傷寒腸穿孔

傷寒腸穿孔

西醫: ^[1]  傷寒腸穿孔是因患傷寒後在腸粘膜形成的潰瘍、壞死、繼而引發的穿孔。是傷寒的一個嚴重併發症。

普通外科

腸穿孔是傷寒病的嚴重併發症之一，死亡率較高。腸傷寒病變最顯著處是在迴腸末段，病變的淋巴集結髮生壞死，粘膜脱落形成潰瘍多在病程的第2～3周，所以，併發腸穿孔也多在此期間。80％的穿孔發生在距迴盲瓣50cm以內，多為單發，多發穿孔約佔10％一20％。

已經確診為傷寒病的病人，突然發生右下腹痛，短時間內擴散至全腹，並伴有明顯腹部壓痛、腸鳴音消失等腹膜炎徵象，X線腹部透視或拍片發現氣腹，診斷多不困難。全身反應常表現為體温初降後升和脈率增快，白細胞計數在原來的基礎上有升高，這就不同於一般沒有併發症的傷寒病人。由於傷寒病人常有體弱、腹脹．所以腹肌緊張往往不明顯，對腹部叩診肝濁音界縮小和消失也不易正確評價，因此易造成誤診。部分病人在穿孔發生前可先有腹瀉、腹脹、腸出血等表現，或有飲食不調和誤用瀉劑等誘因。

一、症狀與體徵\r\n臨牀上主要有兩組表現，一組是 傷寒病 本身的表現，另一組是 傷寒腸穿孔 引起的 急腹症 表現。

（一） 傷寒病 本身的症狀與體徵

1． 發熱 持續數日至數週以上、呈弛張熱或稽留熱。 畏寒 、 全身不適 、 表情淡漠 、神志 遲鈍 ，全身極度虛弱。

2． 厭食 、 腹脹 、 腹痛 、大便次數增多及 腹瀉 。可有 血便 。

3．相對緩脈、 肝脾腫大 、 腹部壓痛 、以右下腹為顯著。發病7～10日部分病人 胸 腹或背部可見玫瑰疹。\r（二） 傷寒腸穿孔 的症狀與體徵

1．多發生於 傷寒病 程的2～3周。

2．突然右下腹 疼痛 隨後遍及全腹， 腹脹 、 嘔吐 。\r\n3．出現 腹膜炎 體徵、 腹肌緊張 、壓痛、以右下腹為甚，肝濁音界縮小，腸鳴音消失。

發病率:解放後由於衞生事業的發展、傷寒的發病率已大為下降，目前在城市醫院中已很少見到，但世界上一些熱帶地區國家仍有流行，國內散發病例仍有發生，近年來有回升趨勢。

腸穿孔是傷寒病的嚴重併發症之一，死亡率較高。腸傷寒病變最顯著處是在迴腸末段，病變的淋巴集結髮生壞死，粘膜脱落形成潰瘍多在病程的第2～3周，所以，併發腸穿孔也多在此期間。80％的穿孔發生在距迴盲瓣50cm以內，多為單發，多發穿孔約佔10％一20％。

腸穿孔是傷寒病的嚴重併發症之一，死亡率較高。腸傷寒病變最顯著處是在迴腸末段，病變的淋巴集結髮生壞死，粘膜脱落形成潰瘍多在病程的第2～3周，所以，併發腸穿孔也多在此期間。80％的穿孔發生在距迴盲瓣50cm以內，多為單發，多發穿孔約佔10％一20％。

（一）傳染源:為患者及菌者。全病程均有傳染性，以病程第2～4周傳染性最大。

（二）傳播途徑:病菌隨患者或帶菌者的糞便排出，污染水和食物，或經手及蒼蠅、蟑螂等間接污染水和食物而傳播。水源污染是傳播本病的重要途徑，常釀成流行。

（三）人羣易感性:人對傷寒普遍易感，病後可獲得持久性免疫力，再次患病者極少。

已經確診為傷寒病的病人，突然發生右下腹痛，短時間內擴散至全腹，並伴有明顯腹部壓痛、腸鳴音消失等腹膜炎徵象，X線腹部透視或拍片發現氣腹，診斷多不困難。全身反應常表現為體温初降後升和脈率增快，白細胞計數在原來的基礎上有升高，這就不同於一般沒有併發症的傷寒病人。由於傷寒病人常有體弱、腹脹． 所以腹肌緊張往往不明顯，對腹部叩診肝濁音界縮小和消失也不易正確評價，因此易造成誤診。部分病人在穿孔發生前可先有腹瀉、腹脹、腸出血等表現，或有飲食不調和誤用瀉劑等誘因。有兩種情況要特別引起注：

1．對病情嚴重，神志不清的病人，由於不能獲得正確的主訴，要認真觀察，反覆檢查比較腹部體徵．如腹膜刺激體徵發展，聽診腸鳴音消失，白細胞計數上升，有助於診斷。

2．對於傷寒病症狀輕微和不典型的病人，則應結合季節和傷寒流行的動態，並詳細詢問腹痛發生前有否低熱、頭痛不適、四肢痠痛、食慾不振等表現，以便和急性闌尾炎等急腹症鑑別。手術時應取腹腔滲液作傷寒桿菌培養。另外，取血作傷寒桿菌培養和肥達反應試，可進一步明確診斷。

本病是濕温病的變證階段，發病急，傳變快，需急察氣營血的傳變，審證侯的虛實轉化，特別是着眼於身熱之升降，腹部疼痛之特點及其面容，神態、氣息，脈象之變化。

1．熱毒熾盛證候：壯熱大汗，面赤氣粗，少氣懶言，疲倦乏力，神志昏蒙，時清時昧，脘痞納呆，腹部疼痛，拒按，斑疹隱隱，甚則驟然腹部疼痛加劇，腹皮攣急，呈板狀，便出鮮血、吐血、衄血，舌質紅絳，少苔，脈細。辨析：濕熱久羈，化熱化火，故見壯熱，大汗，面赤氣粗；熱盛傷津耗氣則少氣懶言，乏力；濕熱上蒙元神清竅故神志昏蒙，時清時昧；熱竄肌膚血絡則見斑疹隱隱；邪熱迫血妄行，溢於脈外故衄血、吐血、便血；熱盛肉腐化膿，腸絡受損則腹部驟然疼痛加劇，腹皮攣急；熱入營血故舌質紅絳少苔，脈細。

2．虛脱型證候：身熱驟降，四末發涼，面色蒼白，神情萎頓，呼吸急促，脈細弱或脈微欲絕。辨析：熱入營血，迫血妄行，血溢於脈外，導致血虧，加之熱盛肉腐氣血化膿，加重血虛，大量血脱則氣無依附；氣隨血脱故而所見面色晄白，四末發冷，脈微細欲絕之脱證。

1、細菌學檢查：

①血培養：早期陽性率達90％，第三週後陽性率逐漸下降。

②骨髓培養：較血培養陽性率高，對已用抗生素治療及血培養陰性者尤為適宜。

③糞便培養：病程中任何階段均可出現陽性。④玫瑰疹培養也可獲得陽性結果。

2、腹腔穿刺可抽出米湯樣或膿性液體。血液:血常規：未穿孔時白細胞計數大多為3．0～4．0×109／L，中性粒細胞及嗜酸性粒細胞減少。穿孔後白細胞在原來基礎上增高達10．0～20．0×109／L，中性粒細胞也升高。

氯黴素 ; 複方新諾明 ; 氨苄青黴素 ;三 氧 苄氨密啶; 甲硝唑 ;犀角 地黃 湯; 參附湯 ;生脈散

傷寒腸穿孔確診後應及時手術治療。一般採用右下腹部切口，原則是施行穿孔縫合術。如穿孔過大，其周圍腸壁水腫嚴重，可作近端迴腸插管造口，以保證穿孔縫合處癒合。但，對術中發現腸壁很薄接近穿孔的其他病變處，也應作漿肌層縫合，以防術後發生新的穿孔。腹腔內應置放煙卷引流。傷寒腸穿孔病人一般都很虛弱．難以耐受大手術打擊，故一般不應作腸切除術，除非腸穿孔過多，以及併發不易控制的大量腸道出血，而病人全身狀況尚許，在這種情況下，才考慮採用。術後對傷寒病和腹膜炎應採用抗菌藥物及加強支持療法等積極治療。

注意飲食調養，給予高熱量、高維生素、易消化的無渣飲食多進食蔬菜水果。保健：少去疫區，注意飲食潔淨。