乳頭肌斷裂

急性心肌梗死若累及乳頭肌的血供則可導致其斷裂。前乳頭肌短而粗，因有前降支和迴旋支共同供血，則較少發生斷裂，後內乳頭肌細而長，絕大多數血供來自右冠狀動脈，所以其斷裂發生率遠高於前外乳頭肌。

乳頭肌斷裂發生急性二尖瓣大量反流，導致急性肺水腫和心源性休克。乳頭肌斷裂多發生於急性心肌梗死後5～7天，少數在3周內。後內側乳頭肌斷裂常見於急性穿透性下壁心肌梗死前，外側乳頭肌斷裂則是急性前側壁心肌梗死的後果。

乳頭肌斷裂可以分成完全斷裂和部分斷裂兩種。據文獻報道前側乳頭肌斷裂均是整個斷裂，可能由於前側乳頭肌仍是一塊實體，而後內乳頭肌斷裂大多是部分斷裂，可能是因後內乳頭肌則是由多個乳頭所組成之故。完全斷裂則發生急性二尖瓣大量反流，造成嚴重的急性肺水腫，約1/3的患者立即死亡，半數患者死於24小時內。而部分斷裂，可導致嚴重二尖瓣反流，有存活數天者，伴有明顯的心力衰竭。

由於乳頭肌完全斷裂後二尖瓣幾乎喪失其活動，左房室為同一個較大心腔無血液渦流，因而無雜音。少數部分乳頭肌斷裂，病程較長者，由於繼發二尖瓣關閉不全，X線表現心臟及左心室增大，左心房不同程度增大，以及肺淤血或肺水腫等徵象。

血液檢查，如心肌梗死期白細胞可升高。

1.血流動力學檢查發現，肺動脈楔壓曲線有一巨大V波。

2.超聲檢查可區別是乳頭肌功能不全還是乳頭肌壞死。

急性心肌梗死患者，心尖部出現新的收縮期雜音，臨牀上立即呈現嚴重急性左心衰竭和／或休克，血流動力學監測肺毛細血管楔壓力曲線出現巨大的V波，而無左向右分流徵象，X射線胸片顯示嚴重肺水腫徵象，多普勒超聲或左心室造影可見二尖瓣反流，則可診斷。

乳頭肌功能不全與乳頭肌斷裂的鑑別：

1.發生頻度前者常見，後者少見。

2.出現時間前者常不知不覺發生，在心絞痛或心梗任何時間發生，後者急性心肌梗死後1周內突然發生。

3.收縮期雜音的特點前者①發生於第一心音之後，雜音常侷限於心尖區。②短暫與心肌缺血程度呈正相關。③早搏後可減輕，後者與第一心音同時發生，雜音在心尖區廣泛，持續不變，早搏後不變。

4.第一心音，前者70%第一心音響亮，後者柔和。

5.乳頭肌受累前者前後乳頭肌受累相仿，後者後內乳頭肌受累是前乳頭肌的2倍。

6.病程前者不發生肺水腫，病情穩定，後者突然發生肺水腫，病情急轉直下。

7.外科手術前者常不需手術治療，後者主張手術治療。

急性心肌梗死患者，心尖部出現新的收縮期雜音，臨牀上立即呈現嚴重急性左心衰竭和/或休克，血流動力學監測肺毛細血管楔壓力曲線出現巨大的V波，而無左向右分流徵象，X射線胸片顯示嚴重肺水腫徵象，多普勒超聲或左心室造影可見二尖瓣反流，則可診斷。

乳頭肌斷裂者宜作二尖瓣置換術，必要時加作冠狀動脈搭橋術。手術療效取決於術前心功能狀態，如射血分數＞0.35者術後存活率較高。但作瓣膜置換術時，需作室壁瘤切除者術後存活率最低。