丙酸血癥

由於PCCA或PCCB基因突變，其編碼的丙酰輔酶A羧化酶活性缺乏，導致丙酰輔酶A向甲基丙二酰輔酶A的轉化障礙，體內丙酸及其代謝產物異常蓄積，引起代謝性酸中毒、高血氨、腦損害及多臟器損害。

根據患者發病早晚，分為早髮型及晚髮型。臨牀表現複雜多樣，缺乏特異性，往往易誤診。

1.早髮型

患兒於1歲以內起病，嚴重患兒於新生兒起病，出生時正常，數日後發病，初發症狀多為餵養困難、嘔吐、脱水、低體温、嗜睡、肌張力低下、驚厥和呼吸困難，若未及時治療則病情進行性加重，出現酮症、代謝性酸中毒、高氨血癥、昏迷，病死率極高。

嬰兒期起病的患兒多表現為餵養困難、厭食高蛋白食物、反覆嘔吐、智力和運動發育落後、驚厥、肌張力低下。

個體差異顯著，可於1歲至成年發病，常見早期表現為厭食、發育遲緩、驚厥、肌張力低下、精神行為異常等。常因發熱、飢餓、高蛋白質飲食、感染、藥物、預防接種等誘發急性代謝紊亂。

丙酸等有機酸代謝物蓄積還常造成骨髓抑制，引起貧血、粒細胞減少、血小板減少，有易感染和出血傾向。極少數患者還可表現有視神經萎縮、聽力缺失、慢性腎功能衰竭和卵巢功能早衰等。

（1）血常規

可見白細胞減少、貧血、血小板減少。

（2）尿常規

尿酮體常呈陽性，急性期顯著。

（3）血生化檢查

急性期常見高血氨、低血糖，血液乳酸增高。

（4）血氣分析

常有不同程度酸中毒，急性期嚴重。

（1）血液氨基酸及酰基肉鹼譜分析：患者血液丙酰肉鹼、丙酰肉鹼/遊離肉鹼和丙酰肉鹼/乙酰肉鹼比值升高，可伴甘氨酸升高。

（2）尿有機酸分析：患兒尿液中甲基枸櫞酸、3-羥基丙酸、丙酰甘氨酸顯著增加。

PCCA和PCCB基因突變分析是確診丙酸血癥的重要方法，明確基因診斷有助於攜帶者篩查和遺傳諮詢。

通過皮膚成纖維細胞、外周血淋巴細胞丙酰輔酶A羧化酶活性檢測，可進一步明確診斷。

可瞭解中樞神經系統發育及受損情況，常見對稱性基底核損害、髓鞘發育延遲、腦萎縮等。

丙酸血癥患者臨牀表現缺乏特異性，臨牀誤診率較高，對於原因不明反覆發生的嘔吐、驚厥、酸中毒、發育落後、肌張力異常、昏迷患者，應考慮到本病，及早進行生化代謝分析及基因分析。

如果患者血甘氨酸水平增高，丙酰肉鹼（C3）、丙酰肉鹼與乙酰肉鹼比值（C3/C2）增高，尿3-羥基丙酸和甲基枸櫞酸增高，可診斷丙酸血癥。

PCCA和PCCB基因檢出等位基因致病突變，有確診意義。

1.甲基丙二酸血癥

甲基丙二酸血癥患者也表現為血丙酰肉鹼、丙酰肉鹼/遊離肉鹼比值增高，但同時伴有尿液中甲基丙二酸、甲基枸櫞酸增加，而丙酸血癥患者尿中的甲基丙二酸水平正常。

2.多種羧化酶缺乏症

多種羧化酶缺乏症包括生物素酶缺乏症、全羧化酶合成酶缺乏症，患者尿有機酸譜與丙酸血癥類似，尿3-羥基丙酸、甲基巴豆酰甘氨酸及丙酰甘氨酸增高，但是血3-羥基異戊酰肉鹼增高，而丙酸血癥患者3-羥基異戊酰肉鹼正常。

3.糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒或其他有機酸血癥等

患者均可發生酸中毒，主要通過血液及尿液代謝物分析鑑別。

應以低蛋白質、高熱量飲食為主，限制天然蛋白質的攝入。急性期治療應暫時中止蛋白質攝入，靜脈輸注葡萄糖和左卡尼汀，糾正酸中毒，必要時進行血液透析。但是，無蛋白飲食的時間不宜超過48小時，以免造成必需氨基酸缺乏、機體自身蛋白分解。病情穩定後給予去除異亮氨酸、纈氨酸、甲硫氨酸、蘇氨酸的特殊奶粉或氨基酸粉，適當補充左卡尼汀可有效促進丙酸及其代謝產物的排泄，同時應保證維生素、微量元素和礦物質的攝入。

左卡尼汀有助於排泄丙酸及其代謝產物，需長期維持，以增加遊離肉鹼水平，改善患兒的代謝穩定性。由於體內的丙酸一部分由腸道細菌代謝產生而吸收入血液，故給予一定劑量的新黴素和甲硝唑可抑制腸道細菌的繁殖代謝，減少腸道細菌代謝產生丙酸。

口服精氨酸、卡穀氨酸可降低血氨水平，改善代謝狀況。

肝移植是治療丙酸血癥的有效方法，對於藥物及飲食治療控制不良的患兒應儘早進行肝移植，以免發生腦損傷。

預後取決於發病和治療的早晚，以及病情的嚴重程度。早期診治可提高患者存活率，但已發生腦萎縮、神經系統損害者預後差。

1.一些患兒合併不同程度的智力和運動障礙，需要給予長期、耐心的照護及功能訓練。

2.飲食方面要注意控制天然蛋白質攝入量，選擇特殊配方奶粉或蛋白粉，以保證蛋白質等營養支持。