克雷白桿菌屬感染

克雷白桿菌屬目前是除大腸桿菌外最重要的條件致病菌，克雷白桿菌屬可分五個種，即肺炎克雷白桿菌、產酸克雷白桿菌、解鳥氨酸克雷白桿菌、植生克雷白桿菌和土生剋剋雷白桿菌。其中肺炎克雷白桿菌又可分3個亞種：肺炎亞種、臭鼻亞種和鼻硬結亞種。在臨牀分離到的克雷白桿菌屬中，肺炎克雷白桿菌佔80%以上，是本屬中最為重要和常見的病原菌。

肺炎克雷白桿菌是呼吸道感染最常見的致病菌之一。醫院內交叉感染常導致細菌在咽部寄殖，繼引起支氣管炎或肺炎。長期住院、應用抗菌藥物等使患者咽部肺炎桿菌細菌下行而引起支氣管及肺部感染。肺炎克雷白桿菌引起的急性肺炎與肺炎鏈球菌肺炎相似，起病急，常有寒戰、高熱、胸痛、痰液黏稠而不易咳出，痰呈磚紅色或深棕色（25%～50%），也可為血絲痰和鐵鏽色痰。部分患者有明顯咯血。體檢可發現患者呈急性面容、呼吸困難、發紺，少數患者可出現黃疸、休克。2/3患者體温在39～40℃間，口唇皰疹不常見，肺部有實變體徵，有濕性囉音。16%～50%的患者有肺膿腫形成。少數呈支氣管肺炎或兩側肺外周浸潤，有時也可呈兩側肺門旁浸潤。

本病早期即常有全身衰竭，預後較差，病死率約50%，發生廣泛肺壞疽者則預後更差。肺炎克雷白桿菌肺炎可表現為慢性病程，也可由急性延續成慢性，呈肺膿腫、支氣管擴張與肺纖維化的臨牀表現。

國外報道肺炎克雷白桿菌敗血症佔革蘭陰性桿菌敗血症中的第二位，僅次於大腸桿菌。絕大多數患者均有原發疾病和（或）使用過廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑或抗代謝藥物等。最常見的誘因是手術，入侵途徑有呼吸道、尿路、腸道、腹腔、靜脈注射及新生兒臍帶等；染菌的靜脈輸液引起者可引起局部小流行。病情兇險，除發熱、畏寒外，有時可伴發休克、黃疸。發熱多呈弛張熱，也可呈雙峯熱型。遷徙性病灶可見於肝、腎、肺、骨骼、髂窩、腦膜及腦實質等，病死率30%～50%。

肺炎克雷白桿菌引起化膿性腦膜炎者日見增多，在革蘭陰性菌腦膜炎中呈第二位。多見於腦外傷或腦手術後，新生兒也可發生，預後甚差。起病隱匿，常有發熱、頭痛、頸項強直等腦膜炎症狀和體徵，可出現顱內高壓症狀。腦脊液中白細胞及中性粒細胞增多，蛋白定量增高，糖和氯化物定量下降，塗片可發現含莢膜的革蘭陰性桿菌，培養陽性可確立診斷。

據報道尿路感染中肺炎克雷白桿菌引起者佔第三位。絕大多數患者有原發疾病如膀胱癌、前列腺肥大、膀胱無力、尿道狹窄等，也可發生在惡性腫瘤或其他嚴重全身疾病的患者，導尿、留置導尿管或尿路器械檢查等是常見的誘因。經採用適當抗菌藥物治療後近期療效較好。臨牀表現與其他病原所致尿路感染相同。

如手術後傷口感染或其他創面感染、皮膚軟組織感染、腹腔感染、心內膜炎、骨髓炎、關節炎等，均可由克雷白桿菌引起。臨牀表現與其他細菌所致的疾病類似，較易形成膿腫。肺炎克雷白桿菌鼻硬結亞種可致慢性肉芽腫性硬結症，最常累及鼻腔、鼻竇、咽喉部、氣管及支氣管等部位。其組織學上可有壞死和纖維組織增生，可見到具特徵性的含革蘭陰性桿菌的泡沫狀細胞（即所謂Mikulicz細胞）。肺炎克雷白桿菌臭鼻亞種（俗稱臭鼻桿菌）可引起鼻黏膜和鼻甲萎縮的臭鼻症，與硬結症不同的是，臭鼻症並非原發的細菌感染，還可能有其他因素參與其發病。

白細胞和中性粒細胞增多，X線胸片上出現新的浸潤病灶，而青黴素治療無效者應考慮本病。連續2次或2次以上痰培養陽性，或胸腔積液、血培養陽性可以確診。多數敗血症患者的白細胞總數明顯增多，嗜中性粒細胞增高；但血液病患者或用抗代謝藥物者白細胞數可不增加，或反有減少。其他如尿路感染及腦膜炎患者的尿液及腦脊液均有相應變化。

X線胸片上出現新的浸潤病灶。

典型的肺炎克雷白桿菌肺炎常發生於中老年男性、長期飲酒的慢性支氣管肺病患者，有較典型的臨牀表現和X線徵象，結合痰培養結果，不難診斷。但在有嚴重原發疾病基礎上的發病者，臨牀表現多不典型，診斷較為困難。

凡在原有疾病過程中出現高熱、白細胞和中性粒細胞增多，X線胸片上出現新的浸潤病灶，而青黴素治療無效者應考慮本病。連續2次或2次以上痰培養陽性，或胸腔積液、血培養陽性可以確診。多數敗血症患者的白細胞總數明顯增多，嗜中性粒細胞增高；但血液病患者或用抗代謝藥物者白細胞數可不增加，或反有減少。其他如尿路感染及腦膜炎患者的尿液及腦脊液均有相應變化。確診應根據細菌培養結果。鼻硬結亞種所致慢性肉芽腫性硬結症，活組織檢查中找到Mikulicz細胞具確診價值。

積極有效的抗生素治療是為克雷白桿菌感染治療的關鍵。本屬細菌耐藥現象嚴重，故治療藥物的選用應以藥敏結果為準。提高人體免疫力，特別對接受手術和侵襲性醫源性操作患者更要注意保護。耐藥肺炎克雷白桿菌容易在同種或不同種屬的革蘭陰性桿菌之間傳播，一旦發現耐超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）菌株後，應及時採取有效措施，包括隔離感染者，防止耐藥菌株在醫院內尤其在重症監護病房中傳播。

克雷白桿菌敗血症的病死率在30%～50%，併發休克或多器官功能衰竭的死亡率更高。克雷白桿菌所致的化膿性腦膜炎預後亦欠佳。