化膿性腦膜炎

本病潛伏期1～7日，一般2～3日，臨牀上按病情及表現分為三型：

佔病例的90%。急性起病，上呼吸道感染症狀，如咽痛、流涕，進入敗血期後出現高熱、畏寒、寒戰。70%的病例皮膚粘膜出現暗或紫紅色大小不等、分佈不勻的瘀點、瘀斑。1～2日後進入腦膜炎期，出現顱內高壓，表現為頭痛加劇，嘔吐頻繁（呈噴射狀）及腦膜刺激徵（即頸項強直，角弓反張克、布氏徵陽性），血壓升高，常有怕光、狂燥甚至呼吸衰竭等。身痛煩躁不安和表情呆滯等毒血癥表現，嚴重者出現瞻望、昏迷。嬰幼兒（2歲以下）因顱骨縫及囟門未閉，腦膜炎症狀常不典型，表現為高熱、嘔吐、拒食、哭鬧不安，甚至驚厥，雖無腦膜刺激徵，但前囟門飽滿有助診斷。

此型多見於兒童，病情兇猛，如不及時搶救可於24小時內死亡。常高熱，頭痛，嘔吐，嚴重精神萎靡，意識障礙，時有驚厥，少尿或無尿，患腦實質損害患者迅速進入昏迷，驚厥頻繁，肢體偏癱，血壓高，一側瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定很快出現呼吸衰竭而死亡。此型又分為暴發休克型和暴發腦炎型。休克型除普通型症狀外，其突出表現為全身中毒症狀，精神極度萎摩，有面色蒼白，四肢冰冷，皮膚出現花紋，尿量減少，血壓下降，腦脊液多澄清，細胞數略增加或正常。血培養及淤點塗片為陽性。暴發腦炎型，其突出表現為劇烈頭痛，煩躁不安，頻繁嘔吐，抽搐，迅速昏迷，最終發生腦疝，呼吸衰竭。同時具有休克型和腦炎型症狀者為混合型，病死率極高。

僅出現皮膚粘膜出血點，塗片染色可發現病原菌，此型多見於兒童。 ^[1] 

化膿性腦膜炎最常見的致病菌為肺炎球菌、腦膜炎雙球菌及流感嗜血桿菌B型，其次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、變性桿菌、厭氧桿菌、沙門菌及銅綠假單胞菌等。 ^[2] 

感染的來源可因心、肺以及其他臟器感染波及到腦室和蛛網膜下腔系統，或由顱骨、椎骨或腦實質感染病灶直接蔓延引起，部分也可以通過顱骨、鼻竇或乳突骨折或神經外科手術侵入蛛網膜下腔引起感染，由腰椎穿刺引起者罕見。

不同病原菌引起化膿性腦膜炎的病理改變基本相同。致病細菌經血液循環侵入蛛網膜下腔後，由於腦脊液缺乏有效的免疫防禦，細菌大量繁殖，菌壁抗原成分及某些介導炎性反應的細胞因子刺激血管內皮細胞，促使中性粒細胞進入中樞神經系統，誘發一系列軟腦膜的炎性病理改變。

1) 軟腦膜及大腦淺表血管擴張充血，蛛網膜下腔大量膿性滲出物覆蓋腦表面，並沉積於腦溝及腦基底池。

2) 膿性滲出物的顏色與病原菌的種類有關，腦膜炎雙球菌及金黃色葡萄球菌呈灰黃色，肺炎鏈球菌為淡綠色，流感嗜血桿菌呈灰色，綠膿桿菌為草綠色。

3) 膿性滲出物阻塞蛛網膜顆粒或腦池，影響腦脊液的吸收和循環時，引起交通性或梗阻性腦積水。

4) 鏡下可見蛛網膜下腔大量多形核粒細胞及纖維蛋白滲出物，革蘭染色後細胞內外均可找到病原菌。鄰近軟腦膜的腦皮質輕度水腫，重者並發動脈炎、靜脈炎、或血栓形成。

各種細菌感染引起的化膿性腦膜炎臨牀表現類似，主要如下：

發熱、寒戰或上呼吸道感染表現等。

表現為頸項強直，Kernig徵和Brudzinski徵陽性。但新生兒、老年人或昏迷患者腦膜刺激徵常常不明顯。

表現為劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙等。腰穿時檢測顱內壓明顯升高，有的在臨牀上甚至形成腦疝。

部分患者可出現局灶性神經功能損害的症狀，如偏癱、失語等。

部分患者有比較特殊的臨牀特徵，如腦膜炎雙球菌腦膜炎（又稱流行性腦脊髓膜炎）菌血症時出現的皮疹，開始為彌散性紅色斑丘疹，迅速轉變成皮膚瘀點，主要見於軀幹、下肢、黏膜以及結膜，偶見於手掌及足底。

根據急性起病的發熱、頭痛、嘔吐，查體有腦膜刺激徵，腦脊液壓力升高、白細胞明顯升高，即應考慮本病。確診須有病原學證據，包括腦脊液細菌塗片檢出病原菌、血細菌培養陽性等。

1) 常規實驗室檢查

a) 血常規：白細胞總數及中性粒細胞明顯增加。貧血常見於流感桿菌腦膜炎。 　

b) 血培養：早期、未用抗生素治療者可得陽性結果。能幫助確定病原菌。 　

c) 咽拭子培養：分離出致病菌有參考價值。 　

d) 瘀點塗片：流腦患兒皮膚瘀點塗片查見細菌陽性率可達50%以上。 　

2) 腦脊液檢查：

a) 常規：可見典型化膿性改變。腦脊液外觀混濁或稀米湯樣，壓力增高。鏡檢白細胞甚多，可達數億/L。

b) 生化：糖定量不但可協助鑑別細菌或病毒感染，還能反映治療效果。蛋白定性試驗多為強陽性，定量每在1g/L以上。

c) 細菌學檢查：將腦脊液離心沉澱，作塗片染色，常能查見病原菌，可作為早期選用抗生素治療的依據。 　

d) 免疫學檢查：

i. 對流免疫電泳（coumter-immunoec trophoresis,CIE)：此法系以已知抗體（特定的抗血清）檢測腦脊液中的抗原（如可溶性莢膜多糖。特異性高，常用作流腦快速診斷，也用以檢查流感桿菌、肺炎鏈球菌等，陽性率可達70%～80%。

ii. 對腦膜炎雙球菌與流感桿菌檢測結果與用CIE方法所測結果相似。但對肺炎鏈球菌敏感性較差。此法較CIE敏感，但有假陽性可能。

iii. 用熒光素標記已知抗體，再加入待檢抗原（如腦脊液、血液標本），然後用熒光顯微鏡觀察抗原抗體反應。此法特異性高、敏感性強，可快速作出診斷，但需一定設備。

iv. 酶聯免疫吸附試驗。

e) 鱟蛛溶解物試驗 ：（1）正常腦脊液中免疫球蛋白量很低，IgM缺乏。化腦患兒IgM明顯增高，如大於30mg/L，基本可排除病毒感染。（2）正常腦脊液LDH平均值：新生兒53.1IU；乳兒32.6IU；幼兒29.2IU；學齡28.8IU。LDH同功酶正常值；新生兒LDH127%，LDH235%,LDH334%，LDH243%，LDH51%。出生1個月後，LDH137%，LDH232%，LDH328%，LDH42%，LDH51%。化腦病兒LDH值明顯升高，同功酶中LDH4及LDH5明顯上升。 　

3) 影像學檢查

影像學檢查的診斷和鑑別診斷意義有限。部分患者表現為增強後腦膜和腦皮層增強信號，但無增強表現亦不能排除診斷。影像學檢查的真正意義在於瞭解腦膜炎的中樞神經系統併發症，如腦膿腫、腦梗死、腦積水。硬膜下積膿和靜脈竇血栓形成等。

1) 病毒性腦膜炎 腦脊液白細胞計數通常低於1000×10∧6/ L，糖及氯化物一般正常或稍低，細菌塗片或細菌培養結果陰性。

2) 結核性腦膜炎 通常亞急性起病，腦神經損害常見，腦脊液檢查白細胞計數升高往往不如化膿性腦膜炎明顯，病原學檢查有助於進一步鑑別。

3) 隱球菌性腦膜炎 通常隱匿起病，病程遷延，腦神經尤其是視神經受累常見，腦脊液白細胞通常低於500×10∧6/L，以淋巴細胞為主，墨汁染色可見新型隱球菌，乳膠凝集試驗可檢測出隱球菌抗原。

應掌握的原則是及早使用抗生素，通常在確定病原菌之前使用廣譜抗生素，若明確病原菌則應選用抗生素。

a) 未確定病原菌：三代頭孢的頭孢曲松或頭孢噻肟常作為化膿性腦膜炎首選用藥，對腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌及B型鏈球菌引起的化膿性腦膜炎療效比較肯定。

b) 確定病原菌：應根據病原菌選擇敏感的抗生素。

i. 肺炎球菌：對青黴素敏感者可用大劑量青黴素，成人每天2000萬～2400萬U，兒童每天40萬U/kg，分次靜脈滴注。對青黴素耐藥者，可考慮用頭孢曲松，必要時聯合萬古黴素治療。2周為一療程，通常開始抗生素治療後24～36小時內複查腦脊液，以評價治療效果。

ii. 腦膜炎球菌：首選青黴素，耐藥者選用頭孢噻肟或頭孢曲松，可與氨苄青黴素或氯黴素聯用。對青黴素或β-內酰胺類抗生素過敏者可用氯黴素。

iii. 革蘭陰性桿菌：對銅綠假單胞菌引起的腦膜炎可使用頭孢他啶，其他革蘭陰性桿菌腦膜炎可用頭孢曲松、頭孢噻肟或頭孢他啶，療程常為3周

激素可以抑制炎性細胞因子的釋放，穩定血腦屏障。對病情較重且沒有明顯激素禁忌證的患者可考慮應用。通常給予地塞米松10mg靜脈滴注，連用3~5天。

顱壓高者可脱水降顱壓。高熱者使用物理降温或使用退熱劑。癲癇發作者給於抗癲癇藥物以終止發作。 ^[3] 

病死率及致殘率較高。預後與病原菌、機體情況和是否及早有效應用抗生素治療密切相關。少數患者可遺留智力障礙、癲癇、腦積水等後遺症。

1) 早期發現，早期隔離治療。

2) 做好衞宣教，搞好環境和個人衞生。

3) 密切接觸者服用磺胺藥物，每次1g次/天，連服3天。

4) 預防注射可用A羣多糖菌苗。

a) 按呼吸疲乏傳染病隔離。

b) 病室保持安靜，經常通風，為避免強光對患者的刺激，宜用窗簾適當遮蔽。

c) 飲食給予營養、清淡可口易於消化的流質或半流質飲食，餐間可給水果及果汁，昏迷病人可給予鼻飼保證病人有足夠的入量。

d) 口腔及皮膚護理，患者因發熱、嘔吐、飲食少等常有口臭，要認真做好口腔護理，口唇有皰疹塗擦1%龍膽紫，乾裂者塗石臘油，要保持皮膚清潔乾燥，特別是瘀點、瘀斑的皮膚，有時有癢感避免抓破。

e) 病情觀察：病情有突然惡化的可能，必須做到經常巡視，密切觀察意識障礙，瞳孔變化、面色、出血點及生命特徵。

f) 協助做好腰椎穿刺術，術前排空小便，專人固定體位，放腦脊液時速度不宜太快，放液不宜太多，留取標本立刻送檢，腰穿過程中，注意病人生命體徵變化，術後平卧4～6時，整個過程必須嚴格無菌操作。

流行性腦脊髓膜炎首選青黴素、氯黴素。肺炎球菌腦膜炎首選青黴素，但劑量要大，療程要長，至少2周，以免復發。流感桿菌腦膜炎首選氯黴素，氨苄青黴素。金黃色葡萄球菌腦膜炎首選萬古黴素，苯甲異惡唑青黴素。其它革蘭氏陰性桿菌選用第三代頭孢菌素及半合成青黴素。還可選用磺胺藥物治療，但有20%患者耐藥，服用磺胺者應同時服用碳酸氫鈉，多飲水，注意尿量。應用青黴素者要做過敏試驗。用氯黴素者注意毒性反應，隔日查白細胞。

a) 發熱頭痛可用物理降温或服解熱止痛藥。

b) 煩躁驚厥除加牀擋適當約束，可給鎮靜劑。

c) 嘔吐可用止吐鎮靜劑。

a) 單純皰疹多發生於口唇周圍，保持局部清潔，如抓破塗1%龍膽紫，化膿可用抗菌素油膏。

b) 關節炎限制活動，適當抬高患肢，局部可熱敷，疼痛者可用解熱止痛劑，有變態反應性關節炎可用強的松。

c) 硬膜下積液：多見於嬰兒，應用抗菌素治療，如積液過多並有顱內壓增高或神經刺激症狀者，需做硬膜下穿刺放出積液，以減輕症狀，便於腦膜炎恢復。

應專人護理，密切觀察病情，積極配合搶救，首先要保持患者呼吸道通暢，以免引起呼吸衰竭。皮膚有廣泛出血，血壓下降，面色蒼白出冷汗等按休克處理，在擴容治療時，觀察輸液中有無呼吸困難，防止肺水腫及左心衰竭。在用血管活性藥時，注意維持適當濃度及速度，並根據血壓情況調整滴數。有出血者儘早用肝素，注意滴速緩慢，不能與其它藥物混合。出現頭痛、嘔吐、驚厥、昏迷、血壓升高、瞳孔不等大，常提示顱內壓增高，腦水腫表現，及時採取脱水療法。呼吸衰竭，應用呼吸中樞興奮劑。嚴重缺氧者做氣管切開術。 ^[4]