冠心病合併高血壓

冠狀動脈粥樣硬化是多種原因共同作用的疾病，高血壓是其中極重要的因素。研究表明收縮壓每升高10mmHg，發生心肌梗死的風險可增加31%，60%～70%的冠狀動脈粥樣硬化者患有高血壓，而高血壓患者發生冠脈粥樣硬化較血壓正常者高出3～4倍。高血壓可以加速及惡化冠狀動脈發生粥樣硬化病變，造成心肌耗氧量的增加而加劇冠心病發展，可發生心絞痛，重者可致急性心肌梗死、心臟性猝死的發生。此外由於清晨是一天中血壓最高的時段，猝死和心肌梗死等發病高峯均在覺醒前後4～6小時，清晨血壓與冠心病的關係更為密切。

冠心病的其他危險因素包括血脂異常、吸煙、糖代謝異常、超重和肥胖、缺少運動和心理壓力等，不同年齡、性別者發生冠心病的危險不同；高血壓的發病除上述因素外，還有明顯的遺傳因素影響。

冠心病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型，由於其解剖和病理生理變化不同，可有不同的臨牀表現，其中最常見的包括心絞痛和心肌梗死。

穩定型心絞痛以發作性胸痛為主要臨牀表現，其特點為：通常在體力勞動或情緒激動後發生壓迫、發悶或緊縮性疼痛，主要在胸骨體中上段，常放射到左肩和左肩內。心絞痛出現後常逐步加重，3～5分鐘內漸消失，舌下含服硝酸甘油能在幾分鐘內緩解。不穩定型心絞痛的部位、性質和穩定型類似，但在休息狀態下也可發作，硝酸類藥物緩解作用減弱。心肌梗死的臨牀表現與大小、部位等有關，疼痛是最先出現的症狀，多發於清晨，部位和性質與心絞痛相似，但常發生於安靜時，程度較重。

作為合併症，高血壓通常起病緩慢，沒有特殊臨牀表現，但在疾病的發生發展中發揮重要影響。

高血壓的檢查同常，鑑於清晨時段心腦血管事件高發，應着重監測清晨6：00～10：00的血壓值。

冠心病檢查中，心電圖是發現心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法，包括靜息時心電圖、心絞痛發作時心電圖和心電圖負荷試驗，此外還有冠狀動脈造影、超聲心電圖和放射性核素檢查等。心肌梗死還可進行心肌壞死標誌物測定。

收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg即可診斷為高血壓，若清晨時段家庭血壓≥135/85mmHg和（或）診室血壓≥140/90mmHg，則可進一步診斷為清晨高血壓。

心絞痛根據典型的發作特點和體徵，含用硝酸甘油後可緩解，一般即可診斷。發作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發作時心電圖的改變，或作24小時動態心電圖連續監測。心肌梗死的診斷依據典型的臨牀表現、特徵性的心電圖改變和實驗室檢查，診斷並不困難。

需要注意鑑別急性心肌炎、心包炎、心肌梗死和其他疾病引起的心前區疼痛，血壓升高排除因腎臟病、腎動脈狹窄、原發性醛固酮增多症等引起的繼發性高血壓。

降壓治療對冠心病的好處是公認的，大規模臨牀研究證明，收縮壓下降10～20mmHg或舒張壓下降5～6mmHg，3～5年內腦卒中、心腦血管病死亡率和冠心病事件分別減少38%、20%與16%，心力衰竭減少50%以上。對血壓的管理主要包括藥物治療和生活方式的干預：

1.目前臨牀常用的降壓藥物分為5類：鈣離子拮抗劑類藥物，具有抗心絞痛和抗動脈粥樣硬化的作用，能夠顯著改善症狀和改善預後，對冠心病合併高血壓患者具有很好的治療效果，是目前治療此病最常用和最重要的藥物，其中苯磺酸氨氯地平具有最廣泛的冠心病適應證；此外血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑類藥物、β受體阻滯劑和利尿劑。在治療時應注意儘可能選擇真正長效製劑，減少血壓波動，平穩控制24小時血壓，尤其是6點～10點的清晨血壓，堅持長期用藥。

降壓的目標，綜合現有大量資料，建議穩定性冠心病、不穩定型心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血壓患者，目標血壓水平一般可為<130/80mmHg。在治療時要注意個體化和藥物禁忌，避免因用藥不合理而加重病情。

2.生活方式的干預，包括合理膳食、限制煙酒和適量運動等。

解決心肌缺血和擴張冠脈，儘快消除心絞痛症狀，其中血管重建PCI是重要的介入性治療方法。由於大部分患者病情較重，在治療時要注意進行長期的血管擴張，結合他汀類藥物控制血脂，調整血糖，改善冠脈阻塞，逆轉或延緩動脈粥樣硬化的進展。

主要是預防動脈粥樣硬化的發生和治療已存在的動脈粥樣硬化。控制高血壓可以預防心腦血管疾病的發病和死亡，使用每日1次給藥可持續24小時降壓作用的長效藥物控制夜間和清晨血壓，可以更有效預防心腦血管併發症發生。同時應全面考慮其他危險因素的管理，如合理膳食、體育鍛煉、控煙和強化調脂、抗血小板等藥物治療。 ^[1-5]