兒童哮喘

隨着發病機理、免疫學、分子生物學、病理生理、實驗學等研究的進展，近

50年來哮喘防治的研究也取得了飛速發展。已經證實哮喘是一種慢性氣道炎症性疾病，由於這種慢性炎症反應的持續存在，導致氣道呈高反應狀態，當接觸誘因時即會反覆出現症狀。哮喘發病機理的研究已由痙攣學説，發展到氣道慢性炎症學説，現已進入平滑肌功能障礙及氣道炎症的平行學説。臨牀治療也由反覆解痙、注重抗炎同時抗炎和解除平滑肌痙攣的聯合治療。在50年代，哮喘的治療以非選擇性腎上腺素為解痙劑，1956年選擇性強的短效β2受體激動劑問世（Short Acting Beta2 Agonist SABA）問世，1971年長效β2激動劑（Long Acting Beta2 Agonist LABA）問世。在60年代曾採用口服糖皮質激素來拮抗氣道炎症，有效但副作用大，1972年研製成功二丙酸倍氯米松（BDP），80年代研製出布地奈德（BUD）以及丙酸氟替卡松（FP）等，這些吸入性糖皮質激素對氣道局部有更強抗炎作用，而副作用明顯減少。80年代末期世界各國先後制訂了各自的防治指南。1994年世界衞生組織和美國國立衞生研究院心肺、血液研究所在紐約召集17個國家的30多位專家，制定了具有劃時代意義的全球哮喘的創議即GINA（Global INitiative for Asthma）方案。2000年進行了三大洲16個國家的哮喘現狀調查，2002年3月又對GINA進行了修改。我國也制定了兒童哮喘防治指南。

在2000年的亞太地區哮喘現狀研究——AIRAP（Asthma Insights and Reality In Asia Pacific）中，從中國區的調查報告顯示，我國哮喘控制狀況與GINA方案中提到的哮喘長期管理目標相去甚遠。兒科醫務工作者應不斷提高兒童哮喘的診治水平，特別應充分重視結合GINA方案所制定的有關兒童哮喘、小年齡組哮喘的診斷；重視治療內容的理解和應用；重視哮喘緩解期的預防性治療；認識到規範抗炎治療的重要性和接受抗炎治療越早越對病情有利的概念。雖然成人哮喘與兒童哮喘在病因學、流行病學、免疫學、發病機制、病理生理以及臨牀的診斷治療原則有基本相似之處,但應充分理解兒童並非僅僅是“小成人”，也並非是“成人的縮影”。兒童哮喘與成人哮喘在某些方面仍然有着很大的差異。因兒童正處於智能、身體、免疫、心理等不斷生長髮育的過程，具有不斷髮育、不斷完善的動態特點，尤其是在免疫學和病理生理學等方面。因此兒童哮喘有其特殊性，與成人哮喘有許多不同之處。兒科醫生應充分利用兒童處於發育和不斷完善的動態特點，積極地進行防治是可以達到臨牀治癒，也可以防止兒童哮喘發展成為具有氣道重塑的嚴重哮喘。

在兒童哮喘的診斷方面，基層醫療單位漏診、誤診，因此反覆濫用抗生素來治療兒童哮喘的現狀較為普遍；在治療方面有些地區還停留在靜點或口服等全身用藥的階段，對於“哮喘病的治療應以吸入方法為首選”以及“吸入糖皮質激素是預防哮喘病發作的基本措施”尚未知曉或未被接受。某些山區還有18%哮喘患兒從未考慮到治療問題。哮喘病知識的普及推廣、哮喘患兒及家長的教育，自我管理皆須加強。只有推動這些防治工作，才能使我國兒童哮喘的防治工作走向現代化。

病史的採集對於兒童哮喘的診斷、鑑別診斷、預防、治療和預後均具有重要意義，兒科醫生應全面而詳細的詢問哮喘患兒的現病史、特應性疾病病史、家族過敏史，結合臨牀症狀、肺功能和氣道反應性測定等綜合進行判斷，從而依次確定哮喘的診斷、哮喘的嚴重程度、哮喘的類型。兒童哮喘的病史的採集包括以下幾方面：

(一)現病史

在瞭解患兒發病年齡、發病季節、發病的次數和頻度、每次發病的持續時間和發作的程度、夜間發作的情況、居室的環境和餵養方式等情況的同時，還應重點詢問有無變應性鼻炎的症狀如鼻癢、眼癢、噴嚏、流清涕和鼻塞等症狀，過敏性鼻炎的診斷是協助兒童哮喘確診和分類的重要指標之一。通過詢問現病史可以幫助我們確定患兒或其家長所敍述的症狀是否符合哮喘的發病規律和特點，對兒童哮喘的診斷具有重要意義。詳細的病史詢問還可為發現哮喘的誘因提高重要的線索。

(二)患兒的特應性疾病病史

哮喘患兒常伴有嬰幼兒濕疹、變應性鼻炎等病史，偶伴有蕁麻疹病史，通過了解特應性疾病病史可有助於確定患兒的過敏性體質，對兒童哮喘的診斷和分類有重要意義。

(三)家族過敏史

兒童哮喘往往有較為明顯的家族遺傳傾向，詳細詢問其一、二級親屬的哮喘、變應性鼻炎、濕疹、蕁麻疹等患病情況，對兒童哮喘診斷和鑑別診斷具有重要的參考價值。

由於患兒往往表達能力較差或無表達能力，許多前驅症狀僅能依靠家屬的傳輸或醫生的觀察，其臨牀表現主要有以下幾方面：

(一)發作先兆及早期表現

患兒受到變應原、冷空氣或其他誘因的刺激時，往往首先表現為上呼吸道過敏的症狀，如眼癢、鼻癢、打噴嚏、流清涕等，由於嬰幼兒對癢的表達困難，往往僅表現為揉眼、搓鼻等。進一步的表現為上齶癢、咽癢、乾咳和嗆咳。這些症狀通常在哮喘發作前可持續數小時或數天。

(二)典型發作時表現

突然發作的喘息為兒童哮喘的主要特徵，兒童哮喘的喘息症狀根據哮喘的嚴重程度而有較大的差異.患兒可出現高調喘鳴聲，不用聽診器或相隔一定距離即可聽到。呼吸頻度加快、呼吸困難，嬰幼兒可表現為張口呼吸、鼻翼扇動。許多患兒可伴有咳嗽，一般病初為乾咳，發作消退時咳出白色粘液樣痰.嚴重發作時可表現為煩躁不安、紫紺、面色蒼白、出冷汗。查體可見三凹徵、心率加快、雙肺有哮鳴音。進一步加重可出現心力衰竭的表現如頸靜脈怒張、浮腫、肺底中、小水泡音、肝臟腫大。慢性哮喘患兒可見肺氣腫體徵，如桶狀胸、胸部叩診呈鼓音等。(三)緩解期的表現

在緩解期，哮喘患兒可無任何症狀和體徵，對活動無影響，或僅表現為過敏性鼻炎和咽炎的症狀。少數患兒可有胸部不適，肺內哮鳴音或有或無。長期反覆發作者可有肺氣腫等表現。

哮喘兒童不是從一開始就表現為哮喘的，通常會有一段時期出現先兆症狀。

以下幾條可作為兒童哮喘的預警信號：

1.反覆咳嗽超過一個月，以晨起和夜間咳嗽為主，咳嗽常為刺激性乾咳，痰不多。

2.運動、吸入冷空氣或進食冷飲後易出現刺激性乾咳。

3.反覆胸悶，感冒時或運動後加劇。

4.對某些氣味（如裝修氣味、廁所清潔劑、香水、定型摩絲等）過敏，出現噴嚏、咳嗽。

5.對海產品、某些熱帶水果、部分藥物過敏，或者在嬰兒期表現為對雞蛋、奶粉不耐受（往往表現為哭鬧、嘔吐、腹瀉、嚴重反覆的濕疹、體重不增）。

6.有經常打噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢等過敏性鼻炎症狀，常表現為聳鼻、揉鼻、挖鼻。

7.有明顯的濕疹史。

8.有家族性過敏史（需詢問三代內親屬有無過敏性疾病）。

9.外周血嗜酸細胞增高。

哮喘發病原因比較複雜，是多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與的慢性氣道炎症，主要表現有咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰等。

兒童哮喘的症狀特點： ^[2] 

⒈常有噴嚏、流鼻水、鼻癢（過敏性鼻炎）、喉癢、咳嗽（過敏性咳嗽）等先兆症狀。 ⒉可有刺激性咳嗽及白色泡沫痰。 ⒊多次屢發的呼吸困難，伴喘鳴音以夜間為重。 ⒋發作時，雙肺可聞及廣泛喘鳴音，部分可聞及濕性羅音，叩診過清音。 ⒌哮喘發作時出現嚴重的呼吸困難，在合理應用擬交感神經藥物和茶鹼類藥物仍不見緩解者，稱為哮喘持續狀態。可出現明顯缺氧和二氧化碳瀦留。可見出汗、青紫、面色蒼白，甚至神志不清。哮喘持續狀態死亡率高。 ⒍晚期病者，可有肺氣腫和肺功能不全。

首先急性期的治療：鎮靜、吸氧。 平喘、祛痰。抗過敏。避免接觸致敏源。 抗生素應用

1、加強身體鍛鍊，增強機體的抵抗力。冬季鍛鍊能提高呼吸道粘膜對冷空氣的適應能力。

2、合理調節室温，預防感冒，冬季室內温度不宜過高，否則與室外温差大，易患感冒。夏天，不宜貪涼，使用空調温度要適中，否則外出易患"熱傷風"誘發支氣管炎發作，流感流行季節，儘量少到人羣中去，大量出汗不要突然脱衣，以防受涼，注意隨季節改變增減衣服。

3、選擇必要的多功能治療治療防護措施。

由於兒童哮喘經常反覆發作，可使患兒的呼吸功能受到不同程度的影響。經常對哮喘患兒進行肺功能測定，可及時瞭解肺功能受損程度，為醫生制定治療方案及患兒的藥量調整提供依據。常用的呼吸功能檢查項目如下。

（一）肺活量

是指一次深吸氣後的最大呼氣量。兒童約為50-70ml/kg，此指標代表肺擴張和收縮的程度。在安靜狀態下，年長兒僅用肺活量的12.5%來呼吸，而嬰幼兒則需用30%左右，説明嬰幼兒的呼吸潛在量較差。

（二）時間肺活量

被檢兒童在深吸氣後以最快的速度呼出。臨牀上通常以第一秒鐘用力呼氣量(FEV1)或FEV1佔肺活量的百分比來判斷支氣管的阻塞情況。正常情況下,FEV1佔肺活量的83%。

正常兒童(5─14歲)肺通氣功能計算公式：

肺活量(ml)：

男孩：[70.7×年齡+1106]×體表面積

女孩：[70.47×年齡+945.7]×體表面積

第一秒用力呼氣容量(ml)

男孩：[64×年齡+815]×體表面積

女孩：[44×年齡+908]×體表面積

呼吸功能檢查所得的數值由於受多種因素的影響，故波動範圍較大，一般以實測值佔預計值的80%以上為正常。

哮喘患兒發病時上述指標可有不同程度降低，用支氣管擴張劑後可明顯改善。中、重度哮喘患兒緩解期也可見肺活量及第一秒用力呼氣容量降低。

（三）最大呼氣流速值(PEF)的測定

峯流速值(PEF)主要反映大氣道功能，且與患兒測試時呼氣的效果關係較大，即要求患兒儘量以最大力量和最快速度呼氣。但只要經過一定的訓練，對5歲以上的兒童能較好地提供其氣道阻塞嚴重程度的客觀指標。

1.峯流速儀的使用　峯流速儀是一價格低廉、使用方便、易於掌握的肺功能測定儀。近年來國內外學者推薦用微型峯流速儀來測定最大呼氣流速(PEF)。PEF與FEV1有高度相關性，且微型峯流速儀的體積小，便於攜帶，不僅可以用於醫院和門診，更經常用於家庭，隨時監測病情變化。用峯流速儀測定肺功能以管理哮喘的方法如同測量血壓來診斷和監測高血壓病一樣重要。

(1)站立手持峯流速儀，將遊標定在近嘴處標尺的基底部，注意手指不要妨礙遊標的移動。

②深吸氣，將峯流速儀放入口中，用嘴唇包緊峯流速儀的口件部，儘可能快和用力呼氣，不要將舌頭堵在口件部。

③記錄結果後，將遊標拔回零位。再重複兩次，選擇三次結果的最高值。

2.PEF正常值的確定　一般來講，根據兒童身高可確定PEF的正常值範圍，但肺功能有一定的個體差異。可通過2-3周的正規治療及連續觀察後，取患兒自我感覺最好，即無症狀日的下午所測的PEF為患兒的個人最佳值。若該值低於一般統計正常值的80%，則應繼續加強治療和監護後重新檢測。

3.PEF變異率計算公式及正常範圍

最高PEF－最低PEF

PEF變異率=─────────────×100%

(最高PEF+最低PEF)÷2

式中的最高、最低PEF值應為同一日、相差12小時所測的數值。當變異率<20%，在20%-30%之間及>30%時，分別提示輕、中、重度哮喘。

4.PEF監測時間　一般應於每日早、晚各測一次，也可每週測3天，但必須在每天同一時刻測。用支氣管擴張劑者，應於用藥前、後10分鐘各測一次。

5.臨牀用途

(1)評估哮喘的嚴重度，為醫生提供有關處理依據。

(2)哮喘急性發作時監護對治療的反應。對長期用藥者，通過監測可瞭解防治效果，決定治療措施的更改與否。

(3)每天由患兒或家長幫助測定進行肺功能自我監護，及時發現氣道早期阻塞現象，以便及時治療。監測早、晚PEF的變化，可瞭解氣道高反應性及哮喘不穩定的崐程度。

(4)通過每日PEF監測可發現誘使哮喘發作的致敏因素。利用測定PEF也可診斷運動誘發性哮喘。

氣道反應性是指氣道對某些生物、化學、物理或藥物激發的氣道收縮反應。氣道高反應性是哮喘的重要特徵。因此氣道反應測定是哮喘的鑑別診斷、病情估計、觸發因素確定的常用判斷手段。

氣道反應性測定的方法及種類詳見本書有關章節。

哮喘氣道炎症診斷

氣道慢性炎症是否存在及其嚴重性採用了多種探討性診斷，目前普遍認為體內嗜酸細胞陽離子蛋白的水平最有希望成為臨牀上反映炎症是否存在以及嚴重程度的直接指標。

（一）血清嗜酸細胞陽離子蛋白(Eosinophil Cationic Protein，ECP)測定 ECP是活化嗜酸細胞分泌的一種類晶體鹼性蛋白顆粒，是導致氣道炎症的重要炎症介質之一，其毒性作用強，能引起支氣管上皮損傷，脱落，直接參與氣道高反應性的形成.研究表明，血清ECP濃度與遲發哮喘反應的存在及嚴重程度密切相關，與氣道高反應呈正相關，與肺通氣功能呈負相關。其濃度上升的水平與變應原接觸量、遲發相哮喘反應的嚴重程度成正相關，因此血清ECP濃度是判斷氣道炎症的敏感而可靠的指標，其正常值≤15g/L。由於血清ECP水平受採血所用試管，凝血温度和時間，離心力等因素影響，建議每個實驗室有自己的正常參考值。

（二）呼氣一氧化氮(NO)濃度的測定

NO與氣道炎症反應有關。呼氣中的NO濃度與氣道炎症程度成正相關。正常參考值為(20-60)×10-9(20-60ppb)。>80X109(80ppb)表明氣道有炎症現象。

3、血清急相蛋白測定

1.α1──抗胰蛋白酶：正常參考值為2.63±0.67g/L，氣道炎症時升高。

2.運鐵蛋白(Tf)：正常參考值為2.44±0.33g/L。降低時表明有氣道炎症。

特異性免疫檢查方法是評價哮喘患兒過敏狀態的重要指標，由於絕大多數兒童哮喘與過敏有關，特別是吸入過敏原.且過敏可增加哮喘的持續及嚴重程度.故對哮喘兒童作過敏原檢測對指導過敏原免疫治療和預防哮喘發作十分重要，常見檢查方法有：

(一)皮膚點刺試驗

是幫助臨牀醫生尋找變應原和協助哮喘診斷的最基本的試驗方法。通常採用包括室內塵土、蟎、花粉、真菌、動物皮毛、蠶絲等多種常見的吸入過敏原進行皮膚試驗。通常將上述變應原的浸液按一定比例稀釋成皮試液，採用皮膚點刺針在前臂掌側作經皮試驗，同時以0.01%的磷酸組胺及生理鹽水作對照，以排除假陰性和假陽性的出現.根據局部風團及(或)紅暈面積推測機體對該變應原的敏感程度.皮試前應停用抗組胺藥、皮質激素等藥.該方法安全、簡便、快捷、經濟，在國際上已普及推廣應用，且無痛苦，對兒童更適宜。

（二）特異性IgE(sIgE)測定

當哮喘患兒對某種變應原過敏時，其體內便產生對該過敏原的sIgE.sIgE測定是變態反應體外診斷最重要的檢測手段之一。經典的檢測方法為放射變應原吸附試驗(Radioallergosorbent test，RAST)，推出的為CAP法，採用CAP－system檢測sIgE的結果有兩種報告方法，一種是報告絕對值，以KuA/L為單位，另一種是分級報告法，見表46-4。

表46-4 特異性IgE的分級報告法及意義

分 級 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ

sIgE水平(KuA/L) <0.35 0.35- 0.7- 3.5- 17.5- 50- 7100

意 義 缺如或 低水平 中等 較高 明顯高 甚高 極高

未檢出

該方法靈敏，特異，準確，絕對安全，避免皮試可能誘發的嚴重局部或全身反應(SPT極少)，且檢測不受操作者熟練程度，藥物，皮膚條件(如嚴重皮膚病，皮膚劃痕症)的影響。

（三）總IgE(Total IgE，T-IgE)測定

多年來血清總IgE的檢測一直被作為過篩試驗而廣泛應用於變態反應的診斷.然而除變態反應疾病之外，種族、性別、年齡、寄生蟲感染和季節性等許多因素都可對血清總IgE水平有所影響；另外，有20-30%的變態反應病患者血清總IgE水平可以正常，甚至低於正常水平，況且總IgE無特異性，因為決定機體對某種抗原起反應的並非是總IgE，而是與該變應原相對應的特異性IgE.所以，單純依靠血清總IgE的檢測對判斷哮喘患兒的過敏狀態是不完善的，更不能説明對哪種過敏原過敏.但IgE及IgG可作為評估特異性免疫治療療效的指標，如治療有效，則前者下降，後者升高。

(四)Phadiatop過篩試驗：所謂phadiatop就是將空氣中90%以上常見的過敏原包埋在同一個CAP中，應用CAP System進行測定，如血清中有一種或幾種sIgE，phadiatop呈陽性，表明過敏，但陰性不能除外過敏，因phadiatop包括的只是常見的但不是全部吸入過敏原，況且過敏原的種類具有地域性，該phadiatop是根據歐洲的情況設計的。

概述

哮喘是兒童時期最常見的呼吸道慢性疾病之一。2000年調查我國0-14歲城市兒童哮喘的患病率為0.5-3.4%。1994年WHO組織全球30多位專家制訂了“全球哮喘防治的創議”（GINA），並在1998年、2002年相繼修訂，1993年我國兒科呼吸學組相應制訂了我國的“兒童哮喘防治常規”並於1998年修訂。現參照2002年新GINA方案並結合我國國情再次修訂。

定義

支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞及氣道上皮細胞等）和細胞組分共同參與的氣道慢性炎症性疾患。這種慢性炎症導致氣道反應性增高，當接觸多種危險因素時，氣道發生阻塞和氣流受限，出現反覆發作的哮喘、氣促、胸悶或咳嗽等症狀，常在夜間和（或）清晨發作或加劇，多數患兒可經治療緩解或自行緩解。

兒童哮喘

（1）反覆發作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運動有關；（2）發作時雙肺可聞及散在或瀰漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；（3）支氣管舒張劑有顯著療效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；（5）對於症狀不典型的患兒，同時在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項支氣管舒張試驗協助診斷，若陽性可診斷為哮喘；①速效β2受體激動劑霧化溶液或氣霧劑吸入；②以0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超過0.3ml/次）。在進行以上任何1種試驗後的15~30分鐘內，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽性。5歲以上患兒若有條件可在治療前後測呼氣峯流速（PEF）或第1秒用力呼氣容積（FEV1），治療後上升≥15%者為陽性。如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV1>75%者，可做支氣管激發試驗或運動試驗，若陽性可診斷為哮喘。

以下情況注意：

1、一些年幼兒其發病的最初症狀是反覆或持續性咳嗽，或在呼吸道感染時伴有喘息，經常被誤診為支氣管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染—ARI），並被給予無效的抗生素或鎮咳藥物治療。此時給予抗哮喘藥物治療是有益的，並有助於診斷嬰幼兒期哮喘，故具有以上特點的嬰幼兒還是可以延用嬰幼兒哮喘的診斷名稱。

2、如果病人的感冒反覆地“發展到肺部”，或持續10天以上才恢復，或使用抗哮喘藥物治療後才好轉，則應考慮哮喘。

3、如果按照哮喘治療效果不理想時，應排除支氣管異物、支氣管淋巴結結核、先天性上下氣道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、氣促或胸悶的疾病。

咳嗽變異型哮喘（Cough Variant Asthma）（1）持續咳嗽>1月，常在夜間和（或）清晨發作，運動、遇冷空氣或聞到特殊氣味後加重，痰少，臨牀上無感染徵象，或經較長時間抗生素治療無效；（2）支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發作緩解（基本診斷條件）；（3）有個人或家族過敏史、家族哮喘史，過敏原（變應原）檢測陽性可作輔助診斷；（4）排除其它原因引起的慢性咳嗽。

嚴重程度評估

一、哮喘的分期

為了便於規範化治療和管理，根據患兒臨牀表現和肺功能，將哮喘全過程劃分為急性發作期（exacerbation）、慢性持續期（persistent）及臨牀緩解期（remission）。臨牀緩解期是指哮喘患兒症狀、體徵消失，FEV`或PEF≥80%預計值，並維持4周以上。

二、哮喘病情嚴重程度評估：可分3個部分

（1）未經規範化治療的患兒病情嚴重程度評估

包括新發生的哮喘患兒和既往已經被確診為哮喘而長時間未規範應用藥物治療的患兒。一般根據治療開始前1個月內喘息的頻率、程度、肺功能情況進行評估，分為4級（見表46-5）。

表46-5 未經規範治療的哮喘病情嚴重程度分級

日間症狀 夜間症狀 PEF或FEV1佔預計值

PEF變異率

一級

輕度間歇 <1次/周

發作間歇無症狀 ≤2次/月 ≥80%

<20%

二級

輕度持續 >1次/周但<1次/天可能影響活動 >2次/月 ≥80%

20~30

三級

中度持續 每日有症狀

影響活動 >1次/周 60~80

>30%

四級

重度持續 持續有症狀

體力活動受限 頻率 ≤60%

>30%

注：① 患兒只要具有某級嚴重程度的一個特點，就可將其列為該級別，即嚴重程度分級按最嚴重一項來確定。

② 任何一級，甚至間歇發作，都可以出現嚴重的哮喘發作

③ PEF變異率：每天早晨和傍晚定時測定PEF，連續7天以上，然後計算每日PEF變異率。

（2）規範化治療期間患兒病情嚴重程度評估

當患兒已經規範化治療期間（一般1個月），哮喘病情嚴重程度的分級，則應根據嚴重程度和治療級別進行綜合判斷。

（1）最少或沒有症狀，包括夜間症狀；

（2）最少的哮喘發作；

（3）肺功能正常或接近正常；

（4）體力活動和運動不受限；

（5）最低限度地使用緩解藥物；

（6）不因哮喘而急診；

（7）極少甚至沒有藥物不良反應。

（1）有效控制急性發作症狀，並維持最輕的症狀，甚至無症狀；

（2）防止症狀加重或反覆；

（3）儘可能將肺功能維持在正常或接近正常水平；

（4）防止發生不可逆的氣流受限；

（5）保持正常活動（包括運動）能力；

（6）避免藥物的不良反應；

（7）防止因哮喘死亡。

抗變態反應性炎症治療應越早越好。要堅持長期、持續、規範、個體化治療原則，治療包括：

（1）發作期快速緩解症狀：抗炎、平喘；

（2）緩解期防止症狀加重或反覆：抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑、避免觸發因素、做好自我管理。

對小兒過敏性鼻炎患者的用兩種方法：一是避開過敏源，二是舌下免疫脱敏治療。

特異性免疫治療（脱敏舌下含服治療）

對塵蟎引起的過敏的鼻炎。患者經過舌下塵蟎免疫治療前後體內免疫學指標也有改變，由於舌下粘膜組織較薄，這些位於粘膜表面的朗格罕細胞會在接觸抗原的時候，捕足到變應原存在的信號，變應原疫苗能迅速吸收，從而啓動脱敏反應。包括血清IgG4水平上升，Th2/Th1細胞比值改善等。由於是通過舌下給藥，通常不會產生過敏性休克等嚴重不良反應，極少數患者偶有輕度皮疹或輕度腹瀉，停止治療或減量即可恢復。舌下脱敏治療的機制是因為舌下粘膜有極多的朗格罕細胞，通過吸收微量塵蟎變應原後將其加工轉變成蟎多肽信息，通過提呈給 Th0細胞，使Th0細胞向Th1細胞轉化，阻止變態反應的發生。

舌下脱敏治療是利用過敏原的提取物滴入舌下，使呼吸道粘膜產生耐受性，從而減輕或控制過敏症狀，到達脱敏治療的目的。其臨牀特點在於：

全球發展最快的脱敏治療（即特異性免疫治療或免疫治療）方法，符合世界衞生組織推薦的對症 +對因的理性化治療方案。

標本兼治：根本性治療過敏性疾病，起效顯著，脱敏徹底；克服傳統的激素類化學藥物只在疾病發作時對症治療，治標不治本的侷限性，且隨着服用時間的延長，具有不同程度的不良反應可能產生一定的耐藥。

安全性高：全球範圍內，使用30年未發生嚴重副作用，最大程度保障了脱敏治療的長期用藥安全性；避免注射型脱敏療法可能引起的全身性的嚴重不良反應（包括過敏性休克，甚至死亡），從而減輕了醫護人員和患者的心理負擔。

1909年，Noon用自動免疫法治療花粉性鼻炎獲得成功，開創了免疫治療新紀元。 經過半個多世紀的實踐，免疫治療顯示了一定的臨牀效果，但是自從上世紀80年代起，由於英國發生了數例由於注射免疫治療製劑而死亡的病例，導致有關政府機構下令全面禁止免疫治療。

1986年Scadding和Brostoff首次利用舌下脱敏療法（即舌下特異性免疫治療（SLIT））成功治療變應性鼻炎，讓人們對免疫療法重新燃起了希望。

1992年，世界衞生組織(WHO)通過循證醫學的方法確認I 型變態反應疾病的免疫治療是有效的，並認為“如條件具備，應儘早應用”，免疫治療得以重新推廣。

1993年，歐洲變態反應和臨牀免疫學會(EAACI) 指出舌下特異性免疫治療（SLIT）可能是一種潛在有價值的治療方法。

1998年，《WHO變應原免疫治療意見書》意見書指出“脱敏治療是唯一可能根治過敏性疾病的方法”的觀點，並正式推薦舌下特異性免疫治療的有效性和安全性。在歐美等發達國家舌下脱敏的治療已得到大力推廣，而皮下注射的免疫治療方式則由於其潛在的危害而漸漸淡出主流醫療方案。

2001年，《全球哮喘防治創議》（ARIA）肯定了高劑量變應原的舌下脱敏治療（至少是皮下注射免疫治療累積劑量的100倍）對兒童及成人治療的安全性。

2004年，世界衞生組織認可SLIT為治療某些變應性疾病如過敏性哮喘、變應性鼻炎等的主要治療方法之一。

為了鞏固療效，維持患兒病情長期穩定，提高其生活質量，應加強臨牀緩解期的處理。

1、鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF、監測病情變化、記錄哮喘日記。

2、注意有無哮喘發作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現應及時用藥以減輕哮喘發作症狀。

3、病情緩解後應繼續吸入最低的有效維持量的糖皮質激素，輕度哮喘需要至少6個月，中重度哮喘需要1~3年或更長。

4、根據患兒具體情況，包括瞭解誘因和以往發作規律，與患兒及家長共同研究，提出並採取一切必要的切實可行的預防措施，包括避免接觸過敏原(變應原)、防止哮喘發作、保持病情長期控制和穩定。

[吸入方法]

是目前哮喘治療的最好方法，吸入的藥物可以較高濃度直接到達病變部位，因此起效迅速，見因所用藥物劑量較小，即使有極少量藥物進入血液循環，也可在肝臟迅速滅活，全身不良反應極輕，故應大力提倡。吸入方法因年齡而異，醫護人員應訓練指導患兒正確掌握吸入技術，以確保療效。

4歲以下：採用有活瓣的帶面罩的儲霧罐(spacer)吸入壓力定量氣霧劑(pMDl)，或用氣流量≥6L/min的氧氣或壓縮空氣(空氣壓縮泵)作動力，通過霧化器吸入溶液，不宜用超聲霧化。

4-6歲： 除應用霧化溶液吸入外，可採用有活瓣的儲霧罐輔助吸入pMDI，部分患兒可用乾粉吸入器。

6歲以上： 可應用渦流式吸入器(tuberhaler)、準納器(diskus)及旋轉式吸入器(spinhaler)吸入乾粉劑。有的患兒雖然已能使用pMDI，但常有技術錯誤，應用pMDI時指導正確的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的儲霧罐吸入DMDI。

[三期療法]

中醫認為“久病無速治之法，虛症無速補之法”，治病應遵循“急者治其標，緩者治其本，標本同治”的原理。多年的臨牀實踐也告訴我，“頭痛醫頭，腳痛醫腳”只治其標的方法是無法治癒哮喘的。

“三期療法”使用的中藥成分：太子參、冬蟲夏草、浙貝母、天花粉、檳榔、甘草

“三期療法”的治療方法為：

1.過渡適應期患者初次接診。病人因天氣等外在因素誘發，引起胸悶、咳喘、痰多、汗多等症狀，甚至因喘而危及生命，是為哮喘急性發作期。

該期的治療應以中藥為主藥，輔以常規西藥治療，比如消炎、擴張支氣管等。待哮喘症狀逐步穩定下來之後，開始逐步減少以致停掉西藥的用量（但不能驟然停掉西藥）。經過1-2個月的治療後，哮喘一派症狀消失或基本消失。

2.治療緩解期許多病友在基本症狀消失後，就以為哮喘治癒了，這種觀點是不正確的。經過前期的治療之後還應繼續服用中藥複方太子參止咳益氣散1-2個月，直至汗液正常。具體來説就是無盜汗現象，日間無劇烈運動時不會出現大量汗液。

部分體質較弱、哮喘病史長的病友在本期的治療中，除了中藥之外，還應輔以少量的西藥，如茶鹼類藥物及抗炎藥等。

3.鞏固根治期久病則虛，虛無速補之法。因此，在經過3-4個月的治療之後應繼續服用中藥複方太子參止咳益氣散1-2個月。藥方中的太子參含有豐富的氨基酸和微量元素，是理想的補虛和補氣的藥材，以進一步增強肌體免疫力。

經過該期的治療之後，病人體質會較前增強，在天氣突變等外在因素的影響下也不會像以前那樣易於感冒了。

1、傳統療法。兒童哮喘患者在進行治療時，這是一種比較常見的治療方法。但是，這種治療方法比較單一，而且藥物也是固定的，這樣造成了一定侷限性。不僅沒有使疾病得到治癒，反而由於藥物的毒副作用，使患者對藥物產生依賴性。

2、因病施治，是兒童哮喘的最佳治療方法之一。想要很好的治療這種疾病，一定要根據患者的病情及發病原因來進行治療，並“量身定做”一套個體化的治療方法,例如磁藥疊加調節免疫方法通過辨證論治理論，不是單一的中醫中藥治療，針對患者的體質特徵和症狀差異，因人而宜，因證而異的選取不同穴位、方劑，制定不同治療方案，主要通過針灸、拔罐、燻蒸、中藥敷貼等多種手法相結合治療。

3、掌握患者的生理特點。由於兒童肺系比較嬌嫩，肺腎常不足，易感外邪;元陰未充，陽火易動，陽氣柔弱，不耐風寒;稚陰稚陽體，易寒易熱，易虛易實。因此，兒童哮喘患者在進行治療時，用藥要輕靈，防止太過。

4、在兒童哮喘的最佳治療方法中，BA-生物克喘免疫療法是一種比較常用的方法。該治療方法是採用免疫力調節平衡療法進行治療，將中西醫相結合，通過中西醫的完美結合，來達到治療的目的。

5、多呼吸新鮮空氣：臨牀研究發現，小粒徑負氧離子在改善肺泡的分泌功能及肺的通氣和換氣功能具有不錯效果， ^[3]  有利於肺氣腫患者的治療和養護。由於生態負離子 ^[4]  活性高，能直接作用於氣管粘膜上皮的纖毛運動，影響上皮絨毛內呼吸酶的活性，改善肺泡的分泌功能及肺的通氣和換氣功能，從而具有增加肺活量、調整呼吸頻率、鎮咳等功效，減輕肺部損傷。 ^[3] 

孩子患有哮喘時，家長就不要給孩子太多的自由了，護理兒童哮喘的方法提醒家長不要讓孩子在布藝傢俱上躺卧或睡覺，並且每週用熱水給孩子清潔牀單、衣服和玩具。

患病期間孩子對各類細菌的抵抗力比較差，所以室內不要擺放植物，因為細菌容易生長在泥土中，同時要避免潮濕。保持水槽、垃圾桶、冰箱清潔，防止細菌滋生。

兒童都比較喜歡食用清涼的食物，但是為了孩子的健康，這段時間內不要給孩子吃涼性食物。根據冷縮熱脹的原理，進食生冷食物後，很容易令氣管收縮而復發哮喘。

護理兒童哮喘的方法建議家長多陪孩子做些温和的運動，如慢跑、游泳等，這樣能夠提高孩子的心肺功能、增強耐力、緩解哮喘症狀。

臨牀研究發現：負氧離子能有效加強氣管粘膜上皮的纖毛運動，影響上皮絨毛內呼吸酶的活性，改善肺泡的分泌功能及肺的通氣和換氣功能，緩解支氣管痙攣、增加肺活量、調整呼吸頻率、鎮咳等。小粒徑負離子還能促進鼻粘膜上皮細胞的再生，恢復粘膜的分泌功能。對哮喘、氣管炎、支氣管炎、兒童百日咳等疾病有良好效果。

哮喘是一種慢性疾病，通過對患兒及家長進行哮喘基本防治知識的教育，調動其對哮喘防治的主觀能動性，提高依從性，避免各種觸發因素，鞏固治療效果，提高生活質量。目前很多專注於哮喘的平台，例如費醫生，深呼吸等，都是嚴格按照科學規範治療的前提。同時，加強對醫護人員的教育並更新其哮喘防治知識，也是哮喘防治中不可缺少的環節之一。

哮喘的本質。

誘發哮喘發作的各種因素，如何尋找及避免。哮喘發作的先兆、症狀規律及相應處理。

做好日常自我監測，掌握呼氣峯速儀的測定方法、記錄及判斷，學會記錄哮喘日記。

瞭解各種長期控制及快速緩解藥物的作用特點、使用方法(特別是吸入技術)及不良反應的預防。

哮喘加重的徵象、應急措施和急診指徵。

醫患(親屬)雙方共同制訂治療方案，並可以進行個別諮詢指導。

通過座談、交流會、講座、夏(冬)令營和聯誼會等進行集中系統的哮喘教育。

通過廣播、電視、報刊、科普雜誌、書籍等推廣哮喘知識。

應用電子網絡或多媒體技術傳播哮喘防治知識。

哮喘的教育必須注意個體化，遵照循序漸進原則，多次強化，逐步深入。形式必須多樣，尤其是對兒童患者，必須豐富多彩，結合娛樂、競賽、郊遊等，講究實效。對醫師、護士的哮喘教育也不可忽視，特別是基層醫務人員，通過各種途徑提高他們對哮喘的認識水平，來配合對哮喘患兒的日常教育和管理。

讓哮喘患兒及其親屬對哮喘防治有一個正確、全面的認識和良好的依從性，堅持治療，不輕信虛假廣告，不中斷治療，嚴防亂投醫。

使哮喘患兒及其親屬具有自我控制疾病的能力，預防各種觸發因素，及早控制哮喘發作，減少發作次數，減輕發作程度，將哮喘急診降低至最少。

使患兒肺功能維持或接近正常水平，提高患兒的生活質量，讓其參加正常的活動、學習、遊戲及體育活動，享受健康生活。

使藥物個良反應發生率降至最低，甚全沒有。

防止猝死發生。

以醫院專科為基礎，建立哮喘之家、哮喘俱樂部、哮喘聯誼會等組織。

通過社區，納入社區醫療慢性病管理範疇，定期監護。

建立哮喘患者檔案及長期防治計劃。

通過各種形式進行長期、定期隨訪。

哮喘的長期管理必須在加強哮喘教育基礎上，讓患兒及其親屬能主動與專科醫師、護士合作，建立夥伴關係，定期接受指導和隨訪，樹立專科醫師、護士的信譽至關重要。

兒童哮喘的中醫治療

支氣管哮喘屬祖國醫學“哮證”和“喘證”範疇，是小兒時期常見的呼吸系統疾病，本病常反覆發作，遷延難愈。中醫藥治療支氣管哮喘取得了滿意療效，現綜述如下。

1 、病因病機

哮喘是因肺、脾、腎三髒不足致使津液凝聚成痰，伏藏於肺，成為哮證夙根，遇外感六淫或非時之氣、勞倦過度、飲食內傷等因素引觸而發，

故哮證的病理因素以痰為主。孫氏認為：肺朝百脈，輔以行血，哮喘者肺失肅降，則可產生血瘀；哮喘日久，肺氣損耗，氣虛血運無力亦可致血瘀；痰瘀互結，互相影響，使哮喘反覆發作[1]。張氏認為風為六淫之首，為外邪引發哮喘之先導，且本病起病迅速，病情變化快，具有風的“數變”而“動”的特性，故哮喘發作除痰瘀外，風亦為重要因素[2]。張氏提出痰瘀氣壅是哮喘的重要病機，痰瘀的產生與氣機不利互為因果，肺氣不利則不能布津行血，津停血滯即成痰瘀，痰瘀伏肺則益增肺氣之阻滯[3]。周氏指出小兒肺、脾、腎不足致痰飲內生，痰氣搏結為哮喘發作的主要病機[4]。

哮喘多屬本虛標實之證，緩解期以正虛為主，多表現為肺、脾、腎不足的徵象，宜扶正氣，可用補肺、健脾、益腎之法。發作期以邪實為主，痰瘀為患，肺失宣降，且有寒熱之別，宜攻邪為急，可用化痰通瘀、降氣平喘的方法。

2.1 發作期：王氏等重視化痰藥的應用，擬基礎方(石菖蒲、半夏、杏仁、白前各9 g，炙甘草、蟬衣各6 g)，並辨證加減治療小兒支氣管哮喘206例，結果痊癒69例，臨牀控制72例，總有效率為92.3%[5]。張氏用平喘驗方(麻黃、杏仁、地龍、全蠍、川芎)加味，根據痰熱、寒飲、痰濕、肺脾氣虛等兼證的不同，分別配以清化痰熱、温肺化飲、燥濕化痰、健脾補氣之品，以收宣肺化痰活血、祛風解痙利氣之功[2]。李氏等針對哮喘痰瘀氣滯的病機，自擬麻黃附子湯(麻黃、附子、蘇子、葶藶子、桑白皮、杏仁、陳皮、地龍、桃仁等)以疏利氣機、活血化瘀、滌痰平喘，辨證加減治療120例，每日1劑，7天為1療程，臨牀控制82例，總有效率91.6%[6]。周氏認為兒童哮喘以熱性為多，治當清肺化痰，止咳平喘，自擬加味定喘湯加減治療106例，臨牀治癒66例，好轉32例，總有效率92.5%[4]。黃氏用麻黃三子湯(麻黃、杏仁、半夏、葶藶子、萊菔子、蘇子、浙貝母等)辨證加味，以宣肺平喘、止咳化痰，配合中藥外敷治療小兒哮喘220例獲滿意療

效[7]。楊氏用抗敏平喘湯(地骨皮、桑白皮、殭蠶、地龍、蟬蜕、炙麻黃、細辛、甘草)治療32例，熱喘加石韋、黃芩，寒喘加白芥子、肉桂。結果總有效率96.9%[8]。

2.2 緩解期：哮喘發作控制後，進入緩解期，應抓緊時機，以扶正固本為主，重點在健脾、益肺、補腎，防止復發。張氏提出，肺脾腎功能不足、氣血失調、脈絡瘀阻是兒童哮喘反覆發作之本，調理肺脾腎功能、調和氣血以扶正固本、活血通絡是防止哮喘復發的主要環節，他用健肺丸治療56例，並與酮替芬治療者對比，健肺丸組總有效率為91.1%，優於對照組[9]。何氏強調緩解期健脾，用四君子湯辨證加減，每日1劑，連服6個月，並肌肉注射胸腺素，每週1次，連用3～6個月，治療180例，獲滿意療效[10]。王氏用轉移因子加防爾哮(生黃芪、防風、白朮、熟地、女貞子、仙靈脾等組成)治療哮喘50例，並設酮替芬組、單用轉移因子兩個對照組，結果觀察組總有效率明顯高於對照組[11]。袁氏認為哮喘一旦形成，肺脾腎三髒相互影響，臨牀症狀錯綜複雜，需三髒並治，以補肺健脾温腎湯(黨蔘、熟地、五味子、款冬花、茯苓、淮山藥、胡桃肉、菟絲子、地龍、炙甘草)治療65例，1年後隨訪，總有效率75.3%[12]。沈氏提出哮喘為虛寒喘，以氣虛為主，病在肺脾腎三髒，其本在腎，治宜温陽益氣、健脾補腎養血，以都氣丸合參苓白朮散並加用左旋咪唑治療，對照組單用左旋咪唑，治療組總有效率100%，治癒率69.44%，均明顯高於對照組[13]。盛氏用三紫湯(由紫河車粉、紫金牛、紫丹蔘、生黃芪、鵝不食草等組成)治療75例，以作對照結果治療組總有效率93.3%，明顯高於對照組[14]。

3 、外敷法

中藥外敷治療本病，免於服藥之苦，簡便易行，無副作用，患兒樂於接受。杜氏將中藥(蠐螬、桃仁、杏仁、知母、胡椒)共為細末，用蛋清調成膏狀，分為四等份，分別貼敷於雙側湧泉穴和足背與湧泉穴相對應的部位，治療72例，全部緩解，其中用藥1次完全緩解者36例[15]。黃氏用白芥子、延胡索各30 g，甘遂、細辛各15 g，制成藥餅，納入丁香、肉桂，敷於定喘、肺俞、膏肓三對穴位，每次貼敷2小時，在患兒發病期間敷貼，隔5天貼1次，共3次，配合內服麻杏蘇子湯治療小兒哮證220例，獲滿意療效[7]。謝氏用麻黃、蘇子、附子、乾薑、白芥子等製成藥墊背心，可温肺散寒、化痰平喘，以西藥治療者為對照組，觀察組療效明顯優於對照組[16]。

4 、穴位注射

穴位是經絡臟腑之氣輸注於體表的部位，穴位注射可將針刺、藥液對穴位的滲透刺激作用及藥物的藥理作用相結合而獲得良效。朱氏治療138例患兒，辨證屬寒喘者用維丁膠性鈣，熱喘者用複方毛冬青注射液注於定喘穴，並配合拔火罐療法，總有效率達100%[17]。吳氏按中醫有熱象者為生地黃組，有寒象者為附子組，每組16例，分別用自制生地黃注射液和附子注射液於哮喘易發季節行穴位注射(足三里配豐隆或足三里配天府)有效率90.63%，遠期有效率91.1%[18]。林氏用黃芪注射液注入雙側足三里防治小兒哮喘47例，取得滿意療效[19]。

5 、霧化吸入法 超聲霧化吸入可通過超聲震盪使藥液變成極細小微粒，吸入終末支氣管及肺泡，該法用於治療支氣管哮喘起效快，療效高，安全方便，無毒副作用。任氏用蚓激酶超聲霧化吸入，每天2次，每次20分鐘，治療小兒哮喘26例，以蝮蛇抗栓酶3號霧化吸入為對照組，結果治療組療效明顯優於對照組[20]。周氏用麻黃霧化劑作超聲霧化吸入治療100例，對照組用地塞米松、慶大黴素霧化吸入，治療組總有效率84%，明顯高於對照組[21]。

綜上所述，針對小兒支氣管哮喘發作來勢急、病情重及服藥困難的情況，諸家臨證治療各有千秋，仍以急則治標、緩則治本為原則，以辨證論治、專方治療為主的口服藥居多。此外尚有穴位外敷、穴位注射及霧化吸入法等，均取得了較好臨牀療效，今後仍需探求高效、速效、簡便易行、兒童樂於接受的最佳治療措施，以期中醫藥防治小兒哮喘再上新的台階。

秋冬要防兒童過敏性哮喘！！！！！

秋冬季是過敏性疾病好發的季節，在北京地區由於空氣污染、風沙、人口密集，導致接觸過敏原的機會增多，使得過敏性哮喘逐年增加。過敏性哮喘是兒童過敏疾病之中困擾最多也最嚴重的一種，發病年齡80%在5歲以前，且有逐漸提前的趨勢。男孩比女孩多，約為2：1,患者當中1/3有哮喘家族史，1/4患兒同時患有濕疹，約有1/2同時患有過敏性鼻炎。

過敏性哮喘發作的症狀為咳嗽、呼吸困難同時伴有喘息聲，在清晨或夜間最常發生，也有一部分患者只表現為持續的慢性咳嗽。在一年四季當中，唯有夏季病情較為穩定。秋天因為夏季繁殖的細菌大量死亡，它的屍體正是最強的過敏原，所以秋天哮喘病人發作最為頻繁。冬天和春天則因氣候不穩定，上呼吸道感染多，也易引起哮喘。很多患兒在呼吸道感染惡化為哮喘前會出現一個警示，即夜咳增多，而且表現為繁咳，因此家長要在這時更加引起重視。

根據醫學研究調查，引發哮喘的過敏原以粉塵排名第一。尤其是家庭中的灰塵，其次是細菌和蟑螂的分泌物。除了吸入過敏原會引發哮喘，其他過敏因素，如感染和環境因素也會加強氣喘發作，包括上呼吸道病毒感染、氣温變化、空氣污染雜質、煙霧、冰冷飲料等。