慢性乙型病毒性肝炎

乙型肝炎為乙型肝炎病毒所致的病毒性肝炎，根據病情發展速度可分為急性、慢性乙型肝炎，但前者在臨牀上現已少見，老百姓常説的“乙肝”通常指慢性乙型肝炎。

慢性乙型肝炎，由感染乙型肝炎病毒（HBV）引起，但發病及病情進程與病毒、感染者、環境等多種因素密切相關。

慢性乙型肝炎是由於感染乙肝病毒（HBV）引起的，HBV的抵抗力強，對熱、低温、乾燥、紫外線和一般濃度的消毒劑均能耐受，可通過母嬰、血和血液製品、破損的皮膚黏膜及性接觸傳播。乙型肝炎患者和HBV攜帶者是主要的傳染源。

一些特定的工作環境和生活習慣可能會增加HBV的感染風險，包括：不潔性生活、共用注射器和針頭、密切接觸乙型肝炎病人血液和體液等。但是須注意，HBV不經呼吸道和消化道傳播， HBV經吸血昆蟲（蚊和臭蟲等）傳播的可能性也極小。

極少量污染HBV的血液或體液進入人體後可以造成HBV感染。近年中國對獻血員實施了嚴格的篩查，因輸血導致的HBV感染明顯下降，但是經血液、不安全注射傳播仍佔重要地位。

手術、血液透析、器官移植等醫療操作，共用剃鬚刀或牙刷、修腳、紋身、扎耳環孔等均可能導致HBV從破損的皮膚或黏膜傳播。此外，精液、陰道分泌物和乳汁中均含有HBV，故性接觸也可傳播HBV。

包括宮內感染、圍生期傳播和分娩後傳播。宮內感染主要是嬰兒通過胎盤感染，圍生期傳播主要是嬰兒因破損的皮膚或黏膜接觸了母親的血、羊水或陰道分泌物等感染，分娩後傳播主要由於母嬰間的親密接觸。

剖宮產並不能降低母嬰傳播的風險。近年來乙型肝炎疫苗聯合乙型肝炎免疫球蛋白的應用已顯著降低了乙肝母嬰傳播，但仍有5%~10%的HBV表面抗原（HBsAg）陽性孕婦所分娩的新生兒發生免疫失敗。新生兒一旦感染，90%以上會發展為慢性HBV感染。

慢性乙型肝炎患者早期症狀較輕，可反覆出現乏力、頭暈、食慾減退等症狀，隨着病情加重，隨後可能出現肝掌、蜘蛛痣、肝脾腫大等症狀。當病情嚴重到失代償期肝硬化或肝細胞癌時，還會出現相應的肝功嚴重損害的症狀。

急性乙型肝炎病程超過半年，或原有乙型肝炎急性發作再次出現肝炎症狀、體徵及肝功能異常者，均屬於慢性乙型肝炎。按病情輕重可分為輕、中、重三度。

病情較輕且不典型，可反覆出現乏力、頭暈、食慾減退、厭食油膩、尿黃、肝區不適或輕微觸痛、睡眠欠佳等症狀。

部分患者症狀、體徵不明顯，如果進行肝功能檢查，也僅有1項或2項指標輕度異常，詳細見“就診”部分介紹。

症狀嚴重程度介於輕度和重度之間。

有明顯或持續的肝炎症狀，如乏力、缺乏食慾、腹脹、尿黃、稀便等，比較特異的有以下症狀：

與之相應的實驗室檢查可表現為轉氨酶反覆或持續升高，白蛋白減低，丙種球蛋白明顯升高，詳細見“就診”部分介紹。

部分慢性乙型肝炎患者可伴有輕度發熱。

慢性乙型肝炎是一種慢性疾病，如果早期沒有及時控制，病情會逐漸進展，可能會進展為肝硬化或肝癌，因此及時就診、定期檢查非常有必要。

慢性乙型肝炎患者就診的常見科室為消化內科、肝病科和感染病科。

病程超過半年或發病日期不定，有乏力、厭食油膩、肝區不適等症狀，出現胸前毛細血管擴張，或發現蜘蛛樣紅痣等體徵者，均需要就醫治療。

需要注意的是，出現肝掌和蜘蛛痣的主要原因是，肝臟因疾病導致功能損害後，肝臟對雌激素（女性激素的一種）的滅活作用減弱，過高的雌激素使得血管的末端分支擴張，從而表現為肝掌或蜘蛛痣。但出現蜘蛛痣也可能由其他原因引起，並不一定意味着肝臟疾病的發生。

有上述表現，且有輸血和不潔注射的歷史、曾經與慢性乙肝病毒（HBV）感染者有密切接觸、家庭成員中有HBV感染者或者母親為HBsAg陽性等，都要考慮乙型肝炎的可能，應儘早就診。

當患者出現乏力、頭暈、食慾減退、厭油、尿黃、肝區不適等症狀時，首先考慮尋求消化內科或肝病科醫生的幫助。醫生會對患者進行相關的病史詢問、簡單的體格檢查，觀察是否有肝掌、蜘蛛痣等狀況。然後醫生會建議患者接受B超、肝功能檢查以及病原學檢查等，以判斷肝功能受損程度及是否存在肝硬化。

詳細的採集病史和體檢是診斷肝炎的臨牀基礎，在就診前患者及家屬需要準備回答醫生的如下問題。

基本情況：包括患者的年齡、職業、是否有有償獻血史、是否有手術或輸血史、是否吸煙、是否吸毒、是否酗酒、是否有多個性伴侶等。

發病時間：醫生需要了解患者發病時是否處於某種疾病的流行期，以幫助明確診斷。

這是肝臟檢查最常用的方法，可以協助判讀肝臟和脾臟的大小及形態、肝內重要血管情況，以及有無肝內佔位等，對於鑑別肝臟疾病的病因，如梗阻性黃疸、脂肪肝和肝內佔位性病變等有一定價值，對肝硬化有較高的診斷價值。

對佔位性病變性質的鑑別敏感性更高。

瞬時彈性成像（TE）可比較準確地識別出輕度肝纖維化和進展性肝纖維化或早期肝硬化，操作簡便，可重複性好。一般在膽紅素正常情況下進行該檢查，需結合患者丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平等判斷檢查結果，與其他血清學指標聯合使用可提高對肝纖維化的診斷準確性。

HBsAg在HBV感染後兩週即可表現為陽性，陽性反應提示當前有HBV感染；

抗-HBs陽性表示機體對HBV有免疫力，也有少部分患者始終不產生抗-HBs；

HBsAg和抗-HBs同時陽性可出現在突變株感染，由原HBV產生的抗-HBs不能清除突變株的HBsAg。

HBeAg的存在表明HBV複製活躍且有較強的傳染性；

HBeAg消失而抗-HBe產生稱為“血清學轉換”，此時HBV多處於低複製狀態，傳染性降低。

HBcAg陽性表示HBV處於複製狀態，有傳染性；

高水平的抗-HBc IgG常與HBsAg同時存在，反映當前有感染；

低水平抗-HBc IgG 常與抗-HBs同時存在，表示過去有過感染。

這一項的指標根據不同醫院檢測方法不同而結果不同，可以檢測出即是病毒複製和傳染性的直接標誌。

肝功能異常時紅細胞、白細胞、血小板水平均可能發生變化，疾病進展到肝硬化期伴脾功能亢進時可出現紅細胞、白細胞、血小板減少的“三少”現象；尿常規檢查有助於黃疸的鑑別診斷。

丙氨酸氨基轉移酶（ALT）在肝細胞損傷時釋放入血，是目前臨牀上反應肝細胞功能最常用的指標。慢性肝炎和肝硬化時ALT輕至中度升高或反覆異常。

天冬氨酸氨基轉移酶（AST）升高反映肝細胞損傷較為嚴重。

慢性肝炎中度以上、肝硬化時可出現血白蛋白下降，γ球蛋白升高，白/球（A/G）比例下降甚至倒置。

存在慢性黃疸型肝炎或活動性肝硬化時血清膽紅素也可以升高。

肝細胞嚴重受損時，血糖、血膽固醇（血脂指標的一種）等水平可顯著降低。

AFP是篩查和早期診斷肝細胞癌的常規方法。AFP異常升高提示可疑肝細胞癌，但在部分良性疾病情況下也會升高，比如肝炎活動，或肝臟疾病進入恢復期、肝細胞修復時，AFP也可有不同程度的升高，因此，醫生會安排幾次檢測用於動態觀察AFP水平。

在B超等的引導下進行肝臟穿刺，取部分組織進行病理學檢查，這屬於有創傷檢查，對明確診斷、衡量肝炎的活動程度、纖維化程度及療效的評估有重要價值。

乙型肝炎為乙型肝炎病毒所致的病毒性肝炎，根據病情發展速度可分為急性、慢性乙型肝炎，但前者在臨牀上現已少見，老百姓常説的“乙肝”通常指慢性乙型肝炎。

慢性乙型肝炎需根據患者的具體情況採用綜合性、個體化治療方案，包括足夠的休息和合理飲食及營養，調節心理狀態，避免飲酒和服用損傷肝臟的藥物，適當用藥改善和恢復肝功能，調節機體免疫力，抗病毒和抗肝纖維化治療。

慢性乙型肝炎患者應注意休息，合理飲食，樹立正確的疾病觀念，樹立治癒的信心。症狀明顯或病情較重者應卧牀休息。

患者應戒酒，適當進食高蛋白、高維生素且易消化的食物，但不必過分強調高營養，以免發生脂肪肝。

對於重型肝炎併發肝性腦病的患者，還應嚴格遵醫囑給予低蛋白飲食。

根據血清HBV DNA水平、血丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和肝臟疾病的嚴重程度，結合病人年齡、家族史和伴隨疾病等因素，綜合評估患者的疾病進展風險後，由醫生決定是否給予抗病毒治療、給予何種抗病毒方案。

這類藥物都是口服藥，通過抑制病毒複製發揮治療作用，療程根據患者情況而定。

應用核苷（酸）類似物抗病毒治療時應高度關注其耐藥發生問題，一旦發生耐藥，可能引起病情急劇反彈，少數可出現肝功能失代償、急性肝功能衰竭，甚至死亡，因此應選擇“高耐藥屏障”的藥物，也就是不容易產生耐藥的藥物。因此，治療期間應密切監測HBV DNA水平，一旦發現可能發生耐藥，應儘早給予相關檢測以及挽救治療。

目前中國批准上市的該類藥物主要包括拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定、阿德福韋酯、替諾福韋酯和丙酚替諾福韋，建議初治患者優先選擇恩替卡韋、替諾福韋酯或丙酚替諾福韋，以降低耐藥的可能。

核苷（酸）類似物在不良反應方面也各有不同，醫生與患者需要關注的幾點：

包括普通干擾素-α（INF-α）和聚乙二醇干擾素-α（Peg IFN-α），該類藥物為注射用針劑，對於有抗病毒指徵的患者一般對於相對年輕者（包括青少年患者）、希望近年內生育者、期望短期完成治療者、初次接受抗病毒治療者，可以優先考慮Peg IFN-α。

Peg IFN-α每週僅需給藥一次，是長效製劑，且比普通的INF-α抗病毒效果更好。中國常用的PegIFN-α主要有聚乙二醇干擾素α-2a和聚乙二醇干擾素α-2b，兩者均為每週注射1針，療程1年。

干擾素類治療的禁忌症如下：

干擾素-α常見的不良反應主要是流感樣症候羣，表現為：

在注射干擾素的同時服用解熱鎮痛藥，其他不良反應，比如骨髓抑制（血細胞水平降低）、神經精神症狀等。

目前抗肝纖維化效果肯定的主要是抗病毒治療藥物，其他一些中成藥，如安絡化纖丸、複方鱉甲軟肝片、活血化瘀膠囊等也有一定作用。

慢性乙型肝炎一般無需手術治療。但是病情發展至終末期肝硬化，肝功能衰竭時可考慮行肝移植手術。在肝臟移植過程中，外科醫生會切除受損的肝臟，並用健康的肝臟替代。大多數移植的肝臟來自已故的捐贈者，但少數來自捐獻一部分肝臟的活體捐贈者。

對於因HBV感染接受肝移植的患者，需要終身應用抗病毒藥物以預防乙肝復發。

中草藥在護肝、降酶、退黃以及抗肝纖維化方面有一定作用，但需要在正規醫院就診，切忌聽信偏方、到不正規的醫院接受中醫藥治療。

對於慢性乙型肝炎患者發生肝功能衰竭導致的多種併發症，需要給予多種支持治療以及人工肝支持系統，這對晚期重症肝炎、肝功衰竭有一定價值，可爭取時間讓肝細胞再生或為肝移植做準備。

近年有多種新藥進入臨牀試驗階段，主要包括直接作用於HBV的抗病毒藥物，免疫調節藥物比如免疫激活劑、治療用疫苗等， 但目前尚處於臨牀前、臨牀試驗Ⅰ期和Ⅱ期。

乙型肝炎為乙型肝炎病毒所致的病毒性肝炎，根據病情發展速度可分為急性、慢性乙型肝炎，但前者在臨牀上現已少見，老百姓常説的“乙肝”通常指慢性乙型肝炎。

輕度慢性肝炎一般預後良好；重度慢性肝炎患者預後較差，約80%患者五年內發展為肝硬化，部分可能轉變為肝細胞癌。

隨着病程延長，慢性乙型肝炎將出現肝硬化甚至肝癌等肝內併發症。慢性重型肝炎患者肝功能嚴重受損，可能發生感染、上消化道出血、肝性腦病和肝腎綜合徵等嚴重肝外併發症。

主要包括脂肪肝、肝硬化、肝細胞癌。HBV與肝細胞癌關係密切，非肝硬化HBV感染者的肝細胞癌年發生率為 0.5%～1.0%，肝硬化患者肝細胞癌年發生率高達 3%～6%。預防方式為及時就醫，規範治療，定期隨訪。

肝性腦病是慢性重型肝炎和肝硬化的併發症。可以表現為不同程度的精神神經症狀。

患者應保持低蛋白飲食；保持大便通暢；乳果糖口服或灌腸等。

上消化道出血是慢性重型肝炎和肝硬化常見併發症之一，可以表現為吐血或便血。原因為肝功能嚴重受損，凝血功能障礙，同時，肝硬化導致門靜脈高壓，食管和胃黏膜廣泛糜爛、潰瘍或者靜脈曲張等。

患者應避免進食粗糙、堅硬的食物，以及避免空腹服用解熱鎮痛藥等，以減少損傷消化道黏膜的幾率，可用雷尼替丁、西米替丁等預防出血，有消化道潰瘍者可用質子泵抑制劑如奧美拉唑等；患者還應注意適當補充維生素K、C。

肝腎綜合徵是慢性重型肝炎的併發症，往往是嚴重肝病的終末期表現，常合併嚴重感染、出血等誘因。主要表現為少尿或無尿、電解質失衡。

患者應儘量不服用可能導致嚴重腎損害的藥物，避免引起血容量降低的各種因素。

對急性乙肝患者應進行隔離治療。慢性乙肝患者和乙肝病毒攜帶者不得獻血。現症感染者不能從事飲食業、幼托機構等工作。

養成良好的個人衞生習慣，接觸病人後要用肥皂和流動水洗手；嚴格執行消毒制度；提倡使用一次性注射用具，對血製品應做HBsAg檢測，防止醫源性傳播。

接種乙肝疫苗是預防HBV感染最有效的方法。易感者均可接種，接種對象主要是新生兒，同時，與HBV感染者密切接觸者、醫務工作者、同性戀者等高危人羣和從事幼托教育、食品加工、飲食服務等職業的人羣均應接種乙肝疫苗，並定期複查抗體。

2022年6月，福建廣生中霖生物科技有限公司獲得吉林大學第一醫院倫理委員會出具的關於乙肝治療全球創新藥GST-HG121I期臨牀試驗與研究的審查意見，標誌着I期臨牀試驗方案已經通過審核確定，獲准進入實質性開展期。GST-HG121是全新靶點的抗乙肝病毒一類新藥，屬First-in-Class全球領先項目，是一款新型小分子乙肝表面抗原（HBsAg）抑制劑，通過使HBVmRNA去穩定化發生降解，從而阻斷乙肝病毒相關抗原的表達，可使HBsAg快速下降，對於HBV-DNA、HBeAg也有不同程度的抑制作用，具有多重病毒學指標上的治療獲益，在動物體內藥效實驗中抑制HBsAg效果明顯，臨牀前毒理研究顯示具有較好的安全性。表面抗原HBsAg的下降，實現免疫恢復，被認為是挑戰乙肝臨牀治癒的關鍵。GST-HG121是廣生堂乙肝臨牀治癒“登峯計劃”重要組成藥物之一。

參考來源： ^[1-7]