後婦女的卵巢腫瘤80%以上為上皮性。上皮性腫瘤分為良性、交界性和惡性。

1.漿液性囊腺瘤 常見，佔卵巢良性腫瘤的25%。腫瘤多為單側性，雙側佔15%。腫瘤表面光滑，大小不一，囊內充滿淡黃色清澈漿液。分為單純性及乳頭狀兩型，前者多為單房，囊壁光滑，後者多為多房，內可見乳頭。

2.漿液性囊腺癌 為所有惡性卵巢腫瘤中最常見者，約佔40%～50%。1/3～1/2為雙側。腫瘤常為囊實性，體積較大，表面光滑，灰白色或有乳頭生長，切面常為多房性，腔內有乳頭生長，囊液混濁，有時為血性。

3.黏液性囊腺瘤 較常見，佔卵巢良性腫瘤的20%左右。95%為單側性，體積較大或巨大，表面光滑。切面常為多房，囊腔大小不一，內含黏液性液體，囊壁可有乳頭生長。鏡下囊腔被覆單層柱狀上皮，能分泌黏液，與子宮頸管上皮相似。惡變率為5%～10%。約2%～5%因腫瘤破裂，瘤細胞廣泛種植於腹膜表面，分泌大量黏液，形成腹膜黏液瘤。

4.黏液性囊腺癌 約佔卵巢惡性腫瘤的10%。單側居多，瘤體較大，呈囊實性，表面多無乳頭。切面為多房，有實性區域或乳頭，組織極脆，囊液混濁或為血性。

5.交界性腫瘤 佔卵巢上皮性惡性腫瘤的15%，主要是漿液性和黏液性交界性腫瘤，其它類型交界性腫瘤少見，是一種低度潛在惡性腫瘤，在外觀上與良性或惡性腫瘤不易區別。

佔卵巢腫瘤的20%，發病率僅次於上皮性腫瘤。生殖細胞腫瘤可見於任何年齡，但以年輕婦女多見。兒童和青春期婦女，60%的卵巢腫瘤為生殖細胞來源，其中1/3為惡性。

1.成熟性畸胎瘤 為良性腫瘤，是最常見的卵巢腫瘤之一。其中95%以上為囊性，實性罕見。囊性成熟畸胎瘤又稱皮樣囊腫，佔生殖細胞腫瘤的85%～97%，好發於生育年齡，約12%為雙側性。腫瘤通常為中等大小，表面光滑，或呈結節狀，灰白色，壁薄質韌。切面多為單房，腔內充滿油脂和毛髮，有時可見牙齒和骨質。囊壁常有實質性突起如乳頭，此處常含有多種組織成分。

2.未成熟畸胎瘤 多發生於青少年，幾乎都是單側性的實性腫瘤，體積較大，表面呈結節狀。一般將未成熟組織按細胞分化程度及成熟組織與未成熟組織的比例等分為3級，分級越高，惡性程度越高。但未成熟畸胎瘤有自未成熟向成熟轉化的特點，即惡性程度的逆轉現象。

約佔卵巢腫瘤的5%～10%。此類腫瘤能分泌激素並出現相應症狀，又稱功能性卵巢腫瘤。其中顆粒和卵泡膜細胞瘤因能分泌雌激素，在女孩可引起性早熟，生育年齡可出現月經紊亂，老年婦女可發生絕經後出血。約15%伴發子宮內膜癌。而睾丸母細胞瘤多能分泌雄激素，病人出現男性化表現。

顆粒細胞瘤:是功能性卵巢腫瘤中最多見者，為低度惡性腫瘤，多發生於50歲左右婦女。腫瘤95%為單側性，圓形或卵圓形，大小不一，表面光滑或分葉狀。顆粒細胞瘤預後較好，但部分病例在治療多年後仍可復發。

卵泡膜細胞瘤:多為良性腫瘤，常與顆粒細胞瘤合併存在。大多數為單側，大小不一，圓形或卵圓形，表面光滑。惡性卵泡膜細胞瘤少見。

纖維瘤:佔卵巢腫瘤的2%～5%，多見於中年婦女。腫瘤多為單側性，中等大小，表面光滑或結節狀，切面灰白，實質性，質硬。纖維瘤偶可伴有腹水和胸水，稱梅格斯綜合徵（Meigs s syndrome）。胸水多發生於右側。手術切除後胸腹水自行消失。

卵巢是惡性腫瘤常見的轉移部位，約5%～10%的卵巢腫瘤是轉移性的。最常見的是來自消化道，乳腺和生殖道的轉移癌。轉移癌常侵犯雙側卵巢，侵犯單側卵巢者僅10%。庫肯勃瘤（Krukenbergs tumor）是一種特殊類型的轉移性腺癌，原發部位為胃腸道。腫瘤為雙側性，中等大小，一般保持卵巢原狀。

轉移途徑：主要途徑是腫瘤直接蔓延至周圍臟器以及大網膜和腹腔各臟器表面的種植轉移。淋巴道也是重要的轉移途徑，最初為盆腔及腹主動脈旁淋巴結轉移，晚期可累及左鎖骨上淋巴結。血行轉移少見。卵巢癌轉移的特點是擴散早且廣泛。往往外觀侷限的腫瘤，已有腹膜、大網膜、腹膜後淋巴結、橫膈等的轉移。

採用FIGO2009分期標準，為手術病理分期

I期：腫瘤侷限於卵巢；

II期： 一側或雙側卵巢腫瘤，伴盆腔內擴散；

III期：一側或雙側卵巢腫瘤，伴顯微鏡下證實的盆腔外的腹腔轉移和/區域淋巴結轉移，肝表面轉移；

IV期：超出腹腔的遠處轉移。胸水有癌細胞。肝實質轉移。

最初常無症狀，部分病人無意中摸到下腹部包塊或婦科檢查時偶然發現。可常感下腹部不適，一般無明顯腹痛。當出現併發症如蒂扭轉、破裂、感染時可出現下腹部疼痛。部分病人可出現月經失調或閉經。如腫瘤嵌頓於盆腔，可引起尿頻、便秘。巨大卵巢腫瘤壓迫膈肌或出現胸腹水時可出現呼吸困難、心悸。如為惡性腫瘤，病人常出現食慾不振、消化不良等消化道症狀，有腹水時可出現腹脹，部分病人因此會到消化內科就診。另外隨着腫瘤的增大和出現腹水，有些病人可感腰圍增大，甚至自認為是肥胖而減肥。卵巢癌晚期可出現乏力、消瘦、貧血等表現。

1.腹部檢查 腫瘤增大時可見下腹部隆起，並於下腹部摸到腫物。腫物可活動，也可固定不動，質地軟硬不一，有的會壓痛。

2.婦科檢查 婦科醫生做檢查時可摸到子宮以外的包塊。如腫物為單側，表面光滑，活動，囊性，則良性腫瘤或早期癌的可能性大。如為雙側，表面不規則，實性或囊實性，活動差，甚至後陷凹可觸及大小不等的實性結節則惡性腫瘤的可能性大。

根據病史及檢查，卵巢腫瘤一般不難診斷，但良惡性的診斷有時並不容易，還有可能與其他疾病混淆，需進一步行下列輔助檢查:

B超可明確腫瘤的大小、位置、形態、內部結構、來源等，其診斷符合率可達90%，陰道彩色血流多普勒超聲的應用使診斷的準確率進一步提高。

腹腔或後穹窿穿刺以及術中取腹水或腹腔洗液細胞學檢查有助於卵巢惡性腫瘤的診斷、鑑別診斷和分期。腹水細胞學檢查的陽性率為60%～70%。經陰道或腹部細針穿刺包塊吸取細胞檢查對卵巢腫瘤診斷的準確率可達90%～95%，但有引起囊液外溢及癌細胞擴散的可能，一般在診斷困難且不具備手術條件時作為最好最後的診斷手段。一般囊性包塊不宜做穿刺檢查。

可直接窺視盆腹腔臟器，明確有無腫瘤及腫瘤的具體情況，有無轉移及轉移部位，結合活檢組織病理檢查具有確診價值，並可臨牀分期。

在有些卵巢腫瘤病人，血中有些腫瘤標記物可以升高，對腫瘤的診斷及良性與惡性的鑑別有意義。CA125是卵巢上皮性癌的理想標記物，其陽性檢測率在漿液性癌可達70%～90%。卵巢黏液性囊腺癌患者50%左右血清中癌胚抗原（CEA）陽性。甲胎蛋白（AFP）在幾乎所有的內胚竇瘤明顯升高，在部分未成熟畸胎瘤、混有卵黃囊成分的其它生殖細胞腫瘤也有升高。卵巢絨癌血hCG可升高。顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤可分泌雌激素，睾丸母細胞瘤可分泌性激素，激素水平檢查可發現升高。

腹部平片檢查對卵巢成熟性畸胎瘤可顯示牙齒及骨質。如發現盆腔孤立鈣化灶，提示曾有盆腔淋巴結結核，可作為卵巢癌與結核進一步鑑別診斷的依據。消化道造影及胃鏡腸鏡檢查可瞭解盆腔腫物是否為消化道轉移癌。淋巴造影可判斷有無淋巴結轉移。

計算機體層掃描（CT）和核磁共振成像（MRI）能清楚顯示腫物的圖像及各臟器、盆腔淋巴結有無轉移，對卵巢腫瘤的診斷、協助分期、隨訪時觀察殘餘瘤的變化和腫瘤有無復發起一定作用。正電子發射斷層掃描( positron emission tomography,PET)對腫瘤良惡性的鑑別及復發癌的診斷有幫助，PET-CT具有計算機體層掃描和正電子發射斷層掃描的雙重作用，其應用正越來越廣泛，但因費用昂貴，尚不能常規採用。

發現盆腔包塊，可能來源於卵巢，也可能來源於婦科其他器官，或來源於泌尿、消化道，可能為良性，也可能為惡性，或可能為其他非腫瘤性包塊，因其治療不同，對其進行鑑別非常必要。

表一：卵巢良性與惡性腫瘤的鑑別

卵巢良性腫瘤與早期卵巢癌在術前甚至術中有時很難鑑別，需開腹探查或病理方能明確診斷。

1.卵巢濾泡囊腫和黃體囊腫 一般為單側性，直徑<5cm，壁薄，兩個月內多自行消退，一般不急於治療。如持續存在甚至長大，則可能為卵巢腫瘤。

2.輸卵管卵巢囊腫 常有不孕及盆腔炎症史，多為雙側，邊界不清，活動受限。

3.卵巢及盆腔子宮內膜異位症 可有不孕、繼發性進行性痛經、性交痛等症狀。包塊為囊性，常與周圍有粘連，後陷凹可觸及觸痛結節。腹腔鏡檢查能明確診斷並同時治療。

4.結核性腫塊 常合併腹水，極似卵巢惡性腫瘤。但結核多發生於年輕、不孕婦女，多有肺結核病史和結核中毒症狀，其包塊形狀不規則，界限不清，活動欠佳。結核菌素實驗、B超、腹部平片、抗結核實驗治療有助鑑別。如難以鑑別，宜及早開腹探查。

5.充盈的膀胱 易誤認為卵巢囊腫，因此婦科檢查前應先排尿以免誤診。

6. 子宮肌瘤 漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤及肌瘤囊性變有時與卵巢腫瘤不易區別。B超檢查、必要時腹腔鏡檢查等有助於明確診斷。 ^[1] 

一般情況下，卵巢腫瘤多無急性腹痛，但在下列情況下可出現突發腹痛。

約10%的卵巢腫瘤併發蒂扭轉，為常見的婦科急腹症。蒂扭轉常見於畸胎瘤，體位突然改變時易發生。扭轉後，瘤內出血，以致瘤體急劇增大。因血流受阻，腫瘤可壞死並易繼發感染或破裂。急性扭轉的典型症狀是突發性一側下腹痛，隨體位改變腹痛會減輕或加重。可伴噁心、嘔吐甚至休克。婦科檢查可觸及壓痛明顯、張力較大的腫塊，並有肌緊張。有時扭轉可自行復位，腹痛隨之緩解。蒂扭轉一經確診，需儘快手術治療。

發生率3%左右，可自發破裂或受外力壓迫破裂。症狀的輕重取決於囊腫的性質及流入腹腔的囊液量。 可僅感輕度腹痛，也可引起劇烈腹痛、噁心、嘔吐，有時導致內出血及休克。檢查可發現腹部壓痛反跳痛，原有包塊摸不到或僅能摸到癟塌的腫塊。凡疑有腫塊破裂，應立即剖腹探查，切除腫瘤並徹底清洗腹腔。

少見，多因腫物扭轉或破裂後與腸管粘連引起，也可來自鄰近器官感染灶的擴散。臨牀表現為腹痛、發熱，可觸及有壓痛的腫塊。治療為適當控制感染後手術切除腫瘤。

卵巢良性腫瘤可惡變。如發現腫瘤生長迅速或出現腹水，要考慮惡變的可能，應及早手術。

卵巢腫瘤一經確診，應及早手術治療，手術範圍依患者年齡、有無生育要求及雙側卵巢情況而定。對生育期年齡的單側腫瘤患者，應儘可能行卵巢腫瘤剝除術。絕經期前後婦女一般行全子宮及雙附件切除術。術中應儘量避免腫瘤破裂，仔細區分腫瘤性質，除外惡性可能，必要時送冰凍切片病理檢查。手術可開腹或經腹腔鏡。現對良性腫瘤以腹腔鏡手術為主。對巨大腫瘤，腹腔鏡下取出腫瘤較困難者以開腹為宜。

以手術治療為主，輔以化學治療、放射治療、免疫治療等。

1.手術治療 手術不僅是最有效的治療，而且是確定診斷、明確分期的必要手段。一旦懷疑為卵巢惡性腫瘤，即應及早手術。對早期癌行分期手術，包括切除腫瘤及明確分期。手術範圍原則上做全子宮及雙附件切除術、大網膜切除術，及盆腔和腹主動脈淋巴結清除。對晚期癌，行腫瘤細胞減滅術，儘可能切除原發腫瘤及所有的轉移灶，使瘤細胞數減少到最低限度。對年輕有生育要求者，符合條件者可行保守性手術保留生育功能。對上皮性癌患，符合下列條件者可考慮保留生育功能： ①Ia期;②細胞分化良好;③交界性或低度惡性腫瘤;④術中剖視對側卵巢未發現腫瘤；⑤術後有條件嚴密隨訪。但對卵巢生殖細胞腫瘤，保留生育功能的指徵可放寬。即使期別不早，但如果子宮和對側卵巢正常，也可考慮保留生育功能。此類手術需醫患雙方充分溝通。如果第一次手術很不徹底，只做了活檢或部分切除，或考慮腫瘤期別太晚，手術不能達到滿意的腫瘤細胞減滅，應化療1～3個療程後再行手術。術後殘餘瘤<2cm，特別是<1cm者預後明顯改善。對復發癌是否再次手術尚有爭議，應視患者的具體情況綜合考慮。

2.化學治療 是卵巢癌的主要輔助治療手段，不僅可以姑息病情，而且有可能使癌灶完全消退，患者生存期明顯延長。化療多用在術後，用於殺滅手術難以切除乾淨的殘餘病灶癌細胞。除部分Ⅰa、Ⅰb期的惡性腫瘤及交界性腫瘤術後可不化療外，其它病人均應加化療。大多數卵巢癌對化療比較敏感。上皮性癌常用的為TP（紫杉醇加卡鉑或順鉑）方案，生殖細胞腫瘤和特異性性腺間質細胞腫瘤為BEP（博萊黴素+依託泊苷+順鉑）方案和VPB（長春新鹼+順鉑+博萊黴素）方案。

因卵巢癌多為腹腔內擴散，除常規的靜脈途徑給藥外，也可能行腹腔給藥化療。

4.免疫治療 尚處於研究摸索階段，目的是提高宿主免疫功能，阻止腫瘤生長，殺傷、清除瘤細胞。免疫治療的種類很多，近年來用於臨牀的有干擾素、白細胞介素-2、胸腺肽等。 ^[2] 

2022年9月，美國俄勒岡州立大學和俄勒岡健康與科學大學研究人員開發出了首個用於治療卵巢癌以及惡病質的信使核糖核酸（mRNA）療法。他們在實驗小鼠身上開展了相關研究並取得了成功 ^[5]  。

卵巢癌的預後與臨牀分期、組織學類型、病理分級、治療方法、腫瘤細胞的DNA含量等有關。隨着手術技術的改進和及提高，以及新的化療藥物及化療方案的完出現，我院治療的卵巢癌的5年存活率已有較大幅度提高，目前Ⅰ期可達 90%以上，Ⅱ期在70%~80%，Ⅲ、Ⅳ期一般在30%～40%。 ^[3-4]