三醫聯動

2015年4月29日，深化醫藥衞生體制改革工作電視電話會議在京召開，中共中央政治局常委、國務院總理李克強作出重要批示，批示指出：“醫藥衞生體制改革是維護人民羣眾健康福祉的重大民生、民心工程。過去一年，各地區、各有關部門凝心聚力、克難奮進，推動醫改各項工作取得積極進展和明顯成效，謹向廣大醫改工作者致以誠摯問候。2015年，面對艱鉅繁重的改革任務，要牢牢把握保基本、強基層、建機制的基本原則，以公平可及、羣眾受益為出發點和立足點，堅持醫保、醫藥、醫療‘三醫聯動’，用改革的辦法在破除以藥養醫、完善醫保支付制度、發展社會辦醫、開展分級診療等方面邁出更大步伐，在縣級公立醫院綜合改革、實施城鄉居民大病保險制度等方面實現更大突破，在方便羣眾就醫、減輕看病用藥負擔上取得更大實效，不斷提高醫療衞生水平，滿足人民羣眾的健康需求。” ^[2] 

三明醫改起因是城鎮職工醫保基金面臨入不敷出的崩盤風險。財政無力兜底，基金欠付全市22家公立醫院醫藥費達1748.64萬元。在此背景下，三明市委、市政府領導同志意識到，建立集醫療服務、醫療保障、醫藥供給於一身的體制勢在必行，部門分治格局已難擔當引領深化醫改的重任。市委、市政府領導集體拿出了打破部門利益藩籬的勇氣與魄力，將三醫職責整合到市醫改領導小組，黨委充分授權，由一位市領導主管。同時，成立了市醫療保障基金管理中心，啓動了“三保合一”的有力舉措。一方面，明確了全市所有醫保定點醫療機構的藥品均由該中心負責採購與費用結算，醫院只管“點菜”，不管“買單”，徹底切斷醫院與藥品（耗材）供應商之間的資金往來。另一方面，通過該中心實施重點藥品監控，規範醫療行為，抑制過度醫療，使醫保在“三醫聯動”中發揮了關鍵的槓桿作用。在此基礎上，又打出了“改革醫務人員人事薪酬制度、建立現代醫院管理體系、優化醫療資源合理配置”等組合拳。最終實現了醫保基金扭虧為盈，藥品招採趨於合理，過度醫療受到遏制。

安徽2003年建立新農合制度，2008年實現全省覆蓋，形成了“省級定政策、市級抓落實、縣級管執行、全省六統一”的體制。“三醫聯動”改革的大部分地區由衞生部門統籌管理，通過組織醫政管理、衞生監督和新農合“三力”協同，嚴格監管；利用全省聯網信息系統，加強對定點醫療機構藥費、檢查化驗費、材料費“三費”通報，嚴密監測；通過省、市、縣新農閤中心“三級”督查，嚴厲處罰，達到了基金使用效率最大化和醫療服務質量最優化的目的。

與此同時，全省26個縣實現了新農合與城鎮居民醫保的兩保合一。完成了180餘種常見病的病種付費改革，並將住院即時結報擴大到了省外，與醫療救助有機銜接。“縣域醫療共同體”和分級診療亦得以實施。專家普遍認為，安徽農村居民醫改獲得感實實在在，關鍵還在於大衞生體制對醫保和醫療統一負責。

以建立家庭醫生簽約服務制度為突破口，着力構建科學合理的分級診療秩序，是合理配置醫療資源，並提高資源使用效能的有效手段。然而，在實踐中基層醫療服務能力不足、上下級醫療機構間藥品不匹配，醫保政策銜接不夠等問題也同時制約着家庭醫生制度的實施。為此，上海加強頂層設計，從整體上創新家庭醫生簽約服務制度。所啓動的“1+1+1”簽約模式（病人每年自願選取社區衞生服務中心、區中心醫療中心和三甲醫院各一家），優先滿足老年人與慢性病居民的簽約需求，簽約居民在“1+1+1”組合內可任意就診，對到組合外就診的，則需由其家庭醫生（或簽約醫療機構）轉診。同時，逐步開展醫保支付制度改革試點，形成支持家庭醫生制度的基本醫療保險機制，夯實穩定的簽約服務關係。患者簽約後，可享有預約優先就診、轉診綠色通道，慢病長處方以及延續上級醫院用藥、優先入住老年護理機構等優惠。 ^[1] 

遵義市衞生健康局統計，全市因地制宜組建縣域醫共體27個，重新規劃佈局的51個縣域區域醫療中心已啓動建設，150家鄉鎮衞生院、31家社區衞生服務中心、662家村級衞生室納入縣域醫共體建設，醫共體建設取得積極成效。 ^[3] 

一是醫保對醫療、醫藥資源合理配置與科學使用具有核心槓桿作用。“醫改就是改醫保”，既是世界發達國家醫療衞生改革的主要經驗，也是當下我國全面深化醫改急需解決的癥結。二是政府部門間改革的聯動保障機制尚需強化。多部門分權分治，是導致我國醫改綜合性共治目標難以實現、醫改推進速度慢、醫改成效與羣眾獲得感仍有差距的主要原因。國際、國內經驗均顯示，大衞生體制具有權責一致、統一高效的優勢，這應是醫改的體制改革方向。 ^[1]