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伯根航空301號班機

鎖定
伯根航空301號航班是由土耳其管理的Birgenair合作伙伴Alas Nacionales從多米尼加共和國的普拉塔港到德國法蘭克福,途徑加德蘭和德國柏林的特許航班。該航機是一架隸屬土耳其的一間包機公司伯根航空的波音757-225,1996年2月6日,飛機於多米尼加共和國首都聖多明哥起飛後五分鐘突然向左傾側,摔進海里,機上189人(含機組員),無一生還。事實出事的原因是由於一個皮托管,調查人員認為皮托管被內部建立的巢堵住了。 飛機已經二十五天沒有使用了,沒有配備好所需的皮托管蓋。
中文名
伯根航空301號班機
外文名
Birgenair Flight 301
日    期
1996年2月6日
地    點
多米尼加普拉塔港
死    亡
189人(全部)
乘    客
176人
機組人員
13人
機    型
波音757-225
航空公司
土耳其伯根航空公司
註冊編號
TC-GEN
事故類型
皮托管堵塞
目的地
德國法蘭克福國際機場
發動機
勞斯萊斯RB211-535E4

伯根航空301號班機飛機

這架飛機是1985年2月26日最初交付東方航空公司的波音757-225,並註冊為N516EA。 它由兩台勞斯萊斯RB211-535E4發動機驅動。 1991年東部破產後隨後清盤,這架飛機已經存放在莫哈韋空軍和太空港一年多了。 最終於1992年4月由Aeronautics Leasing購買,然後於1992年5月20日租給加拿大航空公司Nationair,並與航空公司保持聯繫,直到次年終止。 一九九三年七月十四日由同一家出租人再次出租給Birgenair,然後於1994年12月19日分租給國際加勒比航空公司,Birgenair經營機身直到墜毀。

伯根航空301號班機乘客和機組人員

機組人員由11名土耳其人和2名多米尼加人組成。機長是艾米爾·埃爾德姆(62歲),是比爾根內爾最高級的飛行員之一,他的飛行記錄有24,750飛行小時。 第一名官員是Aykut Gergin(34歲)。 他有3,500小時的飛行經驗。 救援飛行員是MuhlisEvrenesoğlu(51)。 他有15000飛行小時的飛行時間。
乘客主要由德國人,還有幾個波蘭人,包括兩個議員,ZbigniewGorzelańczyk(SLD)和Marek Wielgus(BBWR)。大多數乘客已經預訂了ÖgerTours的加勒比包裹假期;Birgenair舉辦了ÖgerTours的10%。在乘客死亡方面,301號飛機的任何涉及波音757的航空事故死亡人數最高。 [1] 

伯根航空301號班機事故

當日,原本飛往法蘭克福的班機故障,地勤人員至機坪尋找替代飛機。正好伯根航空有一架波音757已在機坪內待了三個星期多,便受命進行此次飛行。
晚上11時03分,301號班機獲准離開登機門,在跑道上滑行;就在此時,機長發現他的空速表過慢,於是要求副機師告訴他速度。
但起飛以後,機長的空速表加速了,副機長的卻慢了下來,飛行管理電腦也發出矛盾緊急訊號譬如方向舵比率、超速、速度太低 及飛行高度太低等,把機組員弄得一頭霧水。
由於飛機上的警報指示飛機速度過高,於是機長把節流閥往後拉以減速,此時飛機正在失速,但是他們不能夠準確地觀察飛機的飛行速度及垂直上升速度。結果飛機的飛行高度正以極快的速度下降,但高度計卻沒有任何相對應的改變。雖然當時高度計指著2000英尺,但實際高度卻不到500英呎。此時,飛機的一號引擎停止運作,令客機向左傾側,繼而翻滾。機組人員完全沒法控制飛機停止下降,飛機在大約在起飛的5分鐘之後重重摔進海里。

伯根航空301號班機搜救及調查

空難發生後,救援人員已即時於附近海域搜救。可是,由於天氣情況欠佳,加上出事海域有很多鯊魚,增加救援難度。最終,這次空難共釀成189人死亡,無人生還。
這是波音757歷來發生的第二次空難(1995年12月20日,美國航空965號班機於哥倫比亞墜毀,導致163人罹難,4人生還)。
調查由多米尼加的調查局負責,美國的美國國家運輸安全委員會(NTSB)協助。當地搜尋人員獲得美國海軍協助,於空難發生後三星期於7,200呎深海底打撈出出事客機的黑盒 [2]  。其後的空難原因調查揭示儀器發生錯誤的主要原因是飛機駕駛艙外下方的皮氏管(pitot tube)受損或被堵塞。皮氏管的功用是提供飛機飛行時的空速,一旦被堵塞,空速表便會提供錯誤資訊予機員。
由於沒法打撈殘骸,因此皮氏管為何被堵塞仍是未知之數。調查人員發現,機場的地勤人員在出事客機停留在機場的三星期內,從來沒有為該客機的皮氏管蓋上保護蓋。雖然這樣可以排除客機的皮氏管在起飛時被保護蓋封住的可能性,但這也違反航空守則。因為飛機在機場被閒置或等候任務時,必須為皮氏管加上保護蓋。
在當地有一種學名稱為Sceliphron caementarium的胡蜂(當地人稱為泥蜂),習慣於管狀物內用泥土築巢,而且這種胡蜂在當地可説無處不在,當然包括機場。因此調查員認為飛機停在停機坪時,極可能是這種昆蟲于飛機沒有受保護的皮氏管內築巢。
另外,肇事駕駛員亦要為空難負責。當機長髮現他的空速表有故障時,並沒有終止起飛。及後的一連串失誤,終令客機進入無可挽救的地步。為何機長當初沒有放棄起飛?由於出事當晚,當地天氣不穩且下著雨,因此機長可能是怕飛機在高速運行中,加上濕滑的跑道,令機長不敢冒險剎停飛機。但最可能的原因是,該飛機連同機組員待在當地足足三星期多,令機員思鄉病心切,於是明知飛機儀表故障,卻認為只是小問題而強行起飛。飛機起飛後約一分鐘,駕駛員將飛機設定為自動飛行狀態。此時飛機的仰角提高,出現這種狀態,是因為飛機空速過高,自動駕駛系統便會抬高機鼻以達至減速效果。但自動駕駛系統只是以機上的儀表顯示的資訊給予反應,雖然當時機長的空速表顯示飛機超速,可是實際上,副機長的空速表所顯示的速度不斷減少,卻是飛機當時的真正狀況。機長卻忽略了副機長的顯示器,因而魯莽地將節流閥往後拉,結果導致飛機失速
當飛機失速時,副機長及後備機長曾向機長建議讓飛機機鼻朝下,讓飛機以俯衝姿態,令空氣在飛機機翼下流過產生升力,飛機便可停止下墜,但當時機長對機員建議完全沒有迴應。可能是機長當時已方寸大亂,又或是機長認為他有相當駕駛757的經驗,自尊心令他忽視只有75小時駕駛757經驗的資淺副機長的建議。無論如何,他們錯過了仍有足夠高度下挽救飛機,最終導致189人死亡。 [3] 

伯根航空301號班機事故之後

空難發生後,當局要求波音改進757的設計,波音飛機增加了駕駛員空速表和副駕駛員空速表不同時的告警。同時,波音將這次空難的個案納入機員培訓項目。
死難者家屬及有關當局於法蘭克福的墓園設置紀念碑,以紀念空難的罹難者。而伯根航空於同年年尾結業。
同年10月2日,類似的意外發生在秘魯航空603號班機身上,這次共造成70人死亡。
飛機殘骸 飛機殘骸

伯根航空301號班機類似事故

秘魯航空603號班機 - 肇事的757客機於停機坪進行清洗時,靜壓孔被膠帶覆蓋以作保護。但飛機清潔完畢後,工作人員忘了將膠帶除下。結果飛機起飛後,機組員接收錯誤顯示,最終飛機墜毀於海中,並造成70人死亡。
法國航空447號班機 - 飛航專家抽絲剝繭認為,天候因素加上飛機的空速感應器“皮托管”凍結,致使飛機的電腦系統接續失靈,是飛機墜海解體之因。
參考資料
  • 1.    Alfred Roelen: Causal risk models of air transport: comparison of user needs and model capabilities, page 39, ISBN 978-1-58603-933-2, IOS Press
  • 2.    301號班機駕駛艙語音記錄  .Uni-Bielefeld.De[引用日期2014-03-06]
  • 3.    Tim van Beveren: Runter kommen sie immer, page 258–271, ISBN 3-593-35688-0 as filed with the US Library of Congress