利什曼原蟲

無鞭毛體又稱利杜體，蟲體卵圓形，大小為(2.9~5.7) μm×(1.8~4.0)μm，寄生於人和其他哺乳動物的巨噬細胞內。瑞特染液染色後，細胞質呈淡藍色，內有一個較大的圓形核，呈紅色或淡紫色。動基體位於核旁，着色較深，細小桿狀。在高倍鏡下有時可見蟲體從前端顆粒狀的基體( basal body)發出一條根絲體（thizoplast）。基體靠近動基體，在普通光鏡下不易區分。 ^[1] 

前鞭毛體寄生於白蛉消化道內。成熟的蟲體呈梭形，大小為(14.3~20)μm×(1.5~1.8)μm，核位於蟲體中部，動基體在前部。瑞特染液染色後，細胞質呈淡藍色，胞核和動基體呈紅色。基體在動基體之前，由此發出一根鞭毛遊離於蟲體外，為蟲體運動器管。前鞭毛體運動活潑，在培養基內常以蟲體前端聚集成團，排列成菊花狀。前鞭毛體的形態和發育程度有關，可見到粗短形前鞭毛體和梭形前鞭毛體。 ^[1] 

1．在白蛉體內發育 當雌性白蛉叮刺患者或被感染的動物時，血液或皮膚內含無鞭毛體的巨噬細胞被吸人白蛉胃內，經24小時，無鞭毛體發育為早期前鞭毛體。此時蟲體呈卵圓形，部分蟲體的鞭毛伸出體外。發育為短粗前鞭毛體或梭形前鞭毛體，鞭毛由短變長。至第3~4天出現大量成熟前鞭毛體。前鞭毛體活動明顯加強，並以縱二分裂法繁殖。蟲體逐漸向白蛉前胃、食管和咽部移動。1周後具感染力的前鞭毛體大量聚集在口腔及喙。當白蛉叮刺健康人時，前鞭毛體即隨白蛉唾液進入人體。 ^[1] 

2．在人體內發育進入人體或哺乳動物體內的前鞭毛體部分被多形核白細胞吞噬消滅，其餘則進入巨噬細胞。前鞭毛體進入巨噬細胞後逐漸變圓，失去其鞭毛的體外部分，轉化為無鞭毛體。此時巨噬細胞內形成納蟲空泡，蟲體在納蟲空泡內不但可以存活，而且還能進行分裂繁殖，最終導致巨噬細胞破裂。遊離的無鞭毛體又可被其他巨噬細胞吞噬，重複上述增殖過程。 ^[1] 

利什曼病分佈於今球80多個國家和地區，估計患病人數在1500萬以上，死於本病的人數為4.2萬人。HIV感染者中的利什曼病急劇增加。皮膚利什曼病主要分佈於非洲、拉丁美洲、西南亞、地中海盆地等地區，傳播媒介為白蛉屬和羅蛉屬蛉種。保蟲宿主除犬、貓外，還有猴、牛、棕熊及某些齧齒動物。在我國皮膚利什曼病最早發現於20世紀80年代，在新疆和台灣有病例報道，患者以青壯年為多，傳播媒介是碩大白蛉吳氏亞種，防治工作尚待開展。黏膜皮膚利什曼病分佈於中、南美洲，非洲的埃塞俄比亞和蘇丹也有病例報告，傳播媒介為羅蛉，保蟲宿主為犬、貓、熊及齧齒動物。內臟利什曼病主要流行於亞洲的印度、中國、孟加拉和尼泊爾，東非、北非、歐洲的地中海沿岸國家和地區，中、南美洲的部分國家也有此病流行，傳播媒介為白蛉，保蟲宿主主要為犬。 ^[2] 

1．致病機制無鞭毛體在巨噬細胞內繁殖，使巨噬細胞大量破壞和增生，巨噬細胞增生主要見於脾、肝、淋巴結、骨髓等器官。漿細胞也大量增生。細胞增生是脾大、肝大、淋巴結腫大的根本原因，其中脾大最為常見，也是黑熱病最主要的體徵，出現率在95%以上。後期則因網狀纖維組織增生而變硬。 ^[1] 

貧血是黑熱病另一重要症狀，血液中紅細胞、白細胞及血小板都減少，即全血象減少，這是由於脾功能亢進，血細胞在脾內遭到大量破壞所致。此外，免疫溶血也是產生貧血的重要原因。有實驗表明，患者的紅細胞表面附有利什曼原蟲抗原，此外，杜氏利什曼原蟲的代謝產物中有1~2種抗原與人紅細胞抗原相同，因而機體產生的抗利什曼原蟲抗體有可能直接與紅細胞膜結合，在補體參與下破壞紅細胞造成貧血。 ^[1] 

患者血漿內白蛋白明顯減少，球蛋白增加，由於肝臟受損，白蛋白合成減少，經尿排出的白蛋白增加，尿蛋白及血尿的出現可能與患者發生腎小球澱粉樣變性及腎小球內有免疫複合物的沉積有關。再加上漿細胞大量增生使球蛋白量增加，最終導致白蛋白與球蛋白的比例倒置。 ^[1] 

(1)內臟利什曼病本病潛伏期一般為4~7個月，最長可達11個月。典型臨牀表現為長期不規則發熱，多緩慢起病，呈雙峯熱，病程較長，可達數月，全身中毒症狀不明顯。脾大、肝大及淋巴結腫大，尤以脾大明顯，起病後半個月即可觸及、質軟，以後逐漸增大，可達臍部甚至盆腔。貧血及營養不良在病程晚期可出現，有精神萎靡、心悸、氣短、面色蒼白及水腫，晚期患者面頰可出現皮膚色素沉着。由於全血細胞減少、免疫功能受損，患者易併發各種感染性疾病，肺炎和急性粒細胞缺乏症是常見的併發症，是導致黑熱病患者死亡的主要原因，患者可因血小板減少而有鼻出血、牙齦出血及皮膚出血點等症狀。 ^[1] 

長期不規則發熱，脾大、肝大及淋巴結腫大，全血細胞減少性貧血是內臟利什曼病的三大症狀，若治療不及時，患者多在發病l~2年死亡。 ^[1] 

(2)皮膚型黑熱病部分黑熱病患者在治療過程中或在內臟病變治癒多年之後，發生皮膚病變。皮膚損傷除少數為褪色型外，多數為結節型。結節呈大小不等的肉芽腫，或呈暗色丘疹狀，常見於面部及頸部，在結節內可查到無鞭毛體。皮膚型黑熱病易與瘤型麻風混淆。此型黑熱病常見於印度、蘇丹。在我國多出現在平原地區，至今已報道100餘例。 ^[1] 

(3)淋巴結型黑熱病此型患者無黑熱病病史，病變侷限於淋巴結的內臟利什曼病及淋巴結型黑熱病。主要臨牀表現是淋巴結腫大，其大小不一，較表淺，無壓痛，無紅腫，腹股溝和股部淋巴結腫大最常見。淋巴結活檢可查見無鞭毛體。常見嗜酸性粒細胞增多，此型患者多數可以自愈。本病在北京、新疆曾有報道，在內蒙古額濟納旗黑熱病疫區較常見。 ^[1] 

宿主對利什曼原蟲的免疫應答屬細胞免疫，效應細胞為激活的巨噬細胞，通過細胞內產生的活性氧殺傷無鞭毛體。近年來研究結果提示，抗體也參與宿主對利什曼原蟲的免疫應答。 ^[1] 

利什曼原蟲在巨噬細胞內寄生和繁殖，其抗原可在巨噬細胞表面表達。由於利什曼原蟲蟲種（或亞種）的不同，以及宿主免疫應答的差異，利什曼病可出現複雜的免疫現象。無自愈傾向的黑熱病患者出現免疫缺陷，易併發各種感染性疾病，併發症是造成黑熱病患者死亡的主要原因，當治癒後易併發感染的現象則隨之消失。由此可見杜氏利什曼原蟲感染不僅伴有特異性細胞免疫的抑制，而且還可能導致機體對其他抗原產生細胞免疫和體液免疫反應能力的降低，即非特異性免疫抑制。 ^[1] 

患者治癒後一般不會再次感染，可獲得終生免疫。 ^[1] 

根據傳染源不同，我國黑熱病在流行病學上大致分為三種不同類型:

(1)人源型(平原型)。分佈在黃淮地區的蘇北、皖北、魯南、豫東及冀南、鄂北、陝西關中和新疆南部的喀什等平原地區。患者為主要傳染源，以青少年為主，犬很少感染。傳播媒介為家棲型中華白蛉和新疆長管白蛉。這類地區黑熱病已被控制，近年未再發現新病例，但偶可發現皮膚型黑熱病。

(2)犬源型(山丘型)。分佈於甘肅、青海、寧夏、川北、陝北、　冀東北、遼寧和北京市郊的山丘地區。人感染主要來自病犬。患者散在，絕大多數患者為兒童，嬰兒的感染率較高。傳播媒介為野棲型中華白蛉。這類地區為我國黑熱病的主要流行區。

(3)自然疫源型(荒漠型)。多分佈在新疆和內蒙古的某些荒漠地區，在某些動物中流行。患者主要見於嬰幼兒，2歲以下患者佔90%以上。進入這類地區的成人常患淋巴結型黑熱病，病例散發。傳播媒介為野棲蛉種，主要是吳氏白蛉，其次為亞歷山大白蛉。動物宿主迄今尚未查明。

對病犬應做到早發現、早捕殺。積極開展對荒漠地區的疫源分佈和保蟲宿主的調查，是防治工作中重要環節，其防制對策需研究完善。根據傳播媒介的生態習性，因地制宜地採取適當對策。用溴氰菊酯滯留噴灑，對家棲或近家棲的長管白蛉殺滅效果較好。同時應加強個人防護，減少並避免被白蛉叮咬。 ^[3]