免疫吸附

免疫吸附療法分為血漿分離吸附和全血直接吸附。前者將患兒血液引出體外建立體外循環並抗凝，先將血液經過血漿分離器分離，再將血漿引入免疫吸附器，以選擇性吸附的方式清除致病物質，然後將淨化的血漿回輸體內，達到治療目的。後者不需要分離血漿，全血直接進入免疫吸附柱進行免疫吸附。1979年，美國學者Terman等製備活性炭DNA免疫吸附劑併成功救治1例嚴重系統性紅斑狼瘡(SLE)患者，開創了免疫吸附治療的先河。1985年蛋白A免疫吸附療法在瑞典進行首次臨牀使用。2001年在英國倫敦召開了歐洲第一屆IA研討會，來自17個國家的200多位專家學者參加了會議，重點討論了IA在風濕病、腎臟病、神經系統疾病、血液病和心血管疾病中的應用經驗。至今，免疫吸附療法已經在多種疾病中得到了廣泛的應用。

(一)腎或者其他器官移植及腎臟疾病

1.器官移植：移植前使用免疫吸附治療處於高敏免疫狀態的患者，可迅速清除HLA抗體，使交叉配型轉陰，減少了急性排斥反應的發生率。移植後，當移植物出現機能惡化，活檢發現發生急性排斥反應時，使用強化免疫吸附並聯用抗排斥藥物，可使排斥反應逆轉。

2.新月體型腎炎：免疫吸附可有效治療肺出血一腎炎綜合徵、Wegener肉芽腫、結節性多動脈炎、狼瘡性腎炎等疾病，通過清除自身抗體和免疫複合物，患者的臨牀症狀、腎臟功能均有明顯改善。

3.脂蛋白腎病：通過體外循環，用免疫吸附柱清除血漿中存在的異常脂蛋白，可使腎功能恢復正常。

4.IgA腎病：採用分離純化的腎炎致病物質IgA對動物進行免疫，從抗血清中分離純化特異性多克隆抗體，經固定化後製備IgA腎病免疫吸附劑。特異地清除患者血液中的致病物質IgA和免疫複合物，達到治療目的。

(二)血液病

1.免疫性溶血性貧血疾病診斷一旦明確，應立即進行治療，清除血液中的抗紅細胞抗體。

2.血友病免疫吸附可清除抗凝血因子VIII或Ix的抗體，控制急性出血。

3.血小板減少性紫癜用於治療傳統藥物或手術方法難以奏效的血小板減少性紫癜，清除抗血小板抗體。

4.伴有免疫複合物的過敏性紫癜免疫吸附可除去血中部分免疫複合物，緩解症狀。

(三)神經系統疾病

1.重症肌無力免疫吸附能有效清除患者血清中的抗乙酰膽鹼受體抗體補體及免疫複合物等，快速改善患者的臨牀症狀，特別是有嚴重的呼吸肌麻痹和吞嚥障礙的重症患者。現在用免疫吸附治療重症肌無力已積累了許多經驗，通過用色氨酸、蛋白A或合成乙酰膽鹼受體的方法可提高其作用的特異性。

2.格林一巴利綜合徵格林-巴利綜合徵患者存在抗周圍神經組織的自身抗體，通過免疫吸附清除抗體，可使病情迅速恢復。

(四)風濕性疾病

系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、皮肌炎、結節性多動脈炎等，尤其是激素治療無效的患者。

免疫吸附療法的基本操作流程是將患者血液引出體外,建立體外循環並抗凝,血液流經血漿分離器分離出血漿,將血漿引入免疫吸附器與免疫吸附劑接觸,以選擇性吸附的方式清除致病物質,然後將淨化的血漿回輸患者體內,達到治療目的。有的免疫吸附裝置不需要分離血漿,而可直接進行血液灌流式免疫吸附治療。

免疫吸附治療的關鍵部分是吸附柱,包括載體部分、配體部分及兩者間鏈接方式。與吸附對象(致病物質)發生吸附反應的核心部分稱為載體,固定於載體上、具有免疫吸附活性的物質稱為配體,兩者間通過交聯或耦聯的方式相互作用。配體的吸附活性本質是與吸附對象(致病物質)之間的選擇性或特異性親和力,即分子間相互作用,包括生物學親和力(如抗原-抗體反應)和物理化學親和力(如疏水交互作用)。

目前可用於免疫吸附柱配體的物質有葡萄球菌A蛋白、小牛血清、多克隆抗人IgG抗體(Ig-Therasorb吸附)、苯丙氨酸(PH-350和PH-250吸附)、色氨酸(TR- 350吸附)、Medisorba MG-50吸附柱、硫酸葡聚糖纖維素(DSC)、多粘菌素B纖維柱(PMX-F)、直接全血吸附脂蛋白(DALI)、DNA吸附、C1q吸附、抗LDL抗體吸附、糖蛋白吸附、各種解毒戒毒吸附、膽紅質吸附柱(Medisorba BL-300)及各種細胞吸附柱等。

作用機制

清除致病物質

很多疾病都是由循環中的致病因子造成的。這些致病因子包括自身抗體、循環免疫複合物、腫瘤壞死因子、白介素、大量低密度脂蛋白、各種副蛋白、循環毒素和內毒素等。

清除過敏毒素

過敏毒素不僅可激活單核細胞和粒細胞,還可調節毛細血管通透性和血流動力學變化。免疫吸附可延遲過敏毒素對細胞因子釋放的影響和由此產生的擴大炎性反應。

免疫調節作用

免疫吸附可調節患者的免疫功能,使膿毒症患者的白介素1和白介素6合成下降,抑制淋巴細胞增生和減少炎性介質釋放。另外,免疫吸附還可恢復血漿因子、補體、凝血因子和調理因子功能,恢復損傷細胞及網狀內皮細胞的吞噬功能,減少腫瘤細胞的封閉因子,增加腫瘤細胞對化療藥物的敏感性等。

非特異性治療作用

免疫吸附可降低血清中的炎症介質,如補體和纖維蛋白原等。

適應證

免疫吸附的適應證很廣泛,包括:

① 多種風濕免疫病,尤其是系統性紅斑狼瘡和系統性血管炎等。

② 免疫相關性皮膚病。

③ 腎臟疾病,與免疫相關的腎炎,包括紫癜腎、IgA腎病等。

④ 消化系統疾病,如暴發性肝衰竭、原發性膽汁性肝硬化、梗阻性黃疸等。

⑤ 神經系統疾病,如格林-巴利綜合徵、重症肌無力和脱髓鞘多發神經病等。

⑥ 血液系統疾病,如冷球蛋白血癥、巨球蛋白血癥、自身免疫性溶血性貧血及多發性骨髓瘤等。

⑦ 內分泌代謝病,如高脂血症、甲亢危象、肥胖症及Ⅰ型糖尿病等。

⑧ 中毒,如有機磷中毒等。

應用現狀

目前,免疫吸附技術發展已較完善,尤其是採用膜性血漿分離技術後,併發症減少。與過去常用的血漿置換相比,免疫吸附在療效和安全性等方面具有明顯優勢。免疫吸附去除致病性抗體較完全和徹底,回輸給患者的是其自身的血漿,無須補充外源性血漿及置換液,可有效防止傳染病的傳播,還可避免血漿置換中較常見的枸櫞酸鹽中毒、凝血機制異常、過敏反應、低血壓及低鉀血癥等。此外,免疫吸附具有高度的選擇性和特異性,不影響同時進行的藥物治療,耗材少,且價格相對便宜,是重症難治性風濕免疫病有發展前途的治療方法。

目前,國內已有醫院開展免疫吸附治療風濕免疫病,免疫吸附對難治性重症系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、多肌炎/皮肌炎、白塞病及銀屑病關節炎等均有良好的近期療效,總有效率和臨牀緩解率達90%以上,配合使用激素和免疫抑制劑則療效持久。

系統性紅斑狼瘡（SLE）是自身免疫病（AID）的原型，患者免疫系統功能異常，喪失自身免疫耐受性，導致自身反應性淋巴細胞異常活化，造成組織和器官損害。隨着免疫吸附血液淨化技術的發展，血液淨化技術治療系統性紅斑狼瘡（SLE）日益廣泛。

免疫吸附能夠迅速直接清除血液循環中的致病物質，還具有免疫調節功能，恢復細胞免疫功能，提高機體單核巨噬細胞系統清除循環免疫複合物的能力，增加活化的免疫細胞對藥物的敏感性，可以短期內控制疾病活動，明顯改善SLE患者的臨牀症狀。近年的研究顯示，SLE患者CD4+ CD25（high）FoxP3+ T調節細胞減少在自身免疫耐受中具有重要作用，應用血漿置換術治療SLE患者，可以誘導外周血T調節細胞數目顯着增加，同時降低SLE疾病活動指數（SLEDAI），可能與血漿置換術清除僅干擾素和淋巴細胞毒抗體有關。值得注意的問題，血液中致病物質水平急劇下降，血管外的致病物質可以部分移人血管內而重新積聚，加之B細胞補償性增生而產生自身抗體，使致病物質濃度在血液中緩慢上升，因此，為預防或改善體內自身抗體和循環免疫複合物產生反跳，血液淨化後應加強免疫抑制劑治療如靜脈滴注環磷酰胺，以期有效控制致病物質反跳並獲得最佳療效。目前，臨牀應用血液淨化技術治療嚴重的狼瘡腎炎、神經精神性狼瘡、合併血小板減少性紫癜或災難性抗磷脂綜合徵等重症SLE，以及經藥物治療無效或療效不佳的難治性SLE。事實上大多數SLE患者經過規範藥物治療，能夠控制疾病活動。血液淨化技術是治療SLE的重要方法之一，但不是病因性治療，可以減少致病物質的血液濃度，不能防止其產生，因此不能替代糖皮質激素和免疫抑制劑的治療，不能作為SLE的一線治療。

免疫吸附可能出現不良反應，主要與體外循環過程、使用的置換液和抗凝劑有關，必須密切觀察並給予正確處置。常見的併發症有低血壓、低鈣血癥、心律失常、過敏反應、感染、溶血、出血或凝血功能障礙。