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化膿性腦膜炎

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化膿性腦膜炎(purulent meningitis)仍然是全世界發病率和高病死率的疾病之一。不同國家和區域的流行病學情況不盡相同。美國的發病率為3/(10萬*年)。發展中國家的發病率更高,可能與缺乏疫苗接種有關。是由化膿性細菌感染所致的腦脊膜炎症,是中樞神經系統常見的化膿性感染。通常急性起病,好發於嬰幼兒和兒童和60歲以上老年人。
西醫學名
化膿性腦膜炎
英文名稱
purulent meningitis
所屬科室
內科 - 神經內科
發病部位
大腦
是否進入醫保

化膿性腦膜炎疾病分類

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本病潛伏期1~7日,一般2~3日,臨牀上按病情及表現分為三型:

化膿性腦膜炎普通型

佔病例的90%。急性起病,上呼吸道感染症狀,如咽痛、流涕,進入敗血期後出現高熱、畏寒、寒戰。70%的病例皮膚粘膜出現暗或紫紅色大小不等、分佈不勻的瘀點、瘀斑。1~2日後進入腦膜炎期,出現顱內高壓,表現為頭痛加劇,嘔吐頻繁(呈噴射狀)及腦膜刺激徵(即頸項強直,角弓反張克、布氏徵陽性),血壓升高,常有怕光、狂燥甚至呼吸衰竭等。身痛煩躁不安和表情呆滯等毒血癥表現,嚴重者出現瞻望、昏迷。嬰幼兒(2歲以下)因顱骨縫及囟門未閉,腦膜炎症狀常不典型,表現為高熱、嘔吐、拒食、哭鬧不安,甚至驚厥,雖無腦膜刺激徵,但前囟門飽滿有助診斷。

化膿性腦膜炎暴發型

此型多見於兒童,病情兇猛,如不及時搶救可於24小時內死亡。常高熱,頭痛,嘔吐,嚴重精神萎靡,意識障礙,時有驚厥,少尿或無尿,患腦實質損害患者迅速進入昏迷,驚厥頻繁,肢體偏癱,血壓高,一側瞳孔散大,對光反射消失,眼球固定很快出現呼吸衰竭而死亡。此型又分為暴發休克型和暴發腦炎型。休克型除普通型症狀外,其突出表現為全身中毒症狀,精神極度萎摩,有面色蒼白,四肢冰冷,皮膚出現花紋,尿量減少,血壓下降,腦脊液多澄清,細胞數略增加或正常。血培養及淤點塗片為陽性。暴發腦炎型,其突出表現為劇烈頭痛,煩躁不安,頻繁嘔吐,抽搐,迅速昏迷,最終發生腦疝,呼吸衰竭。同時具有休克型和腦炎型症狀者為混合型,病死率極高。

化膿性腦膜炎輕型

僅出現皮膚粘膜出血點,塗片染色可發現病原菌,此型多見於兒童。 [1] 

化膿性腦膜炎病原學

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化膿性腦膜炎最常見的致病菌為肺炎球菌、腦膜炎雙球菌及流感嗜血桿菌B型,其次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、變性桿菌、厭氧桿菌、沙門菌及銅綠假單胞菌等。 [2] 

化膿性腦膜炎發病機制及病理生理

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感染的來源可因心、肺以及其他臟器感染波及到腦室和蛛網膜下腔系統,或由顱骨、椎骨或腦實質感染病灶直接蔓延引起,部分也可以通過顱骨、鼻竇或乳突骨折或神經外科手術侵入蛛網膜下腔引起感染,由腰椎穿刺引起者罕見。
不同病原菌引起化膿性腦膜炎的病理改變基本相同。致病細菌經血液循環侵入蛛網膜下腔後,由於腦脊液缺乏有效的免疫防禦,細菌大量繁殖,菌壁抗原成分及某些介導炎性反應的細胞因子刺激血管內皮細胞,促使中性粒細胞進入中樞神經系統,誘發一系列軟腦膜的炎性病理改變。
1) 軟腦膜及大腦淺表血管擴張充血,蛛網膜下腔大量膿性滲出物覆蓋腦表面,並沉積於腦溝及腦基底池。
2) 膿性滲出物的顏色與病原菌的種類有關,腦膜炎雙球菌及金黃色葡萄球菌呈灰黃色,肺炎鏈球菌為淡綠色,流感嗜血桿菌呈灰色,綠膿桿菌為草綠色。
3) 膿性滲出物阻塞蛛網膜顆粒或腦池,影響腦脊液的吸收和循環時,引起交通性或梗阻性腦積水。
4) 鏡下可見蛛網膜下腔大量多形核粒細胞及纖維蛋白滲出物,革蘭染色後細胞內外均可找到病原菌。鄰近軟腦膜的腦皮質輕度水腫,重者並發動脈炎、靜脈炎、或血栓形成。

化膿性腦膜炎臨牀表現

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各種細菌感染引起的化膿性腦膜炎臨牀表現類似,主要如下:

化膿性腦膜炎感染症狀

發熱、寒戰或上呼吸道感染表現等。

化膿性腦膜炎腦膜刺激徵

表現為頸項強直,Kernig徵和Brudzinski徵陽性。但新生兒、老年人或昏迷患者腦膜刺激徵常常不明顯。

化膿性腦膜炎顱內壓增高

表現為劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙等。腰穿時檢測顱內壓明顯升高,有的在臨牀上甚至形成腦疝。

化膿性腦膜炎局灶症狀

部分患者可出現局灶性神經功能損害的症狀,如偏癱、失語等。

化膿性腦膜炎其他症狀

部分患者有比較特殊的臨牀特徵,如腦膜炎雙球菌腦膜炎(又稱流行性腦脊髓膜炎)菌血症時出現的皮疹,開始為彌散性紅色斑丘疹,迅速轉變成皮膚瘀點,主要見於軀幹、下肢、黏膜以及結膜,偶見於手掌及足底。

化膿性腦膜炎診斷及鑑別診斷

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化膿性腦膜炎診斷依據

根據急性起病的發熱、頭痛、嘔吐,查體有腦膜刺激徵,腦脊液壓力升高、白細胞明顯升高,即應考慮本病。確診須有病原學證據,包括腦脊液細菌塗片檢出病原菌、血細菌培養陽性等。
1) 常規實驗室檢查
a) 血常規:白細胞總數及中性粒細胞明顯增加。貧血常見於流感桿菌腦膜炎。  
b) 血培養:早期、未用抗生素治療者可得陽性結果。能幫助確定病原菌。  
c) 咽拭子培養:分離出致病菌有參考價值。  
d) 瘀點塗片:流腦患兒皮膚瘀點塗片查見細菌陽性率可達50%以上。  
2) 腦脊液檢查:
a) 常規:可見典型化膿性改變。腦脊液外觀混濁或稀米湯樣,壓力增高。鏡檢白細胞甚多,可達數億/L。
b) 生化:糖定量不但可協助鑑別細菌或病毒感染,還能反映治療效果。蛋白定性試驗多為強陽性,定量每在1g/L以上。
c) 細菌學檢查:將腦脊液離心沉澱,作塗片染色,常能查見病原菌,可作為早期選用抗生素治療的依據。  
d) 免疫學檢查:
i. 對流免疫電泳(coumter-immunoec trophoresis,CIE):此法系以已知抗體(特定的抗血清)檢測腦脊液中的抗原(如可溶性莢膜多糖。特異性高,常用作流腦快速診斷,也用以檢查流感桿菌、肺炎鏈球菌等,陽性率可達70%~80%。
ii. 對腦膜炎雙球菌與流感桿菌檢測結果與用CIE方法所測結果相似。但對肺炎鏈球菌敏感性較差。此法較CIE敏感,但有假陽性可能。
iii. 用熒光素標記已知抗體,再加入待檢抗原(如腦脊液、血液標本),然後用熒光顯微鏡觀察抗原抗體反應。此法特異性高、敏感性強,可快速作出診斷,但需一定設備。
iv. 酶聯免疫吸附試驗。
e) 鱟蛛溶解物試驗 :(1)正常腦脊液中免疫球蛋白量很低,IgM缺乏。化腦患兒IgM明顯增高,如大於30mg/L,基本可排除病毒感染。(2)正常腦脊液LDH平均值:新生兒53.1IU;乳兒32.6IU;幼兒29.2IU;學齡28.8IU。LDH同功酶正常值;新生兒LDH127%,LDH235%,LDH334%,LDH243%,LDH51%。出生1個月後,LDH137%,LDH232%,LDH328%,LDH42%,LDH51%。化腦病兒LDH值明顯升高,同功酶中LDH4及LDH5明顯上升。  
3) 影像學檢查
影像學檢查的診斷和鑑別診斷意義有限。部分患者表現為增強後腦膜和腦皮層增強信號,但無增強表現亦不能排除診斷。影像學檢查的真正意義在於瞭解腦膜炎的中樞神經系統併發症,如腦膿腫、腦梗死、腦積水。硬膜下積膿和靜脈竇血栓形成等。

化膿性腦膜炎鑑別診斷

1) 病毒性腦膜炎 腦脊液白細胞計數通常低於1000×10∧6/ L,糖及氯化物一般正常或稍低,細菌塗片或細菌培養結果陰性。
2) 結核性腦膜炎 通常亞急性起病,腦神經損害常見,腦脊液檢查白細胞計數升高往往不如化膿性腦膜炎明顯,病原學檢查有助於進一步鑑別。
3) 隱球菌性腦膜炎 通常隱匿起病,病程遷延,腦神經尤其是視神經受累常見,腦脊液白細胞通常低於500×10∧6/L,以淋巴細胞為主,墨汁染色可見新型隱球菌,乳膠凝集試驗可檢測出隱球菌抗原。

化膿性腦膜炎治療

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化膿性腦膜炎抗菌治療

應掌握的原則是及早使用抗生素,通常在確定病原菌之前使用廣譜抗生素,若明確病原菌則應選用抗生素。
a) 未確定病原菌:三代頭孢的頭孢曲松或頭孢噻肟常作為化膿性腦膜炎首選用藥,對腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌及B型鏈球菌引起的化膿性腦膜炎療效比較肯定。
b) 確定病原菌:應根據病原菌選擇敏感的抗生素。
i. 肺炎球菌:對青黴素敏感者可用大劑量青黴素,成人每天2000萬~2400萬U,兒童每天40萬U/kg,分次靜脈滴注。對青黴素耐藥者,可考慮用頭孢曲松,必要時聯合萬古黴素治療。2周為一療程,通常開始抗生素治療後24~36小時內複查腦脊液,以評價治療效果。
ii. 腦膜炎球菌:首選青黴素,耐藥者選用頭孢噻肟或頭孢曲松,可與氨苄青黴素或氯黴素聯用。對青黴素或β-內酰胺類抗生素過敏者可用氯黴素。
iii. 革蘭陰性桿菌:對銅綠假單胞菌引起的腦膜炎可使用頭孢他啶,其他革蘭陰性桿菌腦膜炎可用頭孢曲松、頭孢噻肟或頭孢他啶,療程常為3周

化膿性腦膜炎激素治療

激素可以抑制炎性細胞因子的釋放,穩定血腦屏障。對病情較重且沒有明顯激素禁忌證的患者可考慮應用。通常給予地塞米松10mg靜脈滴注,連用3~5天。

化膿性腦膜炎對症支持治療

顱壓高者可脱水降顱壓。高熱者使用物理降温或使用退熱劑。癲癇發作者給於抗癲癇藥物以終止發作。 [3] 

化膿性腦膜炎預後

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病死率及致殘率較高。預後與病原菌、機體情況和是否及早有效應用抗生素治療密切相關。少數患者可遺留智力障礙、癲癇、腦積水等後遺症。

化膿性腦膜炎預防

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1) 早期發現,早期隔離治療。
2) 做好衞宣教,搞好環境和個人衞生。
3) 密切接觸者服用磺胺藥物,每次1g次/天,連服3天。
4) 預防注射可用A羣多糖菌苗。

化膿性腦膜炎護理

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化膿性腦膜炎一般護理

a) 按呼吸疲乏傳染病隔離。
b) 病室保持安靜,經常通風,為避免強光對患者的刺激,宜用窗簾適當遮蔽。
c) 飲食給予營養、清淡可口易於消化的流質或半流質飲食,餐間可給水果及果汁,昏迷病人可給予鼻飼保證病人有足夠的入量。
d) 口腔及皮膚護理,患者因發熱、嘔吐、飲食少等常有口臭,要認真做好口腔護理,口唇有皰疹塗擦1%龍膽紫,乾裂者塗石臘油,要保持皮膚清潔乾燥,特別是瘀點、瘀斑的皮膚,有時有癢感避免抓破。
e) 病情觀察:病情有突然惡化的可能,必須做到經常巡視,密切觀察意識障礙,瞳孔變化、面色、出血點及生命特徵。
f) 協助做好腰椎穿刺術,術前排空小便,專人固定體位,放腦脊液時速度不宜太快,放液不宜太多,留取標本立刻送檢,腰穿過程中,注意病人生命體徵變化,術後平卧4~6時,整個過程必須嚴格無菌操作。

化膿性腦膜炎病原治療與護理

流行性腦脊髓膜炎首選青黴素、氯黴素。肺炎球菌腦膜炎首選青黴素,但劑量要大,療程要長,至少2周,以免復發。流感桿菌腦膜炎首選氯黴素,氨苄青黴素。金黃色葡萄球菌腦膜炎首選萬古黴素,苯甲異惡唑青黴素。其它革蘭氏陰性桿菌選用第三代頭孢菌素及半合成青黴素。還可選用磺胺藥物治療,但有20%患者耐藥,服用磺胺者應同時服用碳酸氫鈉,多飲水,注意尿量。應用青黴素者要做過敏試驗。用氯黴素者注意毒性反應,隔日查白細胞。

化膿性腦膜炎對症治療與護理

a) 發熱頭痛可用物理降温或服解熱止痛藥。
b) 煩躁驚厥除加牀擋適當約束,可給鎮靜劑。
c) 嘔吐可用止吐鎮靜劑。

化膿性腦膜炎併發症治療與護理

a) 單純皰疹多發生於口唇周圍,保持局部清潔,如抓破塗1%龍膽紫,化膿可用抗菌素油膏。
b) 關節炎限制活動,適當抬高患肢,局部可熱敷,疼痛者可用解熱止痛劑,有變態反應性關節炎可用強的松。
c) 硬膜下積液:多見於嬰兒,應用抗菌素治療,如積液過多並有顱內壓增高或神經刺激症狀者,需做硬膜下穿刺放出積液,以減輕症狀,便於腦膜炎恢復。

化膿性腦膜炎對暴發性病例的護理

應專人護理,密切觀察病情,積極配合搶救,首先要保持患者呼吸道通暢,以免引起呼吸衰竭。皮膚有廣泛出血,血壓下降,面色蒼白出冷汗等按休克處理,在擴容治療時,觀察輸液中有無呼吸困難,防止肺水腫及左心衰竭。在用血管活性藥時,注意維持適當濃度及速度,並根據血壓情況調整滴數。有出血者儘早用肝素,注意滴速緩慢,不能與其它藥物混合。出現頭痛、嘔吐、驚厥、昏迷、血壓升高、瞳孔不等大,常提示顱內壓增高,腦水腫表現,及時採取脱水療法。呼吸衰竭,應用呼吸中樞興奮劑。嚴重缺氧者做氣管切開術。 [4] 
參考資料
  • 1.    史玉泉主編.實用神經病學:上海科學技術出版社,1994:418~428
  • 2.    王維治主編.神經病學:人民衞生出版社,2006:657~662
  • 3.    宿英英主編.神經系統急危重症監護與治療:人民衞生出版社,2005:328~335
  • 4.    楊莘主編.實用神經內科護理及技術:科學出版社,2008:76-85