冷結節

(一)發病原因

甲狀腺瘤的病因未明，可能與性別、遺傳因素、射線照射、TSH過度刺激、可能與地方性甲狀腺腫疾病有關。

1.性別甲狀腺瘤在女性的發病率為男性的5～6倍，提示可能性別因素與發病有關，但沒有發現雌激素刺激腫瘤細胞生長的證據。

2.癌基因甲狀腺腺瘤中可發現癌基因c-myc的表達。腺瘤中還可發現癌基因H-ras第12、13、61密碼子的活化突變和過度表達。高功能腺瘤中還可發現TSH-G蛋白腺嘌呤環化酶信號傳導通路所涉及蛋白的突變，包括TSH受體跨膜功能區的胞外和跨膜段的突變和刺激型GTP結合蛋白的突變。上述發現均表明腺瘤的發病可能與癌基因有關，但上述基因突變僅見於少部分腺瘤中。

3.家族性腫瘤甲狀腺腺瘤可見於一些家族性腫瘤綜合徵中，包括Cowden病和Catney聯合體病等。

4.外部射線照射幼年時期頭、頸、胸部曾經進行過X線照射治療的人羣，其甲狀腺癌發病率約增高100倍，而甲狀腺腺瘤的發病率也明顯增高。

5.TSH過度刺激部分甲狀腺腺瘤病人可發現其血TSH水平增高，可能與其發病有關。實驗發現，TSH可刺激正常甲狀腺細胞表達前癌基因c-myc，從而促使細胞增生。

(1)濾泡狀腺瘤

典型的濾泡狀腺瘤呈實質圓形或橢圓形，少數可呈部分囊性，有完整包膜;其中顯微鏡的圖象上又分成5種亞型：

①胚胎型腺瘤。

②胎兒型腺瘤。

③膠性腺瘤。

④嗜酸性腺瘤或Hurthle細胞瘤。

⑤不典型腺瘤。

(2)乳頭狀腺瘤

是一種少見的良性上皮性腫瘤。有些病理學家認為良性乳頭狀腺瘤是不存在的，發現有乳頭狀結構就要診斷為低度惡性的乳頭狀腺癌，按乳頭分枝的情況而分級。一般認為乳頭狀腺瘤的特點是乳頭狀結構和囊變傾向。

(二)發病機制

1.大體形態一般為單發的圓形或橢圓形腫塊，包膜完整，表面光滑，質韌，多數為直徑在1.5～5cm之間的實性腫塊，部分可呈囊性。切面因組織結構不同，而呈黃白色或黃褐色，有的切面較細膩，有的切面呈蜂窩狀或細顆粒狀，瘤體可發生壞死、纖維化、鈣化成囊性變。

2.組織學鏡下觀察發現，甲狀腺腺瘤的組織學類型不同，可分為濾泡性腺瘤、乳頭狀腺瘤和不典型腺瘤，它們具有某些共同的組織學特點，又具有各自不同的病理表現。

(1)共同的組織學特點：

①常為單個結節，有完整的纖維包膜。

②腫瘤的組織結構與周圍甲狀腺組織不同。

③瘤體內部結構具有相對一致性(變性所致改變除外)。

④對周圍組織有擠壓現象。

(2)各種腺瘤的組織學表現：

①濾泡性腺瘤：是最常見的一種甲狀腺良性腫瘤。根據腫瘤的組織形態又分：

A.胚胎型腺瘤：由實體性細胞巢和細胞條索構成，無明顯的濾泡和膠體形成。瘤細胞多為立方形，體積不大，細胞大小一致。胞漿少，嗜鹼性，邊界不甚清;胞核大，染色質多，位於細胞中央。間質很少，多有水腫。包膜和血管不受侵犯(圖1)。

B.胎兒型腺瘤：主要由體積較小而均勻一致的小濾泡構成。濾泡可含或不含膠質。濾泡細胞較小，呈立方形，胞核染色深，其形態、大小和染色可有變異。濾泡分散於疏鬆水腫的結締組織中，間質內有豐富的薄壁血管，常見出血和囊性變(圖2)。

C.膠性腺瘤：又叫巨濾泡性腺瘤，最多見，瘤組織由成熟濾泡構成，其細胞形態和膠質含量皆和正常甲狀腺相似。但濾泡大小懸殊，排列緊密，亦可融合成囊(圖3)。

D.單純性腺瘤：濾泡形態和膠質含量與正常甲狀腺相似。但濾泡排列較緊密，呈多角形，間質很少。

F.嗜酸細胞瘤：又稱Hurthle細胞瘤。瘤細胞大，呈多角形，胞漿內含嗜酸顆粒，排列成條或成簇，偶成濾泡或乳頭狀。

②乳頭狀腺瘤：良性乳頭狀腺瘤少見，多呈囊性，故又稱乳頭狀囊腺瘤。乳頭由單層立方或低柱狀細胞覆於血管及結締組織來構成。細胞形態和正常靜止期的甲狀腺上皮相似。乳頭較短，分支較少，有時見乳頭中含有膠質細胞。乳頭突入大小不等的囊腔內，腔內有豐富的膠質。瘤細胞較小，形態一致，無明顯多形性和核分裂象。甲狀腺腺瘤中，具有乳頭狀結構者有較大的惡性傾向。

③不典型腺瘤：較少見。腺瘤包膜完整，質地堅韌，切面細膩而無膠質光澤。鏡下細胞豐富，密集，常呈片塊狀、巢狀排列，結構不規則，多不形成濾泡。間質甚少。細胞具有明顯的異形性，形狀、大小不一致，可呈長方形、梭形;胞核也不規則，染色較深，亦可見有絲分裂像，故常疑為癌變，但無包膜、血管及淋巴管浸潤。

臨牀表現

患者多為女性，年齡常在40歲以下，一般均為甲狀腺體內的單髮結節。病程緩慢，多數在數月到數年甚至時間更長，患者因稍有不適而發現或無任何症狀而被發現頸部腫物。多數為單發，圓形或橢圓形，表面光滑，邊界清楚，質地韌實，與周圍組織無粘連，無壓痛，可隨吞嚥上下移動。腫瘤直徑一般在數釐米，巨大者少見。巨大瘤體可產生鄰近器官受壓徵象，但不侵犯這些器官。有少數患者因瘤內出血瘤體會突然增大，伴脹痛;有些腫塊會逐漸吸收而縮小;有些可發生囊性變。病史較長者，往往因鈣化而使瘤體堅硬;有些可發展為功能自主性腺瘤，而引起甲狀腺功能亢進。乳頭狀囊性腺瘤有時可因囊壁血管破裂而發生囊內出血。此時，腫瘤體積可在短期內迅速增大，局部有脹痛感。

部分甲狀腺腺瘤可發生癌變，癌變率為10%～20%。具有下列情況者，應當考慮惡變的可能性：

①腫瘤近期迅速增大。

②瘤體活動受限或固定。

③出現聲音嘶啞、呼吸困難等壓迫症狀。

④腫瘤硬實、表面粗糙不平。

⑤出現頸淋巴結腫大。

甲狀腺腺瘤病理上可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種。前者較常見。切面呈淡黃色或深紅色，具有完整的包膜。後者較前者少見，特點為乳頭狀突起形成。多為單髮結節，發展慢，病程長。

診斷

甲狀腺腺瘤的診斷主要根據病史、體檢、同位素掃描及B型超聲等檢查確定。

1.頸前無痛性腫塊，早期無症狀，個別有吞嚥不適或梗塞感。多見於中年婦女。

2.甲狀腺內可觸及單個圓形結節，個別為多發。表面光滑，界限清楚，與皮膚無粘連，隨吞嚥上下移動。質地不一，實性者軟，囊性者則硬。部分病人因腫瘤出血而突然增大，出現局部脹痛和壓痛，且有一過性甲亢症狀。腫瘤增大後可引起鄰近器官組織壓迫症狀。

3.核素掃描可為温結節，囊性者為冷結節。甲狀腺吸收131碘率一般正常。

4.B型超聲檢查可辨別腺腺瘤實性或囊性。

5.甲狀腺功能檢查正常。

6.頸部淋巴結無腫大。

7.服用甲狀腺激素3～6個月後腫塊不縮小或更明顯突出。

冷結節的鑑別診斷：

1、熱結節：結節處吸收碘的能力大於正常甲狀腺組織。多屬良性之自主功能性甲狀腺腺瘤。因結節處分泌大量甲狀腺激素，抑制了TSH的分泌，導致結節以外的甲狀腺組織吸收131I下降。故結節周圍，甚至全部甲狀腺組織無吸收131I的現象。

2、温結節：結節處之放射強度與其它甲狀腺組織無差異。大多為良性腫瘤。

3、涼結節：結節組織無吸收碘的功能，故結節處無放射性。此類結節約20%左右為癌。對單發、與周圍組織分界不十分清晰者，癌的可能性較大。配合血清降鈣素的測定，可提高診斷率。涼結節多見於甲狀腺未分化癌、髓樣癌、甲狀腺囊性變及亞急性甲狀腺炎急性期。

臨牀表現

患者多為女性，年齡常在40歲以下，一般均為甲狀腺體內的單髮結節。病程緩慢，多數在數月到數年甚至時間更長，患者因稍有不適而發現或無任何症狀而被發現頸部腫物。多數為單發，圓形或橢圓形，表面光滑，邊界清楚，質地韌實，與周圍組織無粘連，無壓痛，可隨吞嚥上下移動。腫瘤直徑一般在數釐米，巨大者少見。巨大瘤體可產生鄰近器官受壓徵象，但不侵犯這些器官。有少數患者因瘤內出血瘤體會突然增大，伴脹痛;有些腫塊會逐漸吸收而縮小;有些可發生囊性變。病史較長者，往往因鈣化而使瘤體堅硬;有些可發展為功能自主性腺瘤，而引起甲狀腺功能亢進。乳頭狀囊性腺瘤有時可因囊壁血管破裂而發生囊內出血。此時，腫瘤體積可在短期內迅速增大，局部有脹痛感。

部分甲狀腺腺瘤可發生癌變，癌變率為10%～20%。具有下列情況者，應當考慮惡變的可能性：①腫瘤近期迅速增大。②瘤體活動受限或固定。③出現聲音嘶啞、呼吸困難等壓迫症狀。④腫瘤硬實、表面粗糙不平。⑤出現頸淋巴結腫大。

甲狀腺腺瘤病理上可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種。前者較常見。切面呈淡黃色或深紅色，具有完整的包膜。後者較前者少見，特點為乳頭狀突起形成。多為單髮結節，發展慢，病程長。

診斷

甲狀腺腺瘤的診斷主要根據病史、體檢、同位素掃描及B型超聲等檢查確定。

1.頸前無痛性腫塊，早期無症狀，個別有吞嚥不適或梗塞感。多見於中年婦女。

2.甲狀腺內可觸及單個圓形結節，個別為多發。表面光滑，界限清楚，與皮膚無粘連，隨吞嚥上下移動。質地不一，實性者軟，囊性者則硬。部分病人因腫瘤出血而突然增大，出現局部脹痛和壓痛，且有一過性甲亢症狀。腫瘤增大後可引起鄰近器官組織壓迫症狀。

3.核素掃描可為温結節，囊性者為冷結節。甲狀腺吸收131碘率一般正常。

4.B型超聲檢查可辨別腺腺瘤實性或囊性。

5.甲狀腺功能檢查正常。

6.頸部淋巴結無腫大。

7.服用甲狀腺激素3～6個月後腫塊不縮小或更明顯突出。

由於甲狀腺腺瘤的病因尚不清楚，尚無良好的預防措施，對本病的早發現、早治療即是防止病情發展的最好措施。

預防地方性甲狀腺腫疾病可能對本病的預防有效。

甲狀腺腺葉切除術是一種比較合理的手術方式，也是一種乾淨的手術方法。術時冰凍切片如果證實是分化性甲狀腺癌只要探查頸部無腫大淋巴結即可以定期隨訪，不會造成癌細胞的醫源性播散。對於臨牀認為單發而實際上是多發的腺瘤也可以徹底切除，避免因腺瘤復發而再次手術。