上瞼

陸生動物眼球的前方，具有保護眼球不被外物侵害功能的結構，稱為眼瞼。眼瞼由皮膚、肌肉（眼輪匝肌有閉眼作用，瞼板肌有提瞼作用）和結膜等組成，俗稱“眼皮”。眼瞼一般分為上眼瞼和下眼瞼。在魚類中，除軟骨魚和彈塗魚具有類似眼瞼的結構，但不能活動外，一般無眼瞼，故眼球顯露，無法閉合；兩棲類雖具有上下眼瞼、但僅下眼瞼和與其連接的瞬膜，靠眼球的陷入和突出動作而活動，可防止離水後受乾燥和風塵的侵襲；爬行類一般都具有能活動的上下眼瞼，但有些種類，如守宮和蛇等的上、下眼瞼在中央癒合、並角質化，形成透明的板狀，故不能活動；鳥類除具有能活動的上下眼瞼外，還有發達的“第三眼瞼”（瞬膜）遮掩眼球，有保護鳥類在高空飛翔中免受風沙侵襲眼球的作用；哺乳類具有上下眼瞼，眼的閉合主要靠上眼瞼的下垂以覆蓋眼球。瞬膜一般多已退化，針鼴無瞬膜。但有些種類，如鴨嘴獸、土豚、馬、馴鹿、貓和熊等仍有瞬膜。食肉目雖有瞬膜，但不能掩蓋整個角膜。

上瞼提肌是上瞼下垂矯正手術中最重要的解剖結構。它起於視神經孔周圍的腱環，沿眶上壁向前至眶緣呈扇形散開，一部分止於瞼板前面，另一部分穿過眼輪匝肌止於上瞼皮膚下。由動眼神經支配，司上瞼提起。

上瞼提肌移行為腱膜之前，肌淺面的筋膜增厚形成一束橫行的緻密結締組織，此為Whitnall韌帶。大致位於眼球赤道部正上方，其前緣下方為上瞼提肌肌腹與腱膜的移行部位，過去曾普遍認為該韌帶的主要作用是限制上瞼提肌的過度活動，故又稱為節制韌帶。

上瞼的Müller肌起源於上瞼提肌深面的肌纖維中，向下走行於上瞼提肌和結膜之間，止於瞼板上緣。該肌受交感神經支配，協助開瞼。當交感神經興奮如驚恐、憤怒或疼痛等時此肌收縮，加大瞼裂開大程度。

眼瞼血液供應豐富，動脈有兩個來源：一是來自頸外動脈的面動脈、顳淺動脈和眶下動脈；二是來自頸內動脈的眼動脈分支，有鼻背動脈、眶上動脈、淚腺動脈和額動脈。眼瞼的淺部組織由這些動脈分支吻合形成的動脈網供應。深部組織則由這些動脈形成的眼瞼動脈弓供應。一般上瞼有兩個動脈弓，即瞼緣動脈弓和周圍動脈弓。

淚腺位於眼眶前部外上方的淚腺窩內，被上瞼提肌肌腱分隔為較大的眶部和較小的瞼部淚腺，兩部在後面有橋樣腺組織相連接。其排泄導管約10~20根。開口於外上穹窿部結膜處。在結膜上尚有副淚腺。

眼部的美容手術位居所有美容手術首位。對於上瞼下垂的矯正，患者不僅要求解決功能問題，還要求雙側重瞼線美觀對稱，切口瘢痕隱蔽等。在臨牀手術過程，仔細觀察上瞼解剖，精細解剖上瞼提肌肌瓣，根據術前判斷的上瞼下垂程度和術中上瞼緣所需懸吊高度對上瞼提肌進行摺疊或者縮短取得了滿意的臨牀療效。

上瞼提肌是上瞼下垂矯正手術中最重要的解剖結構，行上瞼提肌切除縮短時，應先切開眼輪匝肌，暴露眶隔並使之與上瞼提肌腱膜分離，向後上方推進眶隔與眶脂，充分顯露腱膜，判斷上瞼提肌無誤後再繼續分離上瞼提肌肌瓣 ^[1]  。進行縮短時要根據肌力情況及瞼緣上提的高度決定上瞼提肌縮短或者摺疊的高度。對於輕度上瞼下垂我們一般採用上瞼提肌摺疊。對於中度上瞼下垂採用上瞼提肌縮短。進行上瞼提肌摺疊時注意勿過度縫紮上瞼提肌，損傷了上瞼提肌導致醫源性肌力下降，影響其功能或者活動度，最後上瞼下垂不僅沒有改善反而可能加重。而進行上瞼提肌縮短時反而要縫合的牢靠一些，以免縫線鬆脱導致上瞼下垂復發。

Whitnall韌帶位於上瞼提肌向腱膜的移行部，可作為上瞼提肌切除時的參照物。一般情況下要避免損傷包括兩側的附着部。曾有研究者認為Whitnall韌帶根本沒有節制作用，其依據是：切除了該韌帶並不能使上瞼提肌過度活動，而保留該韌帶也並不能阻止其過度活動。他認為Whitnall韌帶作用有：對眼瞼及眶部起上提作用；對上瞼提肌運動方向起滑車樣作用；是上瞼提肌腱膜最上緣的標誌；對淚腺起支持作用。部分學者採用Whitnall韌帶與瞼板上緣縫合懸吊手術方式矯正上瞼下垂取得了良好的效果 ^[2]  。

Müller氏肌在上瞼下垂的矯正中逐漸受到重視。它位於上瞼提肌深面，止於瞼板，它有2~3mm的提上瞼功能，故有許多學者根據這一點行經結膜面瞼板-Müller肌切除術矯正上瞼下垂。Müller氏肌較薄，與上瞼提肌難以完全分離，臨牀上常用的上瞼提肌腱膜瓣其實是一複合組織瓣，包括上瞼提肌腱膜和Müller氏肌 ^[3]  。國外有學者報道Müller氏肌的支配神經沿周邊動脈弓走行，因此術中要予以注意。

另外在手術過程中分離上瞼提肌肌瓣應該注意勿損傷上瞼的血管和淚腺兩個結構。上瞼血管損傷可能引起血腫，從而影響上瞼提肌肌瓣的活動度，產生粘連，影響臨牀療效。向外側分離過度輕者損傷淚腺外包膜，引起淚腺脱垂，重者引起乾眼症。術中一旦發現淚腺膨出，要及時還納並以筋膜加強縫合。