乙狀結腸繫膜

乙狀結腸繫膜自然進化正常類型特點為腸管系膜左右均不與後腹膜融合。但實際上，臨牀所接觸的乙狀結腸繫膜正常自然類型佔全部類型的3/5，約有2/5的患者有不同的系膜變異，歸納為以下三種類型：由於現如今國內文獻未有關乙狀結腸繫膜類型報道，暫將乙狀結腸繫膜與左側腹膜呈點狀融合定義為即Ⅰ型；乙狀結腸繫膜與左側腹膜呈線狀融合定義為Ⅱ型；乙狀結腸繫膜左右側系膜均與後腹膜呈線狀融合即Ⅲ型。

正常情況下，結腸中動脈與腸繫膜下動脈通過結腸邊遠弓相交通，當直腸下動脈根部離斷後，乙狀結腸通過邊遠弓由結腸中動脈提供血供。然而，在直腸癌手術臨牀實踐中，不同類型乙狀結腸繫膜，系膜血管變異較大。研究者發現，離斷腸繫膜下動脈根本後，Ⅰ型乙狀結腸繫膜邊緣弓遠端血供很好，動脈血管呈噴射狀態；Ⅱ型乙狀結腸繫膜邊緣弓血供明顯遜於I型，乙狀結腸繫膜邊緣弓遠端血供差，動脈血管剪開呈滲液狀態；Ⅲ型乙狀結腸繫膜邊緣弓血供最差，在乙狀結腸繫膜雙側遊離後，邊緣弓遠端動脈血管剪開幾乎無動脈血供。出現此現象考慮為以下原因：在胚胎時期，腸管與系膜扭轉的過程中，乙狀結腸及系膜不僅向左扭轉，系膜也向兩側擴展與後腹膜融合，並滋生血管網支配乙狀結腸，而結腸繫膜邊緣弓在乙狀結腸與後腹膜融合處變細或變為終末支，並且系膜與後腹膜融合越多，結腸邊緣弓動脈血供越差。

乙狀結腸繫膜粘連是指乙狀結腸腸管及系膜與左側腹膜或右側後腹膜形成的粘連，傳統的觀點認為乙狀結腸繫膜容易與左側腹膜粘連在一起，與右側後腹膜或左右兩側均粘連較少見，關於其分型的報道較少，有學者觀察了開腹手術中乙狀結腸繫膜的粘連情況，將其分為左側點狀融合型、左側線狀融合型、雙側線狀融合型，並指出其對傳統開腹直腸癌手術的指導意義。

多數病人乙狀結腸繫膜脂肪組織較厚，明確乙狀結腸繫膜長度、血管變異等解剖學差異較困難，乙狀結腸相關參數的測量對手術方式的選擇具有指導意義。瞭解系膜分型能夠簡化開腹手術術中手術方式判斷時間，指導快速而安全地完成手術。在腹腔鏡手術中的研究顯示，Ⅰ型患者中乙狀結腸及系膜較長，而且邊緣血管弓距系膜根部的距離均大於Ⅱ、Ⅲ型，往往不易損傷邊緣血管弓，部分學者研究認為腹腔鏡直腸乙狀結腸手術中手術過程中裁剪乙狀結腸繫膜時容易損傷邊緣血管弓，而邊緣血管弓損傷也是導致近端腸管血運障礙的主要因素之一。因此在腹腔鏡操作過程中，充分預估到Ⅱ型和Ⅲ型患者邊緣血管弓距系膜根部較近，術中應儘量避免損傷邊緣血管弓。另外，邊緣血管弓與腸管之間的距離對手術也有影響，國內的相關研究提出邊緣血管弓距離腸管的距離在0.6～5.9cm之間，變異比較大，我們的觀察結果表明，邊緣血管弓距離腸壁距離為(1.9±0.9)cm，最遠者6cm，所以腹腔鏡下裁剪乙狀結腸繫膜時謹防邊緣血管弓遠離腸壁的情況，避免誤損傷。

乙狀結腸繫膜粘連分型有助於腔鏡手術中快速進行解剖學分類，針對不同的類型選擇合理的IMA結紮方式，對邊緣血管弓的誤損傷進行有效的防範措施，能夠縮短腹腔鏡低位直腸癌前切術的手術時間、減少手術創傷，並且有助於減少術後吻合口瘻的發生。