上鼻甲

鼻腔外側壁較為複雜，有三個突出的鼻甲，由上而下分別稱為上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲。下鼻甲位於鼻腔外側壁的最下方，由下鼻甲骨覆蓋粘膜構成。中鼻甲位於上、下鼻甲之間。上鼻甲位於中鼻甲的後上方。中、上鼻甲都是由篩骨迷路內側壁向下捲曲的薄骨片及覆蓋的粘膜構成。除下、中、上鼻甲外，往往在上鼻甲後上方有一不明顯的隆起，名最上鼻甲，它也是由篩骨迷路內側壁的薄骨片蓋以粘膜而成。

蝶竇位置深在，周圍解剖複雜，前壁上部骨質較簿，與顱底骨質相連。前壁內側界為連接鼻中隔後上緣的蝶骨嵴，前壁外側部即為最後篩房後壁或稱蝶篩板，前壁內側部前方是蝶篩隱窩，上鼻甲和上鼻道，外側壁較簿，因毗鄰視神經，頸內動脈和海綿竇，蝶竇發育變異，兩側蝶竇不對稱。以及最後篩房發育過度，在蝶竇上方或側部形成蝶上(側)篩房，使之與鞍底管內段視神經、頸內動脈的解剖關係發生相應變化，是內鏡鼻竇手術難度最大的區域。為了提高開放蝶竇手術的安全性和準確性，就應找到準確定位蝶竇自然開口的方法。在鼻內鏡下開放蝶竇時，切除上鼻甲後下部能準確定位蝶竇開口，有利於清除蝶竇內的病變組織。因此，該方法是一種可以選擇且很有效的手術方式。

蝶竇前壁是蝶竇開放手術切開的部位，上鼻甲骨的後端可以和蝶竇前壁融合在一起，國外報道上鼻甲的尾端和蝶竇的底壁在一個平面，蝶竇開和口位於該平面與顱底之間的中間部位，故切除上鼻甲的後下部，便於顯露蝶竇自然開口。雖然有些方法可以定位蝶竇自然開，如依靠主要結構與前鼻孔的距離以及角度可以輔助定位，但與報道的結果存在差異，也説明鼻腔結構之間的距離及角度存在差異，因此在定位蝶竇自然開口的時候不能僅僅根據距離來進行判斷，應以鼻腔內的標誌解剖結構定位較好。Min、Bolger等對蝶竇手術進路進行了研究，提出了對於蝶竇的定位，上鼻道和上鼻甲是恆定的解剖標誌。故我們以上鼻甲後下部為標誌來定位蝶竇開和，開放蝶竇，取得了很好的效果。

學者發現蝶竇病變的檢查方法是通過鼻竇CT檢查，Lawson等提出CT掃描為蝶竇疾病影像學檢查的金標準，CT可提供局部解剖細節和病變範圍，並可為內鏡手術提供精確的信息。術前應仔細分析鼻竇CT，通過CT瞭解蝶竇發育情況以及後篩房與蝶竇的關係，特別注意有無蝶上篩房，因術中易將蝶上篩房誤認為蝶竇，導致病變殘留，或誤傷視神經。區分碟上篩房與蝶竇最主要是看打開的竇腔，與上鼻甲後下方的關係。對於有解剖變異和前期手術已切除中鼻甲者，上鼻甲也是安全可靠定位蝶竇開口的標誌，曾有過鼻腔手術秧5例患者雖中鼻甲缺失或鼻腔結構異常，就是利用上鼻甲定位蝶竇開口的。有了準確定位蝶竇自然開口的方法，在擴大蝶竇開口時應注意：若接近最後篩房頂壁時，此處蝶竇前壁與最後篩房頂壁連接處骨壁較薄，容易損傷併發腦脊液鼻漏。視神經和頸內動脈位於蝶竇外側壁後部，涉及蝶竇外側壁的操作應謹慎，防止損傷視神經和頸內動脈。