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三叉神經痛

(常見的腦神經疾病)

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三叉神經痛是最常見的腦神經疾病,以一側面部三叉神經分佈區內反覆發作的陣發性劇烈痛為主要表現,國內統計的發病率52.2/10萬,女略多於男,發病率可隨年齡而增長。三叉神經痛多發生於中老年人,右側多於左側。該病的特點是:在頭面部三叉神經分佈區域內,發病驟發,驟停、閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛。説話、洗臉、刷牙或微風拂面,甚至走路時都會導致陣發性時的劇烈疼痛。疼痛歷時數秒或數分鐘,疼痛呈週期性發作,發作間歇期同正常人一樣。
倪家驤
世界疼痛醫師協會中國分會會長、北京宣武醫院疼痛治療中心主任更多詳情
視頻內容提供:
西醫學名
三叉神經痛
所屬科室
外科 - 神經外科
多發羣體
中老年人
傳染性
無傳染性
是否納入醫保

三叉神經痛病因及發病機制

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三叉神經痛的病因及發病機制,至今尚無明確的定論,各學説均無法解釋其臨牀症狀。目前為大家所支持的是三叉神經微血管壓迫導致神經脱髓鞘學説及癲癇樣神經痛學説。

三叉神經痛臨牀表現

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三叉神經痛性別與年齡

年齡多在40歲以上,以中、老年人為多。女性多於男性,約為3∶2;

三叉神經痛疼痛部位

右側多於左側,疼痛由面部、口腔或下頜的某一點開始擴散到三叉神經某一支或多支,以第二支、第三支發病最為常見,第一支者少見。其疼痛範圍絕對不超越面部中線,亦不超過三叉神經分佈區域。偶爾有雙側三叉神經痛者,佔3%;

三叉神經痛疼痛性質

如刀割、針刺、撕裂、燒灼或電擊樣劇烈難忍的疼痛,甚至痛不欲生;

三叉神經痛疼痛的規律

三叉神經痛的發作常無預兆,而疼痛發作一般有規律。每次疼痛發作時間由僅持續數秒到1~2分鐘驟然停止。初期起病時發作次數較少,間歇期亦長,數分鐘、數小時不等,隨病情發展,發作逐漸頻繁,間歇期逐漸縮短,疼痛亦逐漸加重而劇烈。夜晚疼痛發作減少。間歇期無任何不適;5、誘發因素:説話、吃飯、洗臉、剃鬚、刷牙以及風吹等均可誘發疼痛發作,以致病人精神萎靡不振,行動謹小慎微,甚至不敢洗臉、刷牙、進食,説話也小心,惟恐引起發作;

三叉神經痛扳機點

扳機點亦稱“觸發點”,常位於上唇、鼻翼、齒齦、口角、舌、眉等處。輕觸或刺激扳機點可激發疼痛發作;

三叉神經痛表情和顏面部變化

發作時常突然停止説話、進食等活動,疼痛側面部可呈現痙攣,即“痛性痙攣”,皺眉咬牙、張口掩目,或用手掌用力揉搓顏面以致局部皮膚粗糙、增厚、眉毛脱落、結膜充血、流淚及流涎。表情呈精神緊張、焦慮狀態;

三叉神經痛神經系統檢查

無異常體徵,少數有面部感覺減退。此類病人應進一步詢問病史,尤其詢問既往是否有高血壓病史,進行全面的神經系統檢查,必要時包括腰穿、顱底和內聽道攝片、顱腦CT、MRI等檢查,以助與繼發性三叉神經痛鑑別。

三叉神經痛分類

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三叉神經痛可分為原發性(症狀性)三叉神經痛和繼發性三叉神經痛兩大類,其中原發性三叉神經痛較常見。
原發性三叉神經痛是指具有臨牀症狀,但應用各種檢查未發現與發病有關的器質性病變。
繼發性三叉神經痛除有臨牀症狀,同時臨牀及影像學檢查可發現器質性疾病如腫瘤、炎症、血管畸形等。繼發性三叉神經痛多見於40歲以下中、青年人,通常沒有扳機點,誘發因素不明顯,疼痛常呈持續性,部分患者可發現與原發性疾病的其它表現。腦部CT、MRI、鼻咽部活組織檢查等有助診斷。 [1] 

三叉神經痛鑑別診斷

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三叉神經痛牙痛

三叉神經痛常誤診為牙痛,往往將健康牙齒拔除,甚至拔除全部牙齒仍無效,方引起注意。牙病引起的疼痛為持續性疼痛,多侷限於齒齦部,局部有齲齒或其它病變,X線及牙科檢查可以確診。

三叉神經痛副鼻竇炎

額竇炎上頜竇炎等,為侷限性持續性痛,可有發熱、鼻塞、濃涕及局部壓痛等。

三叉神經痛青光眼

單側青光眼急性發作誤診為三叉神經第1支痛,青光眼為持續性痛,不放射,可有嘔吐,伴有球結合膜充血、前房變淺及眼壓增高等。

三叉神經痛顳頜關節炎

疼痛侷限於顳頜關節腔,呈持續性,關節部位有壓痛,關節運動障礙,疼痛與下頜動作關係密切,可行X線及專科檢查協助診斷。

三叉神經痛偏頭痛

疼痛部位超出三叉神經範圍,發作前多有視覺先兆,如視力模糊、暗點等,可伴嘔吐。疼痛為持續性,時間長,往往半日至1-2日。

三叉神經痛三叉神經炎

病史短,疼痛呈持續性,三叉神經分佈區感覺過敏或減退,可伴有運動障礙。神經炎多在感冒或副鼻竇炎後等發病。

三叉神經痛小腦腦橋角腫瘤

疼痛發作可與三叉神經痛相同或不典型,但多見於30歲以下青年人,多有三叉神經分佈區感覺減退,並可逐漸產生小腦腦橋角其他症狀和體徵。以膽脂瘤多見,腦膜瘤、聽神經鞘瘤次之,後兩者有其他腦神經受累,共濟失調及顱內壓增高表現較明顯。X線片、CT顱內掃描及MRI等可協助確診。

三叉神經痛腫瘤侵犯顱底

最常見為鼻咽癌,常伴有鼻衄、鼻塞,可侵犯多數腦神經,頸淋巴結腫大,作鼻咽部檢查檢查、活檢、顱底X線檢查,CT及MRI檢查可確診。

三叉神經痛舌咽神經痛

易於三叉神經第3支痛相混,舌咽神經痛的部位不同,為軟齶、扁桃體、咽舌壁、舌根及外耳道等處。疼痛由吞嚥動作誘發。用1%可卡因等噴咽區後疼痛可消失。

三叉神經痛三叉神經半月節區腫瘤

可見神經節細胞瘤,脊索瘤,麥氏窩腦膜瘤等,可有持續性疼痛,病人三叉神經感覺、運動障礙明顯。顱底X線可能有骨質破壞等改變。

三叉神經痛面部神經痛

多見於青年人,疼痛超出三叉神經範圍,可延及耳後、頭頂、枕頸,甚至肩部等。疼痛持續性,可達數小時,與動作無關,不怕觸摸,可為雙側性疼痛,夜間可較重。 [2] 

三叉神經痛治療方法

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三叉神經痛藥物治療

1、卡馬西平(carbamazepine):對70%的患者止痛有效,但大約1/3的患者不能耐受其嗜睡、眩暈、消化道不適等副作用。開始每日2次,以後可每日3次。每日0.2~0.6g,分2~3次服用,每日極量1.2g。
2、苯妥英鈉(sodium phenytoin):療效不及卡馬西平。
3、中藥治療:有一定療效。

三叉神經痛手術治療

1、三叉神經及半月神經節封閉術
1903年,Schosser率先應用三叉神經周圍支封閉術治療三叉神經痛。手術通過注射的藥物直接作用於三叉神經,使之變性,造成傳導阻滯,而得以止痛。常用的封閉藥物是無水酒精和甘油。周圍支封閉操作簡單,但療效不能持久,一般可維持3-8月,很少超過1年。半月節封閉術操作相對較複雜,可引起神經性角膜炎等併發症,總有效率72-99%,早期複發率20%,5-10年複發率達50%。
2、半月神經節經皮射頻熱凝治療
是一種安全、簡單、患者易於接受的治療方法,療效可達90%。其理論依據是可選擇性破壞三叉神經內的痛覺纖維,而保留觸覺纖維。其方法是在X線或CT引導下將射頻針電極插入半月神經節內,通電後逐漸加熱至65—75度,對靶點進行毀損,持續時間60秒。此法適用於因高齡、不能或拒絕開顱手術的患者。
3、微血管減壓術(micorvascular decompression, MVD)
MVD手術是目前原發性三叉神經痛首選的手術治療方法。1967年由Jannetta教授首次提出,手術適應症包括:經影像學檢查確認三叉神經為血管壓迫者;其它治療效果差願意接受手術者;壓迫三叉神經產生疼痛的血管稱之為“責任血管”。
常見的責任血管有:
①小腦上動脈(75%),小腦上動脈可形成一向尾側延伸的血管襻,與三叉神經入腦幹處接觸,主要壓迫神經根的上方或上內方。
②小腦前下動脈(10%),一般小腦前下動脈從下方壓迫三叉神經,也可與小腦上動脈一起對三叉神經形成夾持壓迫。
③基底動脈,隨年齡增長及血流動力學的影響,基底動脈可向兩側彎曲而壓迫三叉神經根,一般多彎向較細小的椎動脈一側。
④其它少見的責任血管還有小腦後下動脈、變異血管(如永存性三叉動脈)、腦橋橫靜脈、外側靜脈及基底靜脈叢等。責任血管可以是一支也可以是多支,既可以是動脈也可以是靜脈。
微血管減壓術的方法是:全麻下,於患側耳後、髮際內縱行4cm的直切口,顱骨開孔,直徑約2cm,於顯微鏡下進入橋小腦角區,對三叉神經走行區進行探查,將所有可能產生壓迫的血管、蛛網膜條索都“鬆懈”開,並將這些血管以Tefflon墊片與神經根隔離,一旦責任血管被隔離,產生刺激的根源就消失了,三叉神經核的高興奮性就會隨之消失,恢復正常。絕大多數患者術後疼痛立即消失,並保留正常的面部感覺和功能,不影響生活質量。 [3] 

三叉神經痛預防和日常保養

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1.飲食要有規律 宜選擇質軟、易嚼食物。因咀嚼誘發疼痛的患者,則要進食流食,切不可吃油炸物,不宜食用刺激性、過酸過甜食物以及寒性食物等;飲食要營養豐富,平時應多吃些含維生素豐富及有清火解毒作用的食品;多食新鮮水果,蔬菜及豆制類,少食肥肉多食瘦肉,食品以清淡為宜。
2、吃飯漱口,説話,刷牙,洗臉動作宜輕柔。以免誘發板機點而引起三叉神經痛。不吃刺激性的食物如洋葱等。
3.注意頭、面部保暖,避免局部受凍、受潮,不用太冷、太熱的水洗面;平時應保持情緒穩定,不宜激動,不宜疲勞熬夜、常聽柔和音樂,心情平和,保持充足睡眠。
4.保持精神愉快,避免精神刺激;儘量避免觸及“觸發點”;起居規律,室內環境應安靜,整潔,空氣新鮮。同時卧室不受風寒侵襲。適當參加體育運動,鍛鍊身體,增強體質。

三叉神經痛三叉神經微血管減壓術

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圖例説明三叉神經微血管減壓術
三叉神經痛號稱“天下第一痛”。當前,微血管減壓術是醫學界公認的根治該病的標準方法,該手術技術成熟,操作簡單,風險較小,效果很好且立竿見影,罕見覆發。為便於沒有醫學背景的患者及其家屬理解什麼是微血管減壓術,特以我們的一個病例進行圖示説明手術過程。
圖一 圖一
圖二 圖二
圖三 圖三
參考資料
  • 1.    Manzoni GC,Torelli P.Epidemiology of typical and atypical:Neurol Sci,2005:26(Suppl 2):65-67
  • 2.    Barker FG,Janenetta PJ,Bissonette DJ,et al.The long-term outcome of microvarseular decompression for trigeminal neuralgia:N Engl J Med,1996:334:1077-1083
  • 3.    高明見.採用經皮熱凝神經術輔助經皮熱凝三叉神經節根治三叉神經痛:中華神經外科雜誌,2006:22:223-225