深低温停循環

深低温停循環（deep hypothermia circulation arrest，DHCA）最初是作為轉流模式之一出現於心髒手術的早期。19世紀60年代，有個例報道將其應用於動脈瘤手術。不久，隨着Barrat-Boyes等報道將其應用於嬰幼兒複雜先天性心臟病糾治手術的優點後，激發了人們將其應用於成人動脈瘤手術的興趣。1975年就報道了一批將DHCA成功應用於動脈瘤手術的報道。從此，DHCA在兒童複雜先天性心臟病糾治和成人動脈瘤手術中腦保護的有效性被廣泛接受。但隨着應用的增多，也暴露出它的侷限性，尤其對長時間停循環安全性。由此又激發人們研究選擇性腦灌注（selective cerebral perfusion，SCP）和逆行性腦灌注（retrograde cerebral perfusion，RCP）的興趣。

DHCA是通過低温儘可能地抑制腦代謝，同時低温可抑制細胞毒性氨基酸、氧自由基的釋放，減輕全身炎症反應。一系列動物實驗證實直腸温18℃下停循環長達60分鐘是安全的。但臨牀上大量前瞻隨訪調查顯示，無論是嬰幼兒還是成人腦部併發症發生率仍較高。所以如果單純應用DHCA，大多數學者主張只要停循環持續時間大於20分鐘，則需將温度降至12～15℃。超過40～50分鐘，所需温度更低。也可通過監測頸靜脈竇氧飽和度來反映降温是否充分，通常是持續降温至頸靜脈竇氧飽和度大於95%為止。

應注意DHCA降温時間不能太短，通常若降温至18℃，降温時間應在30分鐘左右。復温前為償還氧債，需首先恢復流量將靜脈氧飽和度提高至90%以上，並持續10分鐘後再開始升温。為保證均勻復温，復温速度不可快。近年來部分醫療中心主張鼻咽温25℃以下時，水温-鼻咽温差應小於5℃。鼻咽温25℃以上時，水温-鼻咽温差小於8℃；同時保持鼻咽温-直腸温差小於5℃，血温不要超過37℃。 ^[2] 

最早Debakey等主動脈弓部置換是採用常温多泵多分支腦血管插管灌注。但這種壓力、流量難以控制，操作複雜，且效果不好。現大多數學者將低温與選擇性腦灌注結合，為避免栓塞危險，多采用外周血管單根插管，如腋動脈、鎖骨下動脈等。採用右腋動脈或右鎖骨下動脈插管可以全流量灌注全身，停循環時腦灌流量10ml/（kg·min）左右，腦保護效果切實。因為左右大腦的交通不僅依靠Willis環，左側腦部血供還有椎動脈以及大量顱外和頸部側支血供。由於SCP能夠為腦部提供充分的血供，部分學者認為在中度低温（鼻咽温26℃左右）結合腦灌下行弓部手術也是安全的，這樣能夠縮短體外循環時間，改善凝血功能，減少感染機會。 ^[2] 

通過上腔靜脈逆行灌注腦部，腦部靜脈沒有靜脈瓣，使逆行灌注成為可能。而且實驗證明逆灌能夠有效沖走大的栓子，但問題是到底有多少血最終能到達腦部，人類屍檢研究發現，大部分逆灌血通過奇靜脈系統從上腔進入下腔，有一小部分通過脊髓周圍的側支即椎靜脈到達腦組織。儘管RCP不能為腦組織提供充分的血供，但它能減輕微栓造成的腦損傷，而微栓被認為是引起動脈瘤術後永久性腦損傷發生的主要原因。鑑於以上腦保護原理，部分臨牀醫師主張將RCP應用於存在動脈粥樣硬化斑塊、有高度栓塞危險的患者。通過上腔靜脈逆行灌注，維持上腔靜脈壓15～20mmHg，流量可達到100～500ml/min。 ^[2] 

對於嬰幼兒複雜先天性心臟病糾治，在DHCA下手術野暴露好，為手術糾治的精確性提供了較好的條件。但臨牀大量前瞻隨訪調查顯示，嬰幼兒複雜先天性心臟病在DHCA下糾治後，部分出現術後認知功能障礙，部分術後1年出現腦電圖抽搐表現（無臨牀症狀），且術後1～4年腦部影像學局灶損傷發生率較高，部分術後兒童時期IQ值偏低。因此大多數學者主張低温低流量灌注，儘量避免停循環，一般直腸温25℃，流量1.0～1.2L/（m²·min）。若一定要用DHCA，也應每隔20～30分鐘間斷恢復全流量幾分鐘。

對於血氣管理，研究顯示pH穩態尤其對嬰幼兒深低温有更好的腦保護效果。降温期間較高的CO₂濃度能夠擴張腦血管，增加腦血流量，有利於全腦均勻、快速降温，有利於氧的釋放，但它消除了腦的自動調節功能。α-穩態有利於保護腦的自動調節功能，但侷限了腦的血流。所以目前主張一開始降温期間採用pH-穩態，擴張腦血管有利於腦部均勻降温，停循環前幾分鐘開始及升温期間採用α-穩態。還有研究顯示，對於嬰幼兒維持較高的血細胞比容25%～30%能減輕術後24小時內的水腫，增加心輸出量，提高1歲以後運動技能評分。 ^[2] 

麻醉期間的監測項目包括鼻咽温、直腸温或膀胱温、橈動脈壓、足背動脈壓、腦血氧飽和度或頸靜脈竇氧飽和度、心電圖、腦電圖及食管超聲等。麻醉用藥同其他心臟手術，復旦大學中山醫院腦保護藥物選擇甲潑尼龍30mg/kg，於誘導後、停循環前分兩次給予，停循環前給予丙泊酚3mg/kg及硫酸鎂2.5g等。 ^[2]